Amigdalita acută

Amigdalita acută este inflamația amigdalelor palatine, de cauză infecțioasă (virală, bacteriană sau fungică), care se prezintă cu simptome marcate, instalate rapid. Grupul populațional cel mai afectat de amigdalită este cel al copiilor, în special în perioada 5-10 ani; este o infecție rară sub vârsta de doi ani.

Amigdalele palatine sunt organe limfoide (țesut cu rol în imunitate), situate în spatele limbii, de-o parte și de alta a liniei mediene. În cavitatea orală, există mai multe amigdale, care formează împreună un sistem de apărare împotriva infecțiilor, numit inelul limfatic al lui Weldeyer. Acestea sunt amigdalele:

• faringiene („polipi”, când sunt inflamate)
• tubare
• linguale
• palatine.

Fiind cele mai vizibile și active din punct de vedere fiziopatologic, cele palatine sunt numite în vorbirea curentă doar „amigdale”. Rolul lor în apărarea anti-infecțioasă diminuează odată cu vârsta adultă, când acest țesut se atrofiază.

Cel mai frecvent, amigdalita acută este de cauză virală, agenții patogeni implicați fiind adenovirusuri, rinovirusuri, virusuri Coxsackie, virusul Herpes simplex și alte tipuri de virusuri herpetice. Circa 15-30% dintre infecții sunt cauzate de bacterii, mai frecvent implicate fiind Streptococcus pyogenes și alte tipuri de streptococi, Corynebacterium haemolyticus, Mycoplasma pneumoniae. Simptomele unei amigdalite pot fi: febră, durere și usturime în gât, tuse iritativă, dificultăți la înghițire; în cazul infecțiilor virale, acestea dispar de la sine în 3-4 zile.

Tratamentul amigdalitelor acute este medicamentos. În cea virală, poate fi omis sau se pot folosi paracetamol sau ibuprofen pentru a ameliora durerea și febra. Amigdalitele virale nu se tratează cu antibiotice! Amigdalita de cauză bacteriană este tratată cu antibiotice, care se administrează după indicațiile medicului.  Antibioterapia realizată empiric, fără o rețetă, la sfatul unei persoane necalificate sau care nu a consultat pacientul, este periculoasă. În special infecțiile cu Streptococcus pyogenes trebuie tratate corect, deoarece au un risc crescut de complicații specifice: scarlatină, afectare renală, reumatism articular (cu afectare cardiacă severă).

O amigdalită care durează mai mult de 4 zile și/ sau are simptome severe (dificultăți de respirație, imposibilitate de a mânca sau bea) impune prezentarea la medic. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc pentru amigdalita acută

Amigdalitele au cauză infecțioasă, agenții etiologici putând fi:

Virusuri

• Rinovirusuri
• Influenzae și parainfluenzae
• Coxsackie 
• Herpes simplex
• Virusul respirator sincițial

Bacterii:

• Streptococ beta-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes) și alți streptococi
• Haemophilus influenzae
• Corynebacterium diphteriae
• Bordetella pertussis
• Staphylococcus aureus
• Genul Actinomyces
• Genul Bacteroides

Fungi:

• Genul Candida

Factorii de risc au de-a face cu răspândirea agentului etiologic în comunitate:

• Spațiu mic de locuit sau de lucrat, cu contact strâns între persoanele ce îl împart
• Colectivitățile închise, precum grădinița, școala sau armata [4, 5]

Semne și simptome

Amigdalita acută se manifestă prin:

• Durere în loja amigdalelor și mărirea de volum a acestora – la copii, durerea iradiază frecvent la nivelul urechii și poate fi însoțită de durere abdominală; la vârste foarte mici, aceștia nu pot indica durerea, astfel încât apare plânsul și refuzul alimentației
• Disfagie – dificultăți la înghițire, datorate volumul amigdalelor și odinofagie – durere la înghițire
• Febră – mai comun în amigdalita bacteriană și în mononucleoza infecțioasă, dar la copii poate apărea și în alte etiologii virale
• Amigdale eritematoase (roșii - în etiologiile virale) sau acoperite cu puncte albe (puroi – în cele bacteriene)
• Adenopatii cervicale - nodulii limfatici de la nivelul gâtului tumefiați, dureroși
• Halitoză – miros neplăcut al respirației
• Disfonie – răgușeală, de obicei ușoară; când este severă, poate fi vorba despre un abces periamigdalian [2, 6]

Diagnostic

Clinic

Atunci când se prezintă la medic, un pacient cu forma acută a amigdalitei relatează un debut în urmă cu câteva zile. Istoricul relevă instalarea bruscă a manifestărilor, cu febră, durere sau usturime în gât, otalgie, disfagie, odinofagie, halitoză și adenopatii cervicale; pacienții (sau părinții) pot relata respirația pe gură, dificultăți de respirație în timpul somnului sau apnee de somn, datorate obstrucției parțiale a căilor aeriene. Pot apărea anorexia, fatigabilitatea și letargia. La copiii mici boala se manifestă prin plâns și agitație sau, din contră, letargie, refuzul alimentației, tulburări gastro-intestinale. Majoritatea cazurilor de amigdalită acută virală se vindecă în 4-5 zile.

Diferitele etiologii ale amigdalitelor nu pot fi întotdeauna diferențiate pe baza aspectului lor clinic. Inițial, este importantă diferențierea unei amigdalite virale de una bacteriană și recunoașterea formelor specifice și a celor grave. Formularea unei suspiciuni clinice poate fi importantă, în special în etiologia streptococică, când se poate recomanda începerea antibioterapiei înainte de a obține rezultatul laboratorului.

Anginele definesc categoria mai vastă a inflamației amigdalelor și a faringelui, de cauză infecțioasă. Pentru a diferenția între numeroasele forme de amigdalită, este utilă clasificarea clinică a anginelor în:

• Eritematoase (cauzate de rinovirusuri, virusuri gripale, streptococ, etc.) – aspectul clinic în cele mai multe amigdalite: eritem discret al faringelui și amigdalelor, cu aspect granular al mucoasei
• Eritemo-pultacee (cauzate de virusul Epstein-Barr, streptococi, pneumococ, stafilococ) – pe fondul eritematos apar depozite sau „dopuri” albicioase sau gălbui
• Cu false membrane (cauzate de Streptococcus pyogenes și rar, de bacilul diferic) – amigdale acoperite de un depozit gros, alb-gălbui, uneori cenușiu
• Veziculare (cauzate de herpesvirusuri și virusurile Coxsackie) – erupții veziculare de dimensiuni mici, grupate, care ulterior se transformă în ulcerații superficiale
• Ulceroase (pseudo-membranoase, superficiale sau profunde, cu numeroși agenți etiologici, frevcent cu afectare faringiană mai marcată decât cea amigdaliană) – angina Plaut-Vincent, produsă de asocierea bacililor gram negativi fuziformi cu spirilii; apare o ulcerație unilaterală, false membrane și halitoză fetidă. Angina gangrenoasă este cauzată de o asociere a florei anaerobe la un agent etiologic aerob inițial; evoluează cu ulcerații profunde, necrotizante.

Modalitățile de prezentare specifice anumitor agenți infecțioși, mai frecvent întâlniți în practică, sunt:

• Amigdalita cu Streptococcus pyogenes: amigdale eritematoase, cu prezența unui exudat gros, alb-gălbui sau cenușiu; poate fi însoțit de prezența peteșiilor pe palatul dur. Scarlatina se manifestă prin apariția unei erupții cutanate maculo-papuloasă, eritematoasă, însoțită de adenopatii locale și precedată de febră, vărsături și odinofagie. Amigdalele sunt roșu-violacee, iar limba are aspect caracteristic (zmeurie).
• Amigdalita cu virusul Ebstein-Barr: poate apărea și în afara infecției generalizate, dar este mai frecventă în cadrul mononucleozei infecțioase. Amigdalele sunt foarte tumefiate și acoperite de un exudat gros, ca o membrană cenușie, care nu sângerează la decolare; sunt prezente peteșii la nivelul palatului dur. Ca și manifestări generale, se asociază cu febră, adenopatii cervicale posterioare, axilare, inghinale, hepatosplenomegalie, fatigabilitate, cu durata de peste o săptămână.
• Amigdalita cu virusurile Herpes simplex 1, 2: erupții veziculare „în buchet”, pe un fond eritematos; apar la nivelul amigdalelor, faringelui, palatului, buzelor. Se transformă în scurt timp în leziuni ulcerate superficiale, foarte dureroase, acoperite cu un exudat gălbui.
• Herpangina apare ca urmare a infecției cu virusul Coxsackie A10, tipic la copiii cu vârsta sub 2 ani. Pe amigdale, faringe, pilieri anteriori, uvulă, apar vezicule de 1-2 mm, înconjurate de un halou congestiv; se transformă în ulcerații mici, cu lizereu eritematos.

Diagnosticul precoce al infecției cu streptococ beta-hemolitic de grup A este important, motiv pentru care suspiciunea medicului este suficientă pentru a începe tratamentul. Ca și criterii, se pot utiliza cele recomandate de NICE (National Institute for Healthcare Excellence, din Marea Britanie):

• Febra
• Prezența amigdalitei exudative
• Absența tusei
• Limfadenopatie cervicală anterioară, dureroasă

Atunci când sunt îndeplinite 3 sau 4 criterii, este foarte probabil ca pacienții să sufere de o amigdalită cu Streptococcus pyogenes și se pot utiliza antibioticele. Când este îndeplinite 2 criterii, se recomandă investigațiile paraclinice; unul sau niciun criteriu îndeplinit înseamnă că există o probabilitate minimă ca pacientul să aibă acest tip de amigdalită. [6, 7, 8]

Complicații

Netratată sau incorect tratată, amigdalita acută poate produce numeroase complicații:

• Infecțiile virale se pot suprainfecta bacterian sau, mai rar, fungic (mai ales în condiții de imunitate scăzută din cadrul bolilor cronice, malignităților, HIV, tratament cu corticosteroizi etc.)
• Abcesul periamigdalian – o colecție purulentă situată între capsula amigdaliană și peretele lateral al faringelui (constrictorul superior al faringelui); se extinde spre spațiile para- și retrofaringian; se poate asocia cu fasceită necrozantă. Prezența sa poate fi semnalată de respirația orală, trismus, modificarea semnificativă a vocii (caracteristic, pacientul vorbește „ca și cum ar ține un cartof fierbinte în gură”).
• Celulilta periamigdaliană - infecția depășește capsula amigdaliană și afectează mucoasa orofaringelui.
• Diseminarea infecției în spațiile cervicale profunde sau mediastin – suspectată la pacienții cu febră înaltă persistentă sau ondulantă, trismus, torticolis, letargie, dispnee.
• Diseminarea la organele din vecinătate (în special la copii) – cauzând otită medie, sinuzită.
• Tromboflebita venei jugulare interne (sindromul Lemierre) – rar, se produc embolisme septice la acest nivel; agentul etiologic este de obicei Fusobacterium necrophorum.

Amigdalita acută cu Streptococcus pyogenes produce complicații aparte, care sunt grupate ca fiind:
Supurative:

• Infecțiile de vecinătate similare amigdalitelor acute de alte etiologii (abces periamigdalian, faringian, otită, sinuzită, etc. )
• Artrită reactivă post-streptococică, osteomielită – rar întâlnite
• Endocardită – foarte frecventă înainte de generalizarea terapiei cu antibiotice
• Abcese hepatice
• Meningită și abcese cerebrale

Non-supurative

• Reumatism articular acut
• Glomerulonefrită acută post-streptococică
• Sindromul șocului toxic post-streptococic [7, 9]

Paraclinic

Diagnosticul amigdalitei acute este în principal clinic. Investigațiile suplimentare pot fi recomandate atunci când agentul etiologic pare a fi unul bacterian și este suspectat Streptococus pyogenes. În plus, afectările severe, cu durată mai mare de câteva zile sau semnele sistemice impun și ele investigare paraclinică.

Cultura exudatului faringian

Această metodă reprezintă examenul standard pentru dovedirea infecției cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Constă în recoltarea secrețiilor de la nivelul amigdalelor, cu ajutorul unui tampon faringian; acest produs se cultivă pe medii speciale, pentru a încuraja creșterea bacteriilor, apoi se izolează specia patogenă și se realizează antibiograma. Sensibilitatea testului este de circa 95%, dar aflarea rezultatului durează 2-3 zile.

Testul rapid pentru detecție a streptococului
Prin această metodă, se detectează în exudatul faringian prezența antigenelor specifice streptococului. Este mai puțin specific decât cultura, dar oferă mai rapid un rezultat. Absența streptococului la acest test necesită confirmarea prin metoda clasică.

Alte investigații

• În prezența amigdalitei atipice, de etiologie neprecizată, se recoltează și sânge pentru a realiza investigații de rutină – hemoleucograma, markerii inflamației (VSH, PCR).
• Când se suspectează mononucleoza infecțioasă, se recomandă determinări antigenice specifice (testul monospot sau Paul Bunnell).
• Testele imagistice sunt indicate atunci când se suspectează o complicație infecțioasă a spațiilor faringiene sau a mediastinului. Totuși, abcesul periamigdalian se diagnostichează clinic, cel mai frecvent. Se poate utiliza computer-tomografia cu substanță de contrast. [6, 7]

Tratament în amigdalita acută

Majoritatea amigdalitelor acute nu necesită decât tratament suportiv și simptomatic, care include hidratarea corespunzătoare, ameliorarea durerii și scăderea febrei. Agenții farmaceutici cu efect antalgic și antitermic utilizați pot fi acetaminofen (paracetamol) sau ibuprofen, disponibili și în forme ușor de administrat copiilor (praf, sirop). Ceaiurile calde pot reduce durerea și usturimea, asigurând în același timp aportul lichidian necesar. În mod normal, aceste afecțiuni sunt auto-limitante și vindecarea se produce în 4-5 zile. O amigdalită trenantă, care a început să exprime puroi, apariția de noi semne locale sau sistemice impun prezentarea la medic. Există posibilitatea suprainfecției bacteriene sau a unei infecții virale atipice (cum este cea din mononucleoză).

Amigdalitele acute bacteriene beneficiază de tratament cu antibiotice, alese în funcție de sensibilitatea naturală a germenului și rezultatul antibiogramei. Acestora li se poate adăuga medicația simptomatică. Infecția cu streptococul beta-hemolitic de grup A răspunde foarte bine la peniciline, astfel încât tratamentul standard este administrarea orală de penicilină V, timp de 10 zile. Este foarte important ca pacientul să respecte perioada și dozele prescrise de medic, chiar dacă se simte vindecat după 3-4 zile; infecția poate persista, existând riscul unor complicații ulterioare. Pentru pacienții cu complianță redusă, se poate indica penicilina G intramusculară, în doză mare. Alternativ, se pot utiliza și clindamicina, cefalosporine sau macrolide. Se evită ampicilina și amoxicilina, datorită riscului de a provoca o erupție cutanată în cazul în care diagnosticul real a fost mononucleoza infecțioasă.

Celulita și abcesul periamigdalian sunt complicații destul de des întâlnite ale amigdalitelor bacteriene. În infecția difuză, se recomandă tratamentul antibiotic. Acestea penetrează, însă, insuficient în interiorul unei colecții constituite, astfel încât se recomandă incizia și drenajul abcesului.

Amigdalectomia, operația de rezecție a amigdalelor palatine, poate fi o opțiune în cazul amigdalitelor acute repetate, cu impact negativ asupra vieții pacientului. NICE recomandă îndeplinirea tuturor criteriilor următoare, pentru a lua în considerarea amigdalectomia:

• Răgușeala și durerea în gât se datorează amigdalitei acute
• Episoadele de amigdalită interferează negativ cu viața obișnuită a pacientului
• Există 5 sau mai multe episoade de amigdalită pe an
• Simptomele sunt prezente de cel puțin un an

Amigdalectomia se poate realiza prin chirurgia clasică (rezecția cu instrumente clasice și hemostaza) sau cu instrumente cu radiofrecvență. [6, 7]