Alopecia areata

Alopecia areata reprezinta o forma de pierdere a parului recurenta, necicatriceala, care poate afecta orice zona piloasa. Este o conditie benigna si asimptomatica la majoritatea pacientilor.

Alopecia areata poate determina stres psihosocial la persoanele afectate. Aceasta poate fi localizata, extinsa sau asociata cu conditii autoimune precum dermatita atopica, vitiligo, afectiuni tiroidiene, boli vasculare colagenoase, diabet zaharat, anomalii ale personalitatii.

Tratamentul nu este obligatoriu deoarece conditia este benigna, iar remisia si recurenta spontana sunt comune. Terapiile cuprind regimuri de stimulare a cresterii parului, dar acestea nu pot influenta evolutia initiala a bolii. Terapia corticosteroidica include injectari intralezionale sau aplicare topica. Cresterea parului poate persista pina la noua luni dupa o injectie.

Imunoterapia topica este definita ca inducerea unei dermatite de contact alergice prin aplicarea topica a unor alergeni potenti. Terapia sistemica cu psoralen si ultraviolete A prezinta rate de vindecare de 20-73%, dar recurenta este crescuta.

Alopecia areata este impredictibila. Niciun tratament nu este eficient in oprirea progresiei conditiei. Cei mai multi pacienti prezinta citeva localizari, iar cresterea spontana a parului apare intr-un an. Sub 10% dintre pacienti sufera de alopecie extensiva. Factorii de prognostic negativi cuprind anomaliile unghiilor, atopia, debut la virsta frageda si formele severe de alopecie areata.

Patogenie si cauze

Patofiziologia alopeciei areata ramine necunoscuta. Ipoteza cea mai acceptata este ca alopecia este o conditie mediata autoimun care apare la persoanele predispuse genetic.

Teoria autoimunitatii

Evidentele sustin ipoteza conform careia alopecia areata este o conditie autoimuna. Procesul pare a fi mediat celular T, dar au fost descoperiti si anticorpi directionati impotriva firului de par.

Teoria genetica

Numerosi factori favorizeaza predispozitia pentru alopecia areata. Frecventa membrilor familiei afectati intre pacienti este estimata la 20%. Incidenta este crescuta la persoanele cu forme de alopecie severa fata de cea localizata.

Teoria inervatiei si a vasculaturii

Faptul ca pacientii cu alopecie areata raporteaza prurit sau durere ocazionala in zonele afectate ridica posibilitatea alterarii sistemului nervos periferic.

Teoria virala

O alta ipoteza a fost propusa pentru a explica patologia alopeciei areata. Este considerata a avea o origine infectioasa, dar nu s-a descoperit niciun agent microbian constant.

Semne si diagnostic

Alopecia areata poate aparea la orice virsta, de la nastere pina la decadele indepartate ale vietii. Au fost raportate si cazuri congenitale. Incidenta maxima apare intre 15-29 de ani. Peste 44% dintre persoanele cu alopecie areata au un debut inainte de 20 de ani.
Istoricul natural al alopeciei areata este impredictibil. Exista variatii largi pentru extinderea si durata conditiei de la pacient la pacient. Alopecia areata este cel mai frecvent asimptomatica, dar unii pacienti experimenteaza senzatie de arsura sau prurit in zonele afectate. Conditia este localizata la debut. 80% dintre pacienti prezinta o singura pata. Alopecia areata afecteaza, scalpul dar poate afecta orice zona cu par.

Alopecia areata localizata

Episoadele de alopecie localizata sunt autolimitante, regenerarea spontana a parului aparind la majoritatea pacientilor intr-o luna, cu sau fara tratament.

Alopecia areata extensiva

Reprezinta afectarea a peste 50% din suprafata scalpului. Este mai rara. La 30% dintre pacienti intervine caderea totala a parului in sase luni de la debut. Evolutia este impredictibila dar recunoaste recaderi.

Alopecia areata universalis

Caracterizeaza pierderea totala a parului de pe toate zonele corpului.

Conditii patologice asociate alopeciei areata:

• dermatita atopica este observata la 9-25% dintre pacienti
• vitiligo are o incidenta de 2-3%
• afectiunile tiroidei variaza de la 1-14%
• afectiunile vasculare colagenoase sunt descries la 2%
• diabetul zaharat la 0,4%
• sindromul Down, anxietatea, afectiuni ale personalitatii, depresia, afectiunile paranoice, evenimentele stresante.

Factorii precipitanti cuprind:

• evenimente stresante majore
• droguri, sarcina, trauma, afectiuni febrile.

Examen fizic

Este caracteristica prezenta unei pete de culoarea piersicii sau de culoare normala, neteda, usor eritematoasa si fara par. Prezenta firelor de par retezate tangential cu pielea este patognominica, dar nu intotdeauna descrisa. Testul pozitiv al epilarii usoare a parului de la periferia petei indica boala activa. Zone fara par in alte regiuni ale corpului indica diagnosticul. Nu sunt asociate modificari epidermice.

Prezenta unor puncte galbene pare a fi specifica alopeciei areata si este prezenta la 95% dintre pacienti, in functie de stadiul bolii. Acestea reprezinta keratinocitele degenerate foliculare si sebum in ostiumul foliculilor de par. Sunt observate puncte negre tributare firelor de par rupte, fire de par rupte, fire de par continute in epiderm, velus.

Afectarea unghiilor
Este prezenta la 6-50% dintre pacienti, mai ales la cei cu forme severe. Se descriu trachionichia, linii Beau, onicorexis, onicomadesis, coilonichia, leuconichia, lunue rosii.

Diagnostic

Examen histologic
Este prezent infiltratul limfocitic peribulbar. De obicei este dispersat si afecteaza doar citeva fire de par. Este descrisa diminuarea foliculilor maturi de par si cresterea velusului. Apare o alterare a ratei fazelor anagena: telogena a foliculilor de par. Normal 90% dintre foliculi sunt in faza anagena si 10% in faza telogena. In alopecia areata 70% sunt in faza anagena si 30% in faza telogena. In cazurile de durata pina la 100% dintre foliculi pot fi in telogen.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: alopecia androgenetica, sifilis, effluvium telogen, tinea capitis, trichotilomania.

Tratament

Tratamentul nu este mandatoriu deoarece aceasta conditie este benigna, iar remisia spontana si recurenta sunt comune. Tratamentul utilizat stimuleaza cresterea firului de par, dar nu influenteaza evolutia naturala a alopeciei.
Pentru pacientii cu alopecie areata extensiva rata de remisie spontana este sub 40%. Rata de recadere este ridicata la pacientii cu forme severe. Pacientii cu alopecie totala sau universala au un prognostic negativ. Deoarece alopecia areata este considerata o conditie autoimuna au fost incercate diferite imunomodulatoare. Tratamentul aditional include minoxidil.

Terapii topice

Terapia steroidica
Corticosteroizii includ administrari intralezionale sau topice. Steroizii intralezionali sunt primul tratament de adoptat in conditiile localizate. Cresterea parului poate persista pentru 6 luni dupa o singura injectie. Se utilizeaza triamcinolone. Efectele adverse includ durere la injectare, atrofie minima tranzitorie. Injectiile sunt administrate la 4-6 saptamini.
Pentru corticosteroizii topici se foloseste crema cu fluocinolon de doua ori pe zi, betametazona dipropionat crema. Tratamentul trebuie mentinut minimum 3 luni inainte de a aparea cresterea parului. Este necesara terapia de mentinere. Efectul advers cel mai comun este foliculita locala care apare la citeva saptamini dupa tratament. Teleangiectaziile si atrofia locala au fost raportate. Nu sunt raportate efecte sistemice.

Imunoterapia
Este definita ca inducerea periodica a dermatitei de contact prin expunerea la un alergen potent. Imunoterapia topica poate fi folosita pentru 20 de ani fara efecte adverse serioase. Cel mai comun efect advers este dermatita de contact usoara. Efectele adverse severe cuprind: limfadenopatia cervicala si modificarile pigmentare: vitiligo, leucoderma, hiperpigmentare, eruptii eritema-like, urticarie. Regenerarea initiala a parului poate fi vazuta la 12-24 de saptamini. Odata ce s-a atins confortul cosmetic, tratamentul poate fi redus gradat. Toti pacientii prezinta recaderi daca tratamentul este intrerupt. Este necesar tratamentul de mentinere.

Terapia cu antralin
Cei mai multi pacienti experimenteaza dermatita de contact. Regenerarea cosmetica acceptabila este mentinuta prin terapie la 75% dintre pacienti. Efectele adverse include prurit, eritem, foliculita cicatriciala, piodermita locala, limfadenopatie regionala. Intreruperea tratamentului pentru citeva zile determina disparitia rapida a efectelor adverse. Mecanismul de actiune a antralinei este necunoscut. Se presupune ca acesta determina inflamatie prin generare de radicali liberi cu actiuni antiproliferative si imunosupresive.

Terapia cu minoxidil
Pare a fi eficienta in terapia pacientilor cu alopecie areata extensiva. Regenerarea initiala a parului este observata in 12 saptamini, dar este necesara aplicarea continua pentru a atinge o crestere cosmetica acceptabila. Este bine tolerat. Efectele adverse includ hipertrichoza distal si iritatia. Mecanismul de actiune al minoxidilului nu este total cunoscut. Nu pare a avea efect hormonal sau imunosupresant. Se presupune a avea un efect mitogenic direct pe celulele epidermice.

Terapii sistemice

Terapia cu psoralen si ultraviolete A
Raspunsul initial variaza intre 20-70%. Rata de recadere este ridicata - 50-80%. Cei mai multi pacienti fac recaderi in citeva luni dupa ce tratamentul este oprit. Numarul de sedinte variaza, dar de obicei sunt necesare 20-40. Un debut timpuriu, o durata lunga a bolii si prezenta alopeciei totalis sau universalis par a indica prognostic negativ.

Corticosteroizii – prednison
Utilizarea de prednison sistemic determina uneori regenerarea parului. Rata de regenerare variaza intre 30-90%. Desi regenerarea initiala pare promitatoare, este necesara terapie de mentinere pentru a pastra cresterea cosmetica a parului. Majoritatea pacientilor fac recaderi dupa ce intrerup tratamentul. Efectele adverse includ diabet, crestere in greutate, hipertensiune, modificari psihologice, osteoporoza, supresia axului adrenocorticotrop, vergeturi, acnee, hipertricoza si purpura.

Terapia cu ciclosporina
Ciclosporina topica si sistemica a fost folosita in tratamentul alopeciei areata. Toti pacientii prezinta recaderi dupa intreruperea tratamentului. Mecanismul este neclar. Poate actiona ca imunosupresiv.

Alte terapii cuprind tacrolimus, dapsona, interferon, methotrexate.
Terapiile cosmetice cuprind dermatografia pentru a camufla sprincenele pacientilor cu alopecie areata. Perucile sunt indicate pentru pacientii cu alopecie extensiva.

Prognostic

Evolutia naturala a alopeciei areata este impredictibila. Cei mai multi pacienti prezinta doar citeva zone de alopecie, iar regenerarea spontana apare intr-un an. Mai putin de 10% dintre pacienti prezinta alopecie extensive si sub 1% alopecie universalis. Pacientii care traumatizeaza foliculii pilosi prin diferite regimuri cosmetic prezinta regenerare de durata. Factorii de prognostic negativ include anomaliile unghiilor, atopia, debut la virsta frageda si formele severe de alopecie areata.