Alopecia (căderea părului)

Alopecia definește numeroasele situații în care o persoană pierde anormal de mult păr de la nivelul scalpului sau corpului. Este de obicei folosită interschimbabil cu termenul popular de “chelire”, deoarece pierderea pilozității este mai ușor de remarcat la nivelul scalpului. Există mai multe cauze pentru alopecie și, în consecință, mai multe tipare de pierdere a părului.

Alopecia ereditară este cel mai frecvent motiv de cădere a părului, cu o dispoziție tipică în funcție de sex. Aceasta este atât de comună, încât unele persoane o privesc ca pe un proces inerent îmbătrânirii. În acest caz, bărbații suferă o reducere a pilozității de la tâmple sau frunte, iar părul femeilor este rărit difuz.

Alopecia areata este o formă de pierdere a părului în anumite zone de pe scalp și corp, datorată unui proces auto-imun. Părul poate crește la loc după circa un un an.

Există însă și tipuri de calviție ireversibile, cum este alopecia cicatriceală. Aceasta definește pierderea părului în urma unei alte afecțiuni care distruge foliculul pilos (arsuri, lichen plan, lupus discoid) sau a unei inflamații de cauză necunoscută.

Mai există situații clinice în care pierderea excesivă a părului este datorată unor substanțe chimice sau medicamentoase, stressului psihologic sau fizic (operații, infecții, boli sistemice) sau a modificărilor hormonale (întreruperea tratamentului estroprogestativ, sarcină).

Modalitatea în care o persoană își îngrijește părul poate și ea contribui la dezvoltarea alopeciei. Alopecia de tracțiune se datorează purtării excesive a unor elastice de păr foarte strânse sau a utilizării repetate a bigudiurilor aproape de rădăcina firelor de păr. Utilizarea pe scalp a unor substanțe chimice puternice sau a lichidelor fierbinți poate inflama foliculul pilos, cauzând căderea părului.

Diagnosticul alopeciei include identificarea cauzei și a subtipului de boală. Tratamentele medicamentoase pot fi utile atunci când foliculul pilos nu este distrus. Minoxidil, vasodilatator aplicat local timp de câteva luni,  este cel mai utilizat agent medicamentos pentru regenerarea părului. Dispozitivele cu laser care stimulează creșterea părului, operațiile de reducere a scalpului sau transplantul de păr sunt alternative mai costisitoare, care pot fi utile în alopecia refractară la alte tipuri de terapie. Per total, rezultatele tratamentelor în alopecie sunt modeste, iar pacientul trebuie să dedice mult timp și efort pentru observarea unor rezultate. [1, 2]

Cauze și factori de risc

Pentru a înțelege procesul pierderii părului, este importantă cunoașterea ciclului de viață al firului de păr. Fiecare folicul pilos de la nivelul scalpului produce mai multe fire de păr pe parcursul vieții. Acestea trec prin trei stadii de dezvoltare:

• Faza anagenă: Este perioada în care firul de păr crește cu circa 1 centimetru în fiecare lună. Acest lucru se datorează activității mitotice semnificative din matricea folicului pilos. Durează în medie trei ani, dar există variații mari între indivizi. Părul are rădăcina puternică, lungă, protejată și complet pigmentată. Majoritatea părului de pe scalpul unei persoane este, în mod normal, în faza anagenă.
• Faza catagenă: Este o fază de tranziție, în care mitozele din matricea foliculului sunt reduse, folicului se separă de papila dermică și firul de păr este deplasat în sus, către epidermă. Această fază durează circa două săptămâni.
• Faza telogenă: Este etapa dormantă a folicului pilos, în care rădăcinile scurte, în formă de măciucă (rezultate prin keratinizare), sunt ancorate în folicul, dar nu mai sunt protejate. Această etapă durează în jur de trei luni, până când reîncepe faza anagenă a folicului și un fir de păr nou îl împinge pe cel dormant în afara epidermei.

Scalpul uman are în medie 100.000 de fire de păr, dintre care 85% sunt în faza anagenă și 10-15% în fazele catagenă și telogenă.

Există mai multe cauze de pentru pierderea părului, care determină forme de alopecie specifică.

Alopecia ereditară

Numită și alopecie androgenetică, este cea mai frecventă formă de pierdere excesivă a părului, atât la femei, cât și la bărbați. Este mai frecventă la sexul masculin (caz în care se numește alopecie androgenică), unde manifestările sunt de obicei mai marcate. Transmiterea ereditară a acestei afecțiuni este variabilă, penetranța genelor și fenotipul fiind uneori imprevizibile. Localizarea exactă a genelor responsabile de alopecia ereditară este necunoscută, dar se suspectează un situs de pe cromozomul X, dar și implicarea cromozomului autosomal 20.

Alopecia areata

Etiologia alopeciei aerata este, până în prezent, necunoscută, dar se suspicionează cel puțin implicarea unei componente auto-imune. Agregarea familială nu este încă explicată la nivel genetic, iar boala se asociază și cu vitiligo, colagenoze, diabet și disfuncții ale tiroidei.

Alopecia cicatriceală

Acest tip de alopecie poate fi primară sau secundară. În primul caz, nu există o cauză identificabilă pentru procesul de distrugere a folicului pilos. Fiziopatologia sa implică un intens proces inflamator, cu infiltrat celular particular (neutrofile, limfocite sau ambele) la nivelul porțiunii superioare a folicului pilos, unde sunt situate glandele sebacee și celulele stem. Distrugând aceste celule, părul nu se mai poate regenera.

În cazul alopeciei cicatriceale secundare, entități patologice precum arsurile, infecțiile, radiațiile, tumorile sau alte afecțiuni de la nivelul scalpului distrug foliculul pilos. Nici în acest tip de alopecie părul nu se mai poate regenera, datorită distrucției foliculare.

Anagen effluvium

Acest tip de pierdere a părului este determinat de stoparea activității mitotice sau metabolice normale a folicului aflat în faza anagenă. Acest lucru determină distrugerea matricei de regenerare și fracturarea tulpinii firului de păr. Cel mai frecvent, anagen effluvium este cauzată de administrarea chimioterapiei antineoplazice, în special când este vorba despre medicație combinată.

Telogen effluvium

Pierderea difuză a părului din telogen effluvium se datorează unui stress hormonal sau metabolic asupra organismului și, uneori, de administrarea de medicamente. În aceste circumstanțe, numeroși foliculi piloși sunt forțați să intre în faza telogenică (mai mulți decât cei 10-15% care sunt dormanți în mod normal). Atunci când foliculul intră din nou în faza anagenică, acest păr dormant va fi împins brusc afară și va cădea. Există deci o spațiere temporală între evenimentul cauzal și căderea părului, de 1-6 luni. Telogen effluvium poate fi cauzat de: infecții severe, chirurgie, traumatisme majore, malignități, sarcină, naștere, hipotiroidie, anorexie, intoxicația cu metale grele, dermatita alergică a scalpului. Medicamentele incriminate mai frecvent în apariția acestui tip de alopecie sunt anticoagulantele, retinoizii în exces, beta-blocantele, carbamazepina.

Factorii de risc pentru dezvoltarea unei forme de alopecie sunt:

• Istoricul familial de pierdere precoce a părului sau un tipar caracteristic
• Vârsta înaintată
• Sarcina sau nașterea cu puțin timp în urmă
• Nutriția inadecvată (în special lipsa de proteine sau fier din dietă), pierderea bruscă în greutate
• Stress-ul psihologic sau fizic (operații, traume, infecții, etc)
• Tracționarea prelungită a părului în anumite coafuri, folosirea frecventă a instrumentelor de styling la temperaturi înalte sau a produselor chimice puternice [2, 3, 6, 7, 8, 9, 10]

Epidemiologie

Se estimează că peste jumătate dintre bărbații trecuți de 50 de ani suferă de alopecie androgenică. Un studiu a arătat că circa 13% dintre femeile înainte de menopauză manifestă și ele acest tipar masculin al pierderii părului; după 40 de ani, peste jumătate dintre femei suferă de căderea difuză a părului, dar doar 20% dintre acestea au manifestări medii-severe. Semnele alopeciei ereditare încep să fie vizibile, în medie, în jurul vârstei de 30 de ani.  

Alopecia areata afectează 0,1-0,3% din populație și însumează până la 3% dintre vizitele la dermatolog. Nu se cunosc cifre exacte pentru anagen effluvium sau telogen effluvium.  

În cazul alopeciei cicatriceale, se estimează că 7% din populație suferă de această afecțiune. Alopecia de tracțiune este mai frecventă în cadrul populației afro-americane, datorită coafurii specifice.

Semne și simptome

Pierderea părului poate îmbrăca mai multe forme, în funcție de etiologie:

Alopecia ereditară se manifestă prin pierderea progresivă a părului, începând din perioada adultă. Debutul poate fi la o vârstă variabilă între 20 și 50 de ani, în funcție de predispoziția familială. Aspectele clinice sunt:

• La bărbați: Progresia alopeciei din regiunea temporală spre partea mediană a scalpului cauzează un aspect tipic al literei „M”. Pierderea părului se realizează frecvent și la nivelul vertexului (vârful capului).
• La femei: Pierderea părului este difuză, cu un maxim de calviție la nivelul vertexului. Deși există o cădere semnificativă a părului din regiunea temporală, este mai puțin evident decât în cazul bărbaților.

Alopecia areata are drept semne și simptome:

• Apariția unor zone lipsite complet de păr la nivelul scalpului, într-un timp relativ scurt
• De obicei, zonele afectate au forma rotundă și circumferința de 2-3 centimetri; când sunt mai multe, pot conflua
• Pot fi prezente iritația, roșeața sau mâncărimea zonei, dar sunt manifestări specifice
• Zone lipsite de păr pot fi prezente și la nivelul bărbii, sprâncenelor sau în orice altă regiune acoperită de păr
• Pot fi afectate și unghiile, pe suprafața cărora apar șanturi

În alopecia cicatriceală, se remarcă prezența unor cicatrici la nivelul scalpului lipsit de păr. În funcție de etiologie, acestea pot ocupa tot scalpul sau doar anumite zone. În cazul alopeciei cicatriceale primare sau idiopatice, pierderea părului se poate realiza gradual, fără alte simptome asociate sau poate fi un proces rapid, însoțit de mâncărime, usturime sau senzație de arsură la nivelul scalpului.

În calviția de tip anagen effluvium, pierderea părului are loc pe cea mai mare parte a scalpului, în mod difuz. Pielea capului arată sănătos și nu există simptome de însoțire. În telogen effluvium, are loc o rărire difuză a părului, într-un ritm și pe un areal mai reduse decât în anagen effluvium. [2, 6, 7, 8, 9]

Diagnostic

Clinic

Pierderea părului pe parcursul unei perioade îndelungate, un istoric familial pozitiv și un tipar clasic de calviție difuză, a vertexului sau în „M” sugerează alopecia ereditară. Se remarcă transformarea părului din aspectul de tip terminal (gros, pigmentat) în păr intermediar și, în final, păr de tip vellus (lipsit de pigment, scurt, subțire). Odată cu scurtarea fazei anagenice, din ce în ce mai multe fire de păr se află în perioada telogenică și părul cade în cantitate semnificativă.

Alopeciei areata îi este caracteristică dispoziția circulară, în „pete” și lipsa completă de fire de păr în interiorul perimetrul acestora. Asocierea cu afecțiuni auto-imune și/sau agregarea familială susțin diagnosticul. Afectarea similară poate fi prezentă și la nivelul părului facial sau corporal. Alopecia universalis este o situație clinică foarte rară, în care tot părul de pe corp este pierdut.

Alopecia cicatriceală necesită un diagnostic cauzal. La inspecția scalpului pot fi remarcate cicatricile sau leziunile scalpului care urmează să se cicatrizeze - papule, pustule cauzate de infecții, reacții alergice, arsuri. În cazul lupusului eritematos discoid, sunt prezente leziunile tipice, cu aspect circular, descuamare, plăci atrofice și depigmentare a regiunii.
În alopecia primară, la examinarea clinică se pot remarca: eritem, inflamație, hiperkeratoză perifoliculară, descuamare, regiuni de piele indurate, pustule. Diferitele variante de alopecie cicatriceală primară pot fi sugerate de anumite simptome:

• Lichenul plan folicular: senzație de arsură, mâncărime, usturime
• Pseudopelada lui Brocq, alopecia centrală centrifugă: pierdere progresivă a părului, lipsită de alte simptome
• Alopecia mucinoasă: dishidroza, disestezie

Anagen effluvium afectează difuz o parte mare din scalp, fără un tipar anume (spre deosebire de calviția androgenetică). Tratamentul cu chimioterapice este cel care orientează diagnosticul. Pielea capului trebuie examinată pentru a certifica lipsa oricăror leziuni sau cicatrici.

În telogen effluivium, uneori se poate remarca prezența a multiple fire de pări de dimensiuni mici (care au înlocuit părul căzut). Frecvent rărirea părului nu este evidentă clinică, dar este observată de către pacient de-a lungul timpului. Atunci când se trage o șuviță de păr, departe de cap, cu blândețe, cel puțin 4 fire de păr vor fi eliminate de la nivelul scalpului. Nu există zone cu alopecie completă și nici cicatrici sau alte tipuri de leziuni. [2, 6, 7, 8, 9]

Paraclinic

Testul de „tragere a părului”

Se strâng între degetul mare și arătător circa 40 de fire de păr și se tracționează departe de scalp, cu o forță gradată. Se analizează cu ochiul liber sau la microscop firele de păr care au părăsit scalpul, pentru a determina în ce fază a ciclului de viață sunt:

• Firele în stadiul anagen au rădăcini lungi, complet acoperite de teaca protectivă și pigmentante
• Firele în stadiul telogen au rădăcini scurte, îngroșate. În mod normal, nu sunt prezente mai mult de 4-6 fire de acest tip într-o mostră de păr recoltat după această tehnică.

Acest test poate fi util pentru distingerea anagen effluvium de telogen effluvium.

Puncția-biopsie cutanată

Examinarea unor fragmente de scalp de circa 4 milimetri prelevate în incidență orizontală, din regiuni diferite ale scalpului, poate oferi informații histologice valoroase. Folosind această tehnică, se poate tranșa diagnosticul diferențial anagen effluvium-telogen effluvium. În cazul alopeciei cicatriceale, este indicat ca biopsia să se realizeze dintr-o zonă cu o leziune activă, înainte de cicatrizare și dispariția completă a părului. Secțiunile verticale sunt mai utile pentru a evalua activitatea foliculară.

În alopecia androgenetică, examenele complementare sunt rareori necesare. În cazul femeilor cu un tipar masculin de calviție și/sau prezența unor semne de virilizare (cum ar fi hirsutismul), poate fi utilă măsurarea nivelelor serice de dihidroepiandrosteron și testosteron.

În telogen effluvium, tabloul clinic sugestiv și recunoașterea factorului declanșator pot fi suficiente pentru stabilirea diagnosticului. Atunci când se suspectează o cauză metabolică, investigațiile se direcționează spre posibilitatea ca pacientul să sufere de: hipotiroidie, anemie feriprivă (chiar cu eritrocite normale), disfuncții renale sau hepatice (pentru care se dozează enzimele specifice, ca și metodă de screening). Sifilisul poate fi și el o cauză de pierdere a părului.

Testul tragerii de păr sau biopsia pot să fie uneori necesare pentru diagnosticul de certitudine al anagen effluvium, atunci când anamneza nu este revelatoare.

Datorită aspectului clinic caracteristic, alopecia areata necesită foarte rar investigații suplimentare. Totuși, diagnosticul poate fi tranșat utilizând o puncție-biopsie a regiunii afectate.

Alopecia cicatriceală primară necesită realizarea unei biopsii pentru a încadra afecțiunea într-un tip histologic:

• Cu preponderența neutrofilelor: folliculitis decalvans
• Cu preponderența limfocitelor: lichen folicular, alopecie centrală centrifugă, pseudopelada Brocq
• Cu neutrofile și limfocite: celulită disecantă, foliculită cheloidă [6, 7, 8, 9]

Tratament

Tratamentul medicamentos

Minoxidil este medicamentul cel mai frecvent folosit pentru tratarea alopeciei. Acesta crește durata perioadei anagene și stimulează vascularizația folicului pilos. Regenerarea părului începe după circa 4 luni și este mai importantă la nivelul vertexului. Acesta poate fi folosit în tratamentul alopeciei androgenetice, telogen sau anagen effluvium și unele cazuri de alopecia areata. În cazul alopeciei ereditare, minoxidil este mai eficient când pacientul se află în stadiul incipient al bolii, cu o calviție limitată.

Finasteride blochează conversia testosteronului în dihidrotestosteron, responsabil de reducerea în dimensiuni a folicului pilos. Efectele sunt vizibile după mai multe luni de tratament. Ca și în cazul tratamentului cu minoxidil, întreruperea medicației duce de obicei la continuarea procesului de calviție ereditară.

 
În cazul femeilor cu alopecie de tip masculin, contracararea medicamentoasă a hiperandrogenismului poate îmbunătăți densitatea părului. Au fost folosite în acest sens anticoncepționalele orale sau spironolatona, deși nu au, formal, această indicație.

În alopecia cicatriceală, numeroase clase de medicamente pot fi utilizate pentru a preveni cicatricile ce distrug foliculul și a stimula regenerarea părului. Acestea includ: minoxidil, corticosteroizi, imunosupresoare, analogi de retinoizi, antibiotice și unele antimalarice.

Tratamentul alopeciei areata poate include corticosteroizi (administrați local sau sistemic), imunomodulatoare sau minoxidil.
Administrarea de fier, zinc sau alte principii nutritive deficiente pot stopa căderea părului din telogen effluvium sau asigură regenerarea ulterioară. În cazul acestei afecțiuni, descoperirea și tratarea cauzei subiacente vindecă și alopecia.

Metode fizice

Fototerapia cu raze UVA sau UVB poate fi de ajutor în unele tipuri de alopecie. Totuși, efectele maxime sunt observate după circa un an, recăderile sunt frecvente și timpul alocat acestui tratament este foarte mare (2-3 ședințe pe săptămână). Asocierea medicamentului psoralen cu radiația ultravioletă cu unde lungi (PUVA) pare a fi de folos în alopecia areata, deși rezultatele pozitive sunt insuficiente pentru a certifica rezoluția afecțiunii.

Terapia cu laser de intensitate joasă folosește dispozitive care emit lumină roșie (630-670 nm) care poate penetra scalpul. De această terapie pot beneficia persoanele cu alopecie ereditară, dar eficiența acesteia este încă controversată.

Tratamentul chirurgical

Transplantul de păr
Pentru a realiza această procedură chirurgicală, se prelevează mai întâi o porțiune de circa 1/0, 3 cm de scalp cu pilozitate abundentă. Aceasta este divizată în segmente conținând fire de păr individuale sau grupuri cu câteva fire de păr, care sunt apoi grefate în zonele lipsite de păr. Totul se realizează sub anestezie locală. În funcție de extinderea calviției, pot fi necesar mai multe sesiuni (spațiate o dată la 9-12 luni) pentru a obține un rezultat satisfăcător.

Reducerea scalpului
Această tehnică implică excizarea unor porțiuni de piele lipsite de păr de la nivelul vertexului, pentru a apropia zonele cu păr. Se poate realiza pe pielea laxă sau folosind expandere, dispozitive ca niște baloane care sunt plasate sub piele și umflate gradual, pentru a stimula creșterea pielii. Această tehnică chirurgicală poate fi folosită și pentru alopecia cicatriceală. [1, 4, 6, 7, 8, 9]

Recomandări

Pierderea marcată a părului impune adresarea la dermatolog pentru un examen clinic și investigații de specialitate. Încadrarea într-unul dintre subtipurile de alopecie este primul pas către începerea tratamentului.

Pierderea părului, fie ea progresivă sau bruscă, este în multe cazuri un eveniment traumatizant care poate necesita sprijin psihologic de specialitate. Persoanele care caută ajutor medical pentru această afecțiune trebuie să fie conștiente de rezultatele modeste în majoritatea tipurilor de alopecie. Apelarea la peruci din păr natural sau sintetic poate reprezenta o alternativă mai puțin costisitoare și placută estetic.

Pentru a preveni unele tipuri de alopecie, este esențială nutriția corespunzătoare și îngrijirea corectă, cu blândețe, a părului. [1]