Amenoreea

Amenoreea sau absenta menstruatiei poate sa apara in timpul pubertatii sau la femeia adulta.

Amenoreea primara reprezinta absenta ciclului menstrual si a caracterelor sexuale secundare la 14 ani sau absenta ciclului menstrual in conditiile aparitiei caracterelor sexuale secundare la 16 ani.

Amenoreea secundara descrie cazurile in care fluxul menstrual este absent cel putin 3 luni, in lipsa unei sarcini sau a alaptarii, la femeile care au avut in trecut menstruatie.

Amenoreea este un simptom, nu o boala si indica deseori o afectiune grava. Absenta menstruatiei este un motiv de ingrijorare atunci cand nu se cunosc cauzele producerii acestui fenomen. Pe baza antecedentelor medicale si a descrierii exacte a simptomelor, medicul poate descoperi cauzele amenoreei. Absenta menstruatiei se poate datora mai multor cauze, printre care sarcina. Tratamentul bolii primare duce la reaparitia menstruatiei.

Intre 2 si 5% din populatia feminina sufera de amenoree. Aceasta poate fi un semn al unor boli diferite. Absenta menstruatiei poate fi normala atunci cand femeia este insarcinata, alapteaza sau este la varsta menopauzei. Dar, amenoreea poate fi si un semn al unei tulburari, precum un dezechilibru alimentar sau hormonal.

Amenoreea se manifesta prin absenta menstruatiei. In functie de cauzele ei, amenoreea poate fi insotita de alte semne si simptome, printre care se numara secretii mamare, dureri de cap, tulburari ale vederii sau cresterea excesiva a parului pe fata si pe piept (hirsutism).

Amenoreea este un simptom al unei tulburari subiacente. Alte simptome pot fi prezente in functie de afectiunea asociata:

• galactoreea (secretii lactate la femeile care nu sunt insarcinate sau care nu alapteaza)
• cefaleea (dureri de cap) si afectarea vederii periferice - pot fi un semn al unei tumori intracraniene
• cresterea excesiva a parului (hirsutism) poate fi cauzata de un exces de androgeni (hormoni masculini care determina dezvoltarea caracterelor masculine)
• uscaciunea vaginala, bufeurile de caldura, transpiratii nocturne, tulburari ale somnului pot fi un semn al insuficientei ovariene premature
• crestere ponderala accentuata sau dimpotriva, pierdere insemnata in greutate
• anxietatea poate fi prezenta la femeile cu tulburari psihice

Cauzele amenoreei

Amenoreea poate fi rezultatul unei anomalii la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, unei anomalii anatomice ale tractului genital sau poate avea cauze functionale.

Cauze hipotalamice

• craniofaringiom (tumora encefalica localizata in apropierea hipofizei)
• teratom (tumora formata din tesuturi diferite)
• sarcoidoza (o boala cronica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin formarea de noduli in diferite regiuni ale corpului)
• sindromul Kallmann (deficit de gonadotropine - hormoni ce sustin cresterea si functia reproductiva)
• deficiente nutritionale
• deficit ponderal

Cauze hipofizare

• hipersecretia de prolactina (hormon care stimuleaza lactatia in timpul alaptarii) poate fi cauzata de un prolactinom (tumora a glandei hipofize care secreta prolactina)
• alte tumori hipofizare (acromegalie, sindromul Cushing, etc.)
• necroza hipofizara postpartum (moartea celulelor hipofizei dupa nasterea unui copil)
• hipofizita (inflamatia hipofizei) autoimuna
• sarcoidoza

Cauze ovariene

• anovulatie (absenta eliberarii unui ovul)
  
• hiperandrogenism (secretie excesiva de hormoni masculini)
  
• sindromul ovarului polichistic (dezechilibru hormonal ce afecteaza femeile de varsta reproductiva)
  
• insuficienta ovariana prematura
  
• sindromul Turner (anomalie genetica caracterizata prin lipsa de dezvoltare a ovarelor si prin urmare, absenta menstruatiei)
  
• disgenezia gonadica pura (dezvoltare deficitara a ovarelor)
  
• ooforita (inflamatia unui ovar) autoimuna
  
• radioterapia sau chimioterapia
  
• galactozemia (boala congenitala in care galactoza, un tip de glucoza, se acumuleaza in sange)

Anomalii anatomice ale tractului genital

• aderente intrauterine (suprafetele opuse ale cavitatii uterine sunt unite)
• imperforatie himenala (lipsa orificiului himenal - membrana inchide complet vaginul)
• sept vaginal transvers
• aplazie (dezvoltarea incompleta a unui organ sau tesut) a vaginului, colului uterin sau uterului

Cauze functionale

• anorexie/bulimie
  
• boli cronice (de exemplu tuberculoza)
  
• exces ponderal sau dimpotriva, deficit ponderal
  
• malnutritie
  
• depresie sau alte tulburari psihice
  
• abuz de droguri sau alte substante psihotrope (medicamente prescrise pentru stabilizarea sau ameliorarea starii psihice sau a comportamentului)
  
• stresul excesiv

Clasificare - tipuri de amenoree

Amenoreele prin anomalii la nivelul uterului si tractului genital inferior sau gonoforice

Absenta sangerarii menstruale vaginale se datoreaza in acest caz unui factor mecanic sau lipsei endometrului. Obstacolul poate fi de exemplu, stenoza cervicala, atrezia colului uterin sau imperforatia himenala. Termenul mai corect folosit pentru a descrie anomalia este de criptomenoree. Endometrul sufera transformarile ciclice si se descuameaza, dar sangele mentrual este impiedicat sa se exteriorizeze datorita unei anomalii congenitale (amenoree primara) sau unei leziuni dobandite (in cazul amenoreei secundare). Pe parcursul formarii vaginului, intre portiunea sa dinspre uter si vestibul se formeaza o membrana, denumita membrana himenala. In luna VI, aceasta se va perfora; in lipsa formarii acestui orificiu, o data cu instalarea menstrelor, anomalia devine manifesta prin absenta menstruatiei. Sangele acumulat deasupra membranei da nastere la hematocolpos si apoi a hematometriei. Dezvoltarea pubertara este normala si nu se insoteste de alte acuze, precum dureri ale abdomenului inferior. La tuseul rectal se evidentiaza o tumora pelvina, reprezentata de hemacolpos. Ecografia este de un real folos, iar tratamentul este incizia cribriforma sau in cruce a himenului.

Lipsa endometrului se poate datora:

• Absentei congenitala a uterului-sindromul Rokitanski (amenoree primara)
• Ablatiei sau distrugerii endometrului in urmatoarele situatii: histerectomie, rezectie a endometrului, scleroza endometriala, sinechie uterina. In toate aceste cazuri amenoreea este secundara, cu exceptia unor sinechii uterine de cauza tuberculoasa care apare inainte de pubertate.

Amenoreele de cauza gonadica

Caracteristice pentru amenoreele ovariene sunt anovulatia si nivelurile crescute ale hormonilor gonadotropi (FSH, LH), in timp ce steroizii ovarieni sunt foarte scazuti, semn al raspunsului slab sau absent al ovarelor la stimularea endocrina.
Cauzele cele mai frecvente ale acestor tipuri de amenoree sunt:

• Sindroame genetice precum sindromul Turner si alte disgenezii care au drept cauza o anomalie cromozomiala, pseudohermafroidismulele si hermafroidismele, sindromul testiculului feminizant. Toate acestea intra in categoria amenoreei primare;
• Menopauza instalata precoce inainte de 35 de ani, prin epuizarea foliculilor ovarieni (din cei 400.000 de foliculi ovarieni primari prezenti la nastere, numai un numar de 300-400 evolueaza pentru a ajunge la maturitate cu formarea foliculului tertiar-da Graaf). Cauza instalarii precoce a menopauzei este necunoscuta actualmente, desi se constata o predispozitie familiala. Amenoreaa este de tip secundar;
• Amenoreea iatrogena, indusa prin chimioterapie, chirurgical;
• Tumori ovariene, care distrug corticala ovariana;
• Sindromul ovarelor nefunctionale, in care structura histologica a ovarului este perfect normala, dar afunctionala. Incidenta acestui sindrom este foarte mica si cauza aparitiei necunoscuta.

In absenta sau diminuarea secretiei de gonadotropine ovarele nu prezinta secretie endocrina, iar ovulatia nu apare. Cauza acestora poate fi prin leziune hipotalamica sau hipofizara. Insa nu se pot exclude nici dereglari ale mecanismelor de feed-back sau ale relatiilor cu structuri ale sistemului nervos central.

Amenoreele de cauza hipofizara

Leziunile hipofizei se pot pune in evidenta prin lipsa de raspuns a acesteia la administrarea de hormoni de eliberare a gonadotropinelor. Astfel nivelul de FSH, LH in sange este scazut, iar hormonii sterolici ovarieni de asemenea.
Amenoreele sunt in majoritatea cazurilor secundare si apar in urmatoarele situatii:

• Scaderea secretiei globale a hipofizei;
• Lezarea hipofizei ca urmare a unui soc ce survine post-partum, prin urmare rezultand un panhipopituitarism puerperal;
• Compresia tesutului hipofizar de mase tumorale;
• Tumori sau chisturi hipofizare;
  

Amenoreele de cauza hipotalamica

Leziunile hipotalamice pot fi cauza unor:

• Traumatisme craniene sau alte afectiuni ce intereseaza hipotalamusul;
• Tumori cerebrale;

Exista si cazuri in care desi cele trei componente ale axului (hipotalamus, hipofiza si ovar) sunt normale din punct de vedere anatomic si histologic, apar dereglari ale mecanismelor de control. Manifestarile clinice, simptomele percepute de pacienta sunt diferite in functie de gravitatea si elementele axei afectate. Astfel pot fi cauzate de:

• anomalii induse iatrogen, de exemplu terapia prelungita cu anticonceptionale sau administrarea de hormoni anabolizanti la femei, in special sportive, cu scopul de a creste randamentul si rezistenta la efort;
• producerea unei cantitati mari de estrogeni care inhiba prin mecanism de feed-back lung, scurt si ultra-scurt sinteza de gonadotropi hipofizari si de releasing-hormoni hipotalamici;
• cresteri sau scaderi ale secretiei de hormoni- de exemplu, cresterea secretiei de prolactina de catre celulele lactrope hipotalamice, ce se poate insoti uneori de galactoree (secretia laptelui de glanda mamara in lipsa unei sarcini), hiper sau hiposecretia tiroidiana;
• cauze psihologice, precum anorexia nervosa, caracterizata prin imposibilitatea mentinerii unei greutati optime de teama nefondata de ingrasare, desi indicele de masa corporala (BMI) este mult sub limita recomandata; un numar din ce in ce mai mare de tinere sufera de anorexie, sub presiunea unor patern-uri impuse de societatea moderna;
• boli de nutritie precum: obezitatea, casexia, eforturi fizice intense, diabetul zaharat.

Diagnostic

Diagnosticul clinic al amenoreei poate pune in evidenta:

• malformatii de organe genitale: vagin-prezenta de septuri transverse complete, himen imperforat, atrezii de col uterin, sinechii ovariene
• fizionomie ce se indeparteaza de cea feminina: hirsutism, dispunerea androida a tesutului adipos, hipogonadism;

Diagnosticul paraclinic poate include metode de ultrasonografie sau dozarea unor hormoni in sange.

Urmatoarele teste pot fi efectuate pentru identificarea cauzei amenoreei:

• Analize de sange – in scopul determinarii nivelurilor de hormoni secretati de glanda hipofiza (FSH, LH, TSH si prolactina) si de ovare (estrogen)
• Ecografia – efectuata pentru evidentierea anomaliilor tractului genital si pentru punerea in evidenta a ovarelor polichistice
• CT (tomografie computerizata) sau RMN efectuate pentru excluderea cauzelor hipofizare si hipotalamice ale amenoreei

Alte teste:

•  teste tiroidiene
•  masurarea nivelului de prolactina
•  histerosalpingografie – examen al uterului
•  histeroscopie – explorarea cavitatii uterine

Schema de diagnostic in 4 trepte:

Pentru standardizarea diagnosticului de amenoree se poate urmari urmatoarea schema in patru trepte:

1. Initial se exclude un diagnostic de sarcina, prin efectuarea unui test de sarcina ce urmareste concentratia de HCG in urina (preferabil urina de dimineata mai concentrata, desi majoritatea producatorilor sustin sensibilitatea metodei indiferent de momentul zilei) si o ecografie-transvaginala sau ecografica in functie de varsta fetala (sarcinile la inceput pot fi detectate mai eficient si mai sigur printr-o sonda de ultrasunete transvaginala).
Dupa excluderea sarcinii se administreaza progesteron, fie intra-muscular, fie per os (oral). Intr-un interval de 3-7 zile de sistare a progesteronului se asteapta aparitia unei hemorargii, denumita de “privatie hormonala”.
Daca hemorargia apare, endometrul este normal, la fel si hipofiza si hipotalamusul. Diagnosticul este de anovulatie si se dozeaza cantitatea de prolactina.
Daca amenoreea persista, endometrul nu este incarcat corespunzator cu estrogeni sau acesta este hormonal normal, dar exista un obstacol pe tractul genital inferior.

2. In etapa 2 se administreaza preparate estrogenice timp de 3 saptamani si un preparat progesteronic timp de 4 zile.
Daca amenoreea persista, endometrul prezinta leziuni, ca in sindromul Asherman sau tractul genital inferior.
Daca hemorargia apare, leziunea este localizata la nivelul ovarelor, hipofizei sau hipotalamusului.

3. In etapa 3 se administreaza HMG-Human Menopausal Gonotrophin-un preparat care contine LH si FSH, hormoni cruciali pentru ovulatie. O serie de medicamente intra in aceasta categorie:
• Pergonal, Humegon, Repronex (contine LH si FSH)
• Metrodin, Fertinex, Follistim, Gonal F (contine FSH)
• Perganyl (contine HCG)
Daca nu se obtine hemoragia, leziunea este la nivel ovarian, dar daca estrogenul plasmatic creste cauza amenoreei este hipotalamica sau hipofizara.

4. In aceasta etapa finala se urmareste diferentierea cauzei hipotalamice de cea hipofizara. Pentru aceasta se administreaza hormoni de eliberare a gonadotropinelor.
Daca amenoreea persista cauza este hipofizara, iar daca sangerarea apare cauza este hipotalamica.

Tratamentul va fi stabilit in functie de cauza amenoreei:
1) Chirurgical, in cazul tumorilor, chisturilor, anomaliilor de cai genitale;
2) Medicamentos, de substitutie hormonala in bolile endocrine sau in galactoree;
3) Psihologic, in cazul anorexiei nervosa;
4) Nutritional, in diferite circumstante metabolice ca: obezitate, casexia terminala din bolile cronice-insuficienta renala, cardiaca, cancere metastazate.

Tratament

Tratamentul amenoreei depinde de cauza sa. O data ce originea este identificata, tratamentul se axeaza pe corectarea bolii subiacente, lucru care ar trebui sa duca la reintoarcerea menstruatiei. In cazul unor anomalii anatomice ale tractului genital, se efectueaza o interventie chirugicala.
Examenul fizic efectuat de medic precum si diversele teste (testul de sarcina, dozajul hormonal) permit decelarea originii amenoreei. Adoptarea unor masuri preventive contribuie la reintoarcerea fluxului menstrual la unele femei:

• alimentatie sanatoasa
• mentinerea unei greutati sanatoase
• managementul stresului
• moderatia in practicarea de exercitii fizice

Dupa identificarea cauzei amenoreei, este important ca boala subiacenta sa fie tratata.

Tratamentul hormonal

In cazul unei insuficiente ovariene la femeia tanara, va fi indicat un tratament hormonal pentru a determina dezvoltarea caracterelor sexuale si restaura fertilitatea, precum si pentru a preveni osteoporoza pe termen lung.
Aparitia amenoreei la menopauza poate fi intarziata cu ajutorul unei terapii de substitutie hormonala (TSH)  combinata (estrogen si progesteron), ce determina reintoarcerea sau mentinerea menstruatiei intr-un mod artificial, fara restaurarea ovulatiei. Terapia de substitutie hormonala  este indicata in cazul femeilor cu deficienta de estrogeni, din cauza intreruperii functiei ovariene. Este de asemenea indicata pentru mentinerea densitatii osoase la femeile a caror boala subiacenta nu poate fi tratata.
Totusi, dupa publicarea unor studii recente ce analizeaza riscurile acestui tip de terapie la menopauza, tendinta actuala este aceea de a recurge la TSH doar in anumite conditii (daca simptomele menopauzei sunt foarte suparatoare, de exemplu), pentru o durata de cel mult 5 ani. Astfel, femeile care prezinta simptome usoare sau cele cu risc de cancer vor fi incurajate sa incerce alte metode.
In cazul femeilor care au suferit o ablatie chirugicala a uterului si ovarelor, se institutie o hormonoterapie doar cu estrogeni pentru prevenirea osteoporozei si a altor complicatii asociate cu scaderea nivelului de estrogen.

Tratamentul non hormonal

Agonistii de dopamina, precum bromocriptina, sunt eficienti in tratamentul hiperprolactinemiei. In majoritatea cazurilor, administrarea agonistilor de dopamina duce la restaurarea functiei endocrine a ovarelor si la restabilirea ovulatiei.

Tratamentul ambulator

• La unele femei, amenoreea poate fi pusa pe seama unor deficiente nutritionale cauzate de diferite regimuri de slabire. Solutia in acest caz este adoptarea unei diete echilibrate.
• Pe de alta parte, excesul ponderal poate duce la incetarea menstruatiei. Solutia este reducerea cantitatii de grasimi consumate si practicarea de exercitii moderate pentru a mentine o greutate cat mai apropiata de greutatea ideala.
• Mai mult de 8 ore de exercitii intense pe zi pot duce la instalarea amenoreei. Un program de exercitii moderat va restaura menstruatia normala.
• Daca amenoreea are drept cauza stresul, solutia este gasirea unor metode de a controla conflictele si stresul din viata.
• Mentinerea unui stil de viata sanatos prin evitarea consumului de alcool si a tabagismului.

Tratamentul chirugical

• Unele tumori hipofizare sau hipotalamice pot necesita o interventie chirugicala sau radioterapie
  
• Procedurile chirugicale necesare in cazul altor anomalii ale tractului genital depind de situatia clinica specifica.