Alergia la mucegai

Oamenii sunt expuși la aeroalergeni în diferite circumstanțe, la domiciliu și la locul de muncă. Fungii sunt alergeni purtați de aer ubiquitari și cauze importante ale patologiilor umane, în special la nivelul tractului respirator inferior și superior.

Alergiile pot apărea la persoane de diferite vârste. Când sporii mucegaiurilor (fungilor) sunt prezenți în cantități foarte mari, pot prezenta un risc pentru sănătatea oamenilor, determinând reacții alergice, otrăvire prin micotoxine și micoze.

Simptomele expunerii la mucegaiuri pot cuprinde: congestie nazală și a sinusurilor, rinoree apoasă, prurit nazal și ocular, iritație oculară și lăcrimare, probleme respiratorii. (4)

 
Problemele de sănătate asociate cu nivelele ridicate ale mucegaiuri cuprind: reacțiile alergice, episoadele de astm, iritațiile ochilor, nasului și ale gatului, congestia sinusurilor și alte probleme respiratorii. Când sporii de mucegaiuri sunt inhalați de persoane imunocompromise, unele specii pot începe să se dezvolte în țesuturile vii umane.
Persoanele cu alte rude de sânge alergice la substanțe precum polenul sau parul de animale, pot deveni alergice la mucegai. Alergia se poate dezvolta doar la  mucegaiuri sau poate fi mixtă. O persoană alergică doar la mucegaiuri a dezvoltat hipersensibilitatea doar la un tip de fungi. Diferitele tipuri de spori fungici au similarități limitate. (3)

 
Persoanele cu anumite profesii sunt expuse la un risc mai mare de a dezvolta alergii. Fermierii, bucătarii, patiserii, lăptarii, spălătoresele, grădinarii, lemnarii dezvoltă mai frecvent alergii la mucegaiuri.

 
Există puține date care să susțină simptome alergice determinate de fungi alimentari (ciuperci, fructe uscate, alimente care conțin drojdie, oțet sau sos de soia). Cel mai adesea reacțiile la fungii alimentari sunt cauzate de efectul direct al alimentelor asupra vaselor de sânge.
Diagnosticul de alergie la mucegaiuri necesită efectuarea testelor epicutane. (5)

 
Tratamentul alergiilor constă mai ales în prevenția contactului cu mucegaiurile. Simptomatologia poate fi ținută sub control prin administrarea antihistaminicelor și a decongestionantelor. Dacă aceste metode nu rezolvă problema, medicul poate recomanda imunoterapia. Alergia nu poate fi vindecată, dar simptomele pot fi reduse prin evitarea contactului cu sporii. (4)

Mucegaiurilor alergenice

Fungii alergogeni

Sporii purtați de aer și alte particule fungice sunt ubiquitare în ținuturile nonpolare, mai ales pe câmpurile cu recolte și adesea lângă terenurile cu resturi biogenice. Termenul de „mucegai” este adesea sinonim cu fungul. O definiție mai precisă specifică faptul că mucegauirilor le lipsesc structurile reproductive macroscopice, dar pot produce colonii vizibile. Afecțiunile respiratorii la persoanele expuse la sporii negrii au fost descrise cu peste 60 de ani în urmă, iar desensibilizarea oamenilor la fungi este astăzi bine cunoscută.

Biologia fungilor

Fungii au două structuri de bază. Levurile cresc ca celule unice prin diviziune centrală a mugurilor eccentrici pentru a forma unități fiice. Restul fungilor este compus din ramificații, cu lungime de 3-10 microm, denumite hife. Un miceliu este un agregat de hife. Hifele sunt modificate pentru a susține părțile reproductive simple ale multor microfungi și a forma țesutul structural al ciupercilor. În general, fungii alergenici comuni se reproduc asexuat. Cinci clase de fungi sunt recunoscute cu potențial alergogen: Oomycetes, Zygomycetes, Ascomycetes, Basidiomycetes și Deuteromyetes. (1)

 
Majoritatea mucegaiurilor necesită oxigen pentru a crește, iar urmele de carbohidrați sunt de asemenea esențiale. Hifele vegetative ale majorității fungilor cresc la temperaturi între 18-32 de grade și devin dormande la îngheț. Umezeala atmosferică nu afectează doar creșterea si înmugurirea fungilor, ci și dispersarea sporilor, al căror număr crește în timpul ploilor, a ceții și în condiții umede, nocturne.

Relevanța clinică a mucegaiurilor alergenice

Câteva specii fungice determină reacții alergice la oameni. Cele mai descrise surse de mucegaiuri alergene aparțin grupului Ascomycetes, care include Alternaria, Cephalosporium și specii de Aspergillus. Speciile de Basidiomycetes și levurile, precum Candidiasis albicans sunt de asemenea surse alergene importante.
Alternaria și Cladosporium sunt comune în mediile externe; sporii cresc cantitativ primăvara, vara și mai ales în urma degradării frunzelor și a altor biomateriale. În mediile din interior domină Aspergillus și Penicillium. (6)

Imunologia alergiilor

IgE  specifică produsă de limfocitele B mediază bolile alergice. Sensibilizarea alergenică începe cu procesarea antigenelor mucegaiurilor de către celulele prezentatoare de antigene, precum celulele dendritice. Aceste celule prezintă antigenele mucegaiurilor celulelor T helper naive, care se diferențiază în celule efector de tip 2 (Th2) și produc citokine (IL-4, IL-5, IL-13). IL-4 este esențială pentru mutarea izotipului pe IgE și semnalizarea celulelor Th2, cu producerea IgE specifice de către limfocitele B.
Porțiunea Fc a anticorpului IgE se leagă de receptorii Fc de înaltă afinitate, exprimați pe suprafața mastocitelor din țesuturi, care vor stabiliza Fc. IgE legată de Fc este stabilă pentru câteva săptămâni. Când alergenii se leagă de moleculele IgE legate de Fc, se activează un semnal, conducând la eliberarea mediatorilor preformati și nou formați din mastocite. (2)

 
Acești mediatori cuprind: histamina, leucotrienele și prostaglandinele, care determină inflamația acută tisulară. Activarea mastocitară determină și eliberarea diferiților factori chemotactici, precum leucotrienele B4, factorul activator al plachetelor și factorul chemotactic eozinofilic, rezultând un influx de eozinofile, neutrofile și mononucleare.

Factorul stimulant al coloniei granulocit-macrofag (GM-CSF), IL-3 și IL-5 derivați din celulele Th2, mastocite și alte celule induc diferențierea precursorilor eozinofilici din măduva osoasă cu eozinofilie periferică. De aceea, reacțiile imune mediate de IgE determină inflamație predominată de eozinofilie. Manifestările clinice ale alergiei la mucegaiuri diferă în tractul respirator superior și inferior, în funcție de individ, vârstă, predispoziție genetică și expunerea la alți iritanți-alergeni. (1) (3)

 
Simptomele respiratorii induse de mucegaiuri pot avea un debut tardiv și pot asocia suprainfecție bacteriană. Reactivitatea încrucișată între speciile de mucegaiuri nu este încă dovedită, astfel un pacient probabil nu este alergic la mai multe specii de mucegaiuri.

Formele clinice ale alegiei la mucegaiuri

Rinita alergică și conjunctivita alergică sunt probleme comune la copii și adulți. Sunt de obicei probleme cu fluctuații sezoniere a simptomelor în regiunile cu umiditate și temperaturi ridicate. Mulți alergeni fungici pot determina simptomele (Alternaria, Cphalosporium, Curvularia, Epicoccum, Fusarium, Helminthosporium, Hormodendrum, Mucor, Penicillium, Pullularia, Rhizopus). Acestea sunt reacții de hipersensibilizare de tipul I (IgE mediate). Studiile indică și o asociere strânsă a alergiei la mucegaiuri cu simptomele prelungite de răceală iarna, sinuzită și prezența hipertrofiei adenoide la copii. (5)

Sinuzita fungică alergică

Sinuzita alergică cu Aspergillus apare mai ales la pacienții cu polipi nazali și impactare mucoida a sinusurilor. Mucusul conține normal eozinofile, cristale Charcot-Leyden și hife de A. fumigatus. Sinuzita poate fi indusă și de expunerea la alți fungi, incluzând: Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Exserohilum, Helminthosporium și Rhizopus. Această condiție este relativ rară în populația pediatrică și este rezultatul hipersensibilității de tip 1, tip 3 (complexe imune) și tip 4 (întârziată). (7) (1)

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Aceasta este o formă cunoscută de pneumonita prin hipersensibilizare, aproape fiecare caz apărând la pacienții cu astm sau fibroza cistică. Afecțiunea apare rar în absența astmului. Sistemul pulmonar imun răspunde la prezența fungului saprofitic prezent în mucusul bronșic, conducând la bronsiectazii și bronsiolita obliterantă. Este caracterizat de manifestări clinice, imunologice, radiologice și patologice care variază de la astm ușor până la fibroza pulmonară. Afecțiunea este rezultatul reacțiilor de sensibilitate de tip 1, 3 și 4.

Micoza bronhipulmonara alergică non-Aspergillus

Cea mai comună cauză a afecțiunii este C. albicans. Au fost descrise și cazuri izolate cauzate de alți fungi la pacienții cu astm; patogenii includ specii de Cladosporium și Curvularia. Boala este rezultatul reacțiilor de hipersensibilitate de tip 1, 3 și 4.

Alveolita alergică extrinsecă

Afecțiunea cuprinde un spectru larg de boli pulmonare interstițiale și alveolare cauzate de expunerile repetate la o largă varietate de prafuri organice, microbi și chimicale. Expunerile repetate la diferite mucegaiuri poate determina de asemenea alveolita alergică: plămânul muncitorului (Alternaria), plămânul lucrătorului cu malț (Aspergillus clavatus), plămânul fermierului (A. fumigatus), plămânul țesătorului (Cephalosporium). Boala este rezultatul reacțiilor de hipersensibilitate de tip 3 și 4.

Pneumonita prin hipersensibilitate cauzată de fungi

Evoluția clinică a acestei boli variază larg, iar diagnosticul este o provocare clinică deoarece niciun test specific sau biomarker nu permite un diagnostic. Histopatologia este similară cu pneumonita granulomatoasă interstițială bronsiolocentrica, caracterizată de formarea de granuloame slab delimitate și infiltrat interstițial cu limfocite, plasmocite și macrofage. Acești pacienți pot evolua la fibroza interstițială sau dezvolta modificări emfizematoase. (6) (2)

Semne și simptome

Rinita alergică și conjunctivita

Deoarece mucegaiurile se pot dezvolta în case, mulți copii sunt expuși la acestea încă de la naștere. Este neclar cat de precoce devin copiii alergici, totuși, aproape 40% dintre copiii cu rinită alergică au testul cutanat pozitiv sau reactivitate la testarea la radioalergosorbent la majoritatea mucegaiurilor. Simptomele rinitei alergice cuprind: rinoree, prurit nazal, strănut, congestie nazală, , disfagie, tuse, prurit ocular și lăcrimare, agravate când pacienții se află acasă. Simptomele pot fi mai severe în anotimpurile calde și umede, iar unele mucegaiuri sunt prevalente pe toată durata anului. Simptomele caracteristice sunt conjunctivele injectate, cefalea și fatigabilitatea. Copiii au și istoric de infecții respiratorii recurente și otită medie. Deși neobișnuite, la unii pacienți se dezvoltă și sinuzita sau bolile respiratorii inferioare (bronșita alergică, astmul bronșic). La acești copii se raportează o prevalență crescută a hipertrofiei adenoide. (5)

 
Tabloul clinic cuprinde: liniile Dennie (linii accentuate sub marginea pleoapei inferioare), otită medie frecventă și mucoasă nazală palidă și tumefiată. Conjunctivele sunt injectate cu lăcrimare frecventă. Persoanele care respiră cronic pe gură au palat îngust și ridicat, amigdale mărite și aspect de pavaj al peretelui faringian posterior. Copiii au fată adenoidă alungită și vorbesc cu voci grave, nazale.

Astmul alergic

Istoricul astmului indus de mucegaiuri nu diferă de cel al astmului indus de alți alergeni. Debutul poate fi acut sau insidios. Istoricul pacientului include: tuse, wheezing și tahipnee cu dispnee cu expirație prelungită. Simptomele pot fi precipitate de expunerea la mucegaiuri, infecția virală sau expunerea la orice iritanți.
Tabloul clinic include un torace deformat (piept de pui), mai ales la cei cronici. În funcție de frecvența wheezing-ului ziua și noaptea, astmul poate fi clasificat ca ușor intermitent, ușor persistent, moderat persistent sau sever persistent. (4)

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Datorită relației dintre boală și expunerea la anumiți fungi în unele profesii, diagnosticul poate fi suspectat într-un stadiu precoce. Perioada de la expunere până la debut poate fi de luni până la ani.
Examenul fizic cuprinde: tuse, spută purulentă, dispnee, wheezing, febră moderată, durere toracică, hemoptizie și stare de rău. În faza acută, simptomele pot fi minime sau acompaniate de crepitante ocazionale. În cazurile cronice sunt comune cianoza, tahipnea și cordul pulmonar. La copiii cu fibroza cistică, boala determină scădere rapidă în greutate, letargie, febră și tuse productivă. (1) (4)

Sinuzita fungica alergică

Boala apare mai ales în zonele calde, umede și cu număr mare de spori ambientali. Cele mai multe cazuri sunt determinate de Bipolaris spicifera.
Boala are evoluție subacută sau cronică. Toți pacienții pediatrici se prezintă cu polipoză nazală și deformare progresivă a fetei. Pacienții pot raporta presiune facială, senzație de nas înfundat, unilateral, hipoosmie, secreții purulente, faringită, respirație fetidă și stare de rău. Secrețiile umplu nasofaringele noaptea. Drenajul postnazal abundent cu tuse poate determina wheezing. (6)

Alveolita alergică

Condiția poate avea evoluție acută, intermediară sau cronică. În faza acută, pacienții au simptome de gripă acompaniate de tuse și asfixie la câteva ore după expunere. Starea de rău, febră, frisoanele, crampele și durerea generalizate, anorexia și fatigabilitatea pot fi prezente. În forma cronică, boala progresează lent determinând asfixie, tuse uscată fără wheeze, scădere în greutate și mai rar, hipocratism digital. Treptat dezvoltă insuficiența respiratorie, hipertensiune pulmonară sau insuficiență cardiacă dreaptă.

 
Anafilaxia cauzată de alergia la mucegaiuri este extrem de rară, dar o alergie la mucegaiuri poate cauza o reacție respiratorie severă dacă pacientul are astm bronșic alergic din cauza sensibilității la mucegaiuri. Morbiditatea asociată este mare în populația pediatrică deoarece majoritatea copiilor dezvoltă simptome alergice precoce în viață după expunerea la alergeni. (3)

Diagnostic

Diagnosticul sensibilității la mucegaiuri depinde de testele cutanate cu alergeni fungici. Totuși, variabilitatea și complexitatea extractelor fungice întârzie diagnosticul.

Testarea cutanată a hipersensibilității imediate

Acesta este cea mai utilă metodă de a detecta anticorpii IgE împotriva alergenilor fungici. Testarea poate fi efectuată prin folosirea unei metode ce presupune ciupirea pielii (prick) sau intradermic. Localizarea preferată este toracele posterior jumătatea superioară pentru metoda prick sau brațele pentru cea intradermică. Pentru controlul pozitiv și negativ cele mai folosite sunt histamina și serul fiziologic. Rezultatele sunt înregistrate la 15 minute după test. Un diametru al papulei de peste 3 mm peste reacția controlului negativ este considerat un rezultat pozitiv. (5)

Testarea prin radioalergosorbent

Un rezultat pozitiv confirmă IgE-urile specifice în sângele periferic. Testul este indicat indivizilor cu dermatografism semnificativ sau boala cutanată extinsă, celor care nu pot întrerupe antihistaminicele sau alte medicamente cu reacție antihistaminică (antidepresivele triciclice) sau celor cu istoric de reacție anafilactică. Testul nu este considerat la fel de sensibil precum testarea cutanată și poate fi folosit în diagnosticul rinitei/conjunctivitei alergice și a astmului alergic.

Citologia nazală

Prezența a peste 10% eozinofile în populația celulară din secreția nazală susține diagnosticul de rinită/conjunctivită alergică. Colorația Hansel este folosită pentru a identifica eozinofilele. Prelevatul citologic ocular poate fi folosit pentru diagnosticul conjunctivitei alergice. Dacă sunt prezente neutrofilele peste 90% din populația celulară, infecția bacteriană trebuie exclusă. Imagistica sinusurilor poate detecta sinuzita sau hipertrofia adenoidă.
Pentru confirmarea sinuzitei alergice fungice mostrele de mucus nazal trebuie să conțină cantități semnificative de eozinofile, cristale Charcot-Leyden și hife de fungi. (7) (2)

 
Cultura fungica
Culturile fungice pot susține în continuare identificarea mucegaiurilor implicate. Un test de sensibilitate poate ajuta în alegerea agentului antifungic terapeutic.

 
Testul la precipitină
Prezența IgG în sânge împotriva mucegaiurilor patogene poate ajuta diagnosticul de sinuzită fungica alergică, aspergiloza bronhopulmonară alergică.

 
IgE serice totale
Această valoare este de obicei peste 400 UI/ml în aspergiloza bronhopulmonară alergică și sinuzita alergică fungica.

 
Analiza sputei
Sputa poate fi maro, portocalie sau cenușie. Pot fi observate hife de Aspergillus sau alți fungi.

 
Alte teste
Eozinofilia persistentă de peste 500/microL poate fi prezentă. Lavajul bronșic alveolar arată limfocitoză bronșică cu limfocite T CD8+ la pacienții cu pneumonita prin hipersensibilitate. Adesea numărul limfocitelor depășește 30% până la peste 50%. (2)

Studii imagistice

Radiografia de sinusuri nu este necesară dacă nu se caută o sinuzită supraimpusa. Radiografia toracică este folosită doar pentru a căuta o infecție, precum pneumonia sau sindromul lobului mijlociu sau modificările cronice ale plămânului în astmul cronic. Un studiu baritat poate exclude o fistulă traheoesofageana sau un inel vascular la copiii cu wheezing cronic. Radiografia sinusurilor exclude sinuzita în astmul recalcitrant la terapia clasică. Se caută nivele fluid-aer, îngroșarea mucoasei sau opacitatea cavității sinusale.
În aspergiloza bronhopulmonară alergică semnele diagnostice radiografice includ: infiltratul pulmonar, dopurile de mucus și semnul „degetului în mânușă”și bronsiectazii. Se pot caută și modificările tardive ale țesutului pulmonar precum fibroza, bulele și pneumotoraxul spontan.

În alveolita alergică aspectul pulmonar este de "sticlă pisată" sau umplere alveolară în zonele inferioare și mijlocii, când boala este moderat severă. Dacă expunerea continuă se dezvoltă modelul nodular sau de "fagure de miere". Când este afectată și zona superioară se manifestă ca fibroza ireversibilă. (7)

 
Scanarea CT a sinusurilor paranazale poate ajuta în excluderea sinuzitei în astmul neresponsiv la terapia convențională. Scanarea CT a sinusurilor paranazale este utilă dacă se indică chirurgia pentru o infecție a sinusurilor. Profilul lateral ajută în idetificarea pacienților cu hipertrofie adenoidă.

 
Rinoscopia
Specimenele obținute din cavitatea sinusala pot fi diagnostice în sinuzita alergică, arătând eozinofile abundente, cristale și hife de fungi. Procedura este utilă și pentru cultura fungilor și pentru a determina dacă un polip nazal este prezent.
Pentru pacienții cu rinită alergică cronică recurentă sau persistentă la terapia convențională, procedura este utilă pentru identificarea hipertrofiei adenoide, adenoiditei cronice, polipilor nazali sau bule etmoidale. (7) (6)

Tratament

Simptomele pot fi ameliorate prin diminuarea expunerii la alergeni specifici. Pentru alergia la mucegaiuri, mediul ambiant trebuie menținut uscat, iar vegetația densă din jurul casei trebuie eliminată. Se vor elimina iritanții locali. Este important un mediu fără fum de țigară. Umidificatorii și vaporizatorii sunt surse inodore de creștere a fungilor dacă nu sunt întreținute bine. Un dezumidificator poate fi util. Pereții umezi și igrasia sunt surse de infestare cu fungi.

Terapia farmacologică

Evitarea alergenilor pe tot parcursul zilei nu este ușoară. Astfel, farmacoterapia rămâne de bază pentru toate condițiile legate de alergii la mucegaiuri. Antihistaminicele cu sau fără decongestionante, picăturile oculare și spray-urile nazale sunt disponibile. Folosirea lor combinată depinde de severitatea bolii. În cazul pacienților cu astm alergic, în funcție de severitatea bolii aceștia primesc unul sau mai mulți dintre agenții următori: stabilizatorii mastocitelor, bronhodilatatorii de lungă durată și scurtă durată, antagoniștii leucotrienelor, corticosteroizi inhalatori și sistemici, teofilină. Pacienții cu astm moderat spre sever care reacționează la alergenii pereni în ciuda folosirii corticosteroizilor inhalatorii pot beneficia de pe urma tratamentului cu omalizumab.

În aspergiloza bronhopulmonară și alveolita alergică corticosteroizii sistemici sunt tratamentul de elecție. Când este indicată terapia de susținere poate include corticoterapia inhalatorie, agonistii adrenergici, nedocromilul sau teofilina.
Rezultatele trialurilor cu agenți antifungici nu au fost convingătoare. Tratamentul antifungic variază de la folosirea combinației de eritromicina orală și fluconazol, doar itraconazol oral sau doar inhalarea amfotericinei B. (5) (4)

Imunoterapia

Pentru pacienții cu rinită/conjunctivită alergică, imunoterapia poate oferi ameliorarea de lungă durată a simptomelor. În general rezultatele nu au fost atât de pozitive precum cele pentru alergia la polen. La fel, imunoterapia pentru astmul alergic, aspergiloza brongopulmonara și alveolita la mucegaiuri nu este atât de recomandată. (2)

Terapia chirurgicală

Singura boală cauzată de alergia la mucegaiuri care beneficiază după operație este sinuzita. Înlăturarea chirurgicală a mucinei alergice care blochează drenajul sinusurilor deschide ostiumul sinusal și înlătură mucina plină de fungi.

Prognostic

Complicațiile de lungă durată la persoanele care respiră constant pe gură includ: hipertrofia adenoidă, adenoidita și infecțiile sinusale recurente, toate acestea conducând la apnea obstructivă în somn și tulburări de somn. Drenajul cronic sinusal poate determina bronșită, pneumonie sau bronsiectazii. Pentru unii copii, sinuzita poate duce la celulită orbitală sau periorbitala.

Astmul alergic la mucegaiuri tratat insuficient are aceleași rezultate clinice precum alte forme de astm alergic incluzând: status astmaticus, pneumotorax și pneumomediastin. La copiii astmul cronic poate conduce la deformarea toracelui.

În aspergiloza alergică bronhopulmonară cazurile tratate insuficient pot trece în stadiul IV, adică dependența corticosteroidiana. Ca rezultat pacientul poate dezvoltă semne de corticism și modificări metabolice. Când pacienții dezvoltă stadiul V, condiția este în general ireversibilă. Pacienții pot avansa la cord pulmonar, insuficiență cardiacă dreaptă și deces. (1) (5)