Afectiuni cutanate si de mucoasa asociate cu bolile gastro-intestinale si hepatice

Afectiunile bucale

Xerostomia (gura uscata)

Apare prin distructia sau atrofia glandelor salivare in contextul:

• bolilor autoimune (sindromul Sjogren)
• dupa radioterapie
• secundar administrarii unor medicamente (anticolinesterazice, antihistaminicele H1, antidepresivele triciclice, hipnoticele, sedativele, antihipertensivele, antipsihoticele, antiparkinsonienele si diureticele).

Sindromul Sjogren

Este o afectiune autoimuna caracterizat prin triada:

• xerostomie
• cheratoconjunctivita sicca (ochi uscati)
• artrita.

Poate fi primar sau secundar unor afectiuni reumatologice precum artrita reumatoida sau lupus eritematos sistemic. Manifestarile orale din sindromul Sjogren sunt determinate de distructia ireversibila a glandelor salivare de catre infiltratul limfocitar care determina scaderea sau absenta salivei. Scaderea salivei este asociata cu ingreunarea masticatiei, odinofagie si diminuarea gustului si mirosului, mucoasa eritematoasa, cresterea incidentei cariilor dentare, candidoza orala, litiaza salivara. Debitul salivar poate fi crescut folosind guma de mestecat. Pacientii cu xerostomie trebuie sa evite dulciurile, mancarea si bauturile acidulate ei trebuie sa consume apa si sa manance fulgi de gheata frecvent. Pentru umezirea cavitatii bucale se pot folosi produsi care contin celuloza de carboximetil sodiu. Se mai pot folosi stimulante ale secretiei salivare cevimelina (Evoxac) sau pilocarpina (Salagen).

Glosita

Reprezinta inflamatia limbii fiind intalnita in numeroase afectiuni care implica deficite nutritionale, iritanti chimici, reactii adverse la medicamente, deficit de fier, anemie pernicioasa, amiloidoza, sarcoidoza, infectii, afectiuni veziculo-erozive. Uneori nu poate fi descoperita cauza. Pacientii pot acuza durere linguala (glosodinie) sau senzatie de arsura (glosopirozis). In urma distrugerii papilelor filiforme se produc modificari precum eritem discontinuu asociat sau nu cu eroziuni. Glosita atrofica apare in malnutritia protein-calorica si atrofia musculara fiind intalnita la batrani. Glosita romboidala mediana se manifesta printr-o zona eritematoasa, asimptomatica bine-definita localizata in regiunea postero-mediana a limbii.

Glosodinia

Senzatia de arsura sau de limba dureroasa sau glosodinia in absenta semnelor clinice sau histologice de glosita poate fi asociata cu anxietate sau depresie. Este specifica femeilor la postmenopauza iar terapia hormonala nu este eficienta. Cand glosodinia este determinata de afectiuni organice sau are componenta psihogenica s-a dovedit eficienta hipnoza in ameliorarea glosodiniei. Se realizeaza evaluarea hipomagnezemiei si se dozeaza vitamina B12 sau deficitul de folat, precum si un istoric complet al medicatiei pot conduce la o atitudine terapeutica corectabila.

Hipogeusia

Hipogeusia (diminuarea simtului gustativ) si disgeuzia (modificarea gustului normal) sunt tulburari asociate adeseori cu glosita. Acestea pot fi intalnite in contextul afectiunilor neurologice, nutritionale, metabolice si induse de anumite medicamente. Nu este bine cunoscut mecanismul prin care imbatranirea afecteaza gustul. Hipogeuzia si disgeuzia sunt frecvent intalnite in randul fumatorilor, prutatorilor de placa dentara, pacientilor anxiosi si cu tulburari psihiatrice. Radioterapia in zona cefalica poate induce alterari ale gustului. Tratamentul consta in suplimente de zinc, doze scazute de anxiolitic sau antidepresive. Insa antidepresivele triciclice pot determina ele insele hipogeuzie si disgeuzie.

Limba in harta geografica

Glosita migratorie benigna este caracterizata de pierderi discontinue de arii de papile filiforme determinand aspectul de repere pe harta. Limba in harta geografica este intalnita la 4% din populatie. Pacientii acuza durere si dificultate la ingestia de alimente acide, picante sau sarate. Episoadele recurente pot conduce la psorazis pustular. Unii pacienti pot prezenta cheilita exfoliativa sau placi inelare migratorii si papule reprezentand mucozita geografica cu localizare ectopica. Histologic se remarca microabcese spongioase cu neutrofile la nivelul epiteliului. Tratamentul consta in anestezice topice, benzocaina sau hidroxid de aluminiu si hidroxid de magneziu (Maalox) si glucocorticoizi topici. Limba in harta geografica nu induce malignitati.

Limba paroasa

Este o afectiune in care suprafata dorsala a limbii poate fi galbena, verde, maro sau neagra din cauza pigmentului retinut de papilele filoforme. Limba paroasa poate fi intalnita la fumatorii cronici, dupa antibioterapie, dupa folosirea de hidrogen peroxid sau dupa consumul de cafea sau ceai. Tratamentul consta in podophyllum sau gel cu tretinoina topic. De asemenea se mai practica debridarea cronica cu un rezuitor de limba.

Afectiuni mucocutanate

Candidoza

Este o afectiune determinata de Candida albicans. Candida spp faca parte din flora normala la jumatate din populatie. Candidoza orala (moniliaza) este caracterizata de zone albicioase sau rosii pe suprafata mucoasei bucale. Candidoza apare in timpul antibioterapiei sau glucoterapiei, la purtatorii de proteze dentare, la femeile insarcinate, la adulti, la pacientii adulti, diabetul zaharat, tiroidita Hashimoto, boala Cushing, hipoparatiroidie familiala. Candidoza poate aparea in imunosupresia determinata de virusul imunodeficientei umane (HIV), chimioterapie. Candidoza orala se poate asocia cu xerostomie. Terapia topica este cea mai eficienta, mai multi agenti putand fi folositi: Nystatin (Mycostatin), Clotrimazol (Mycelex).

Agentii topici sunt eficienti in absenta imunosupresiei, iar in cazul pacientilor imunocompromisi sunt eficienti agentii antifungici administrati. La purtatorii de placa dentara se recomanda igiena dentara regulata, imersia placii dentare intr-o solutie de albire diluata, indepartarea placii pe perioada noptii pentru igiena. Candidoza sistemica apare cand sistemul imunitar este imunocompromis.

Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV)

La acesti pacienti sunt comune complicatiile cutanate si orale. Adeseori prima si cea mai frecventa infectia asociata este candidoza orala. Diagnosticul se stabileste pa baza anamnezei si examenului clinic. Diagnosticul se confirma pe baza biopsiei si culturii. Candidoza orala in HIV se trateaza sistemic; se administreaza preparate orale de fluconazol sau itraconazol. Se mai poate administra amfotericina B intravenos. Terapia este eficienta dupa o administrare de una-doua saptamani, chiar in stadiile avansate ale infectiei HIV. In caz de recidiva se repeta terapia. Riscul de recidiva este dependent de gradul de imunosupresie si de durata terapiei.

Leucoplakia

Este o afectiune caracterizata prin leziuni albicioase pa marginea laterala a limbii. Este frecvent asimptomatica, fiind un semn precoce al infectiei HIV. Infectia epiteliului la pacientii cu HIV este data de virusul Ebstein-Barr. Severitatea leucoplakiei nu se coreleaza cu stadiul infectiei HIV. Leucoplakia poate fi confundata cu candidoza, ambele putand fi prezente la pacientii HIV. Astfel prima etapa a terapiei o constituie administrarea antifungicelor. Intrucat leucoplakia apare la pacientii cu imunosupresie se realizeaza testul HIV. Insa afectiunea poate aparea si in alte patologii precum afectiunile renale si in transplantul de organe. Leucoplakia este in general asimptomatica fapt care face administrarea terapiei facultativa. Terapia consta in acyclovir, acid retinoic administrat topic si podophyllum. Cand terapia este intrerupta leucoplakia reapare.

Sarcomul Kaposi

Este o alta afectiune care apare pe fondul infectiei HIV, fiind produs de virusul herpes uman 8. De obicei leziunile din sarcomul Kaposi se gasesc la nivelul pielii, mai mult de jumatate din pacienti prezinta leziuni ale cavitatii orale. Leziunile cutanate sunt reprezentate de macule ovalare rosiatice care devin papule, placi si noduri. Aceste leziuni rareori ulcereaza, in special la nivelul extremitatilor si in regiunea genitala. Leziunile orale se prezinta sub forma de macule rosii sau noduli. Cele mai frecvente localizari sunt palatul dur, limba si gingiile. Diagnosticul diferential al sarcomului Kaposi se face cu purpura, hemangiomul, tulburarile de coagulare si angiomatoza bacilara. Diagnosticul de certitudine se realizeaza pe baza biopsiei. Tratamentul consta in gel de alitretinoin topic, imiquimod, radioterapie, chimioterapie si chirurgie.

Alte afectiuni asociate infectiei HIV sunt nevii cutanati, proli sau genitali, aftele recurente, infectii mucocutanate cronice determinate de virusul herpes simplex (HSV), infiltrate limfocitare ale glandelor salivare majore care determina sindromul Sjogren, infectia Bartonella (angiomatoza bacilara), afectiuni periodontale si gingivita necrotizanta ulcerativa acuta.

Ulceratiile

Ulcerele aftoase sunt ulcere superficiale dureroase acoperite de un exudat gri-albicios sau galben care sunt inconjuratoare de eritem. Aftele apar exclusiv mucoasa orala nekeratinizata. Aftele pot fi localizate la nivelul mucoasei esofagiene, tractul gastro-intestinal superior si inferior, epiteliu anorectal. Clinic sunt recunoscute trei forme de afte: aftele minore (cele mai frecvente), afte majore si afte herpetiforme. Aftele minore sunt mai mici de 5 mm si se vindeca in 1-3 saptamani. Aftele majore sunt mai mari de 6 mm, ele necesitand perioade mai mari pentru vindecare de pana la cateva luni, vindecarea realizandu-se cu cicatrice. Aftele herpetiforme au dimensiuni de 1-3 mm in diametru fiind grupate in manunchiuri de zeci chiar sute de ulceratii.

Aftele au etiologii variate:

• afectiuni imune precum boala celiaca
• deficite vitaminice sau minerale de fier, folat si vitamina B12
• predispozitie genetica
• stres, anxietate
• alergii la medicamente si mancare
• xerostomia
• infectia cu Helicobacter pylori
• bolile inflamatorii intestinale
• sindromul Behcet.

Diagnosticul presupune o serie de investigatii de laborator si imagistice:

• hemoleucograma
• rata de sedimentare a eritrocitelor
• fierul seric
• feritina
• folat
• nivelul de vitamina B12
• culturi
• biopsie prelevata de la nivelul leziunii pentru a exclude HSV
• colonoscopie in suspiciunea de boli inflamatorii intestinale.

Examenul histopatologic evidentiaza ulceratii de mucoasa cu infiltrat inflamator cronic.

Managementul aftelor include masuri paliative si curative. In primul rand cand exista trebuie tratata avitaminoza. Pacientii trebuie sa primeasca vitamine si fier si totodata sa evite alimentele iritante, sarate sau picante pentru a minimiza iritarea leziunilor orale. Se administreaza analgezice si anestezice topice precum lidocaina 2%. Pentru protejarea leziunilor si favorizarea vindecarii se administreaza bismut subsalicilat si sucralfat care formeaza o pelicula protectoare pe suprafata ulceratiei. Aftele pot fi tratate eficient cu glucocorticoid topic precum fluocinodin (Lidex) sau clobetasol (Temovat) gel sau unguent. A doua linie de tratament este reprezentata de colchicina, cimetidina, azatioprina sau talidomida. Cand tratamentul mentionat nu este eficient se poate urma o cura scurta de prednison sistemic. Daca aftele sunt rezultatul reactiilor alergice la anumite alimente sau medicamentelor este necesara evitarea consumului acestora. In boala celiaca se recomanda dieta gluten-free (fara gluten continut in orz, ovaz, grau, secara).

Infectia cu HSV produce vezicule dureroase si ulcere in zona genitala, ochi, buze, gura si piele. Gingivomastita herpetica primara este determinata de HSV tipul 1 si ocazional si de tipul 2. infectia primara apare la 90 % din indivizi inainte de pubertate. Simptomatologia consta in febra, maleza si adenopatii si ulcere orale si gingivale. Leziunile apar frecvent pe buze si au un timp de vindecare de 2 saptamani. Acyclovir poate scurta durata si severitatea bolii.

Cytomegalovirus (CMV) afecteaza 40-80% dintre adulti, evidentiabil prin studii serologice. Afectiunea devine simptomatica doar dupa transplantul de organe sau maduva osoasa sau la persoanele HIV infectate. Leziunile produse sunt ulcerele mucosale si retinita. La examenul histopatologic sunt specifice incluziile intranucleare si intracitoplasmatice. Terapia se realizeaza cu ganciclovir, valganciclovir, cidofovir sau foscarnet si tratament tintit in imunodeficienta.

Afectiuni veziculo-buloase

Pemfigusul

Este o afectiune caracterizata de bule si ulcere ale mucoasei cavitatii, faringe, esofag, anus, conjunctiva si piele. Exista doua tipuri de pemfigus, pemfigus bulos si pemfigus cicatricial. Pacientii cu pemfigus bulos prezinta leziuni cutanate si aproape o treime leziuni de mcoasa. Toti pacientii cu pemfigus cicatricial prezinta leziuni de mucoasa si aproape o treime prezinta leziuni cutanate. Tratamentul consta in prednison care se da la inceput in doze mici crescandu-se treptat doza. Tarapia alternativa pentru pacientii cu contraindicatii la corticoterapie este reprezentata de dapsona, tetraciclina si nicotinamida in combinatie cu azatioprina, clorambucil, plasmafereza, imunoglobuline intravenos, ciclosporina, ciclofosfamida, metrotrexat si infliximab.

Pemfigusul paraneoplazic

Este asociat cu malignitati gastro-intestinale, limfoame si leucemie, timoame si sarcoame de tesuturi moi. Pemfigusul paraneoplazic:

• (1) eroziuni dureroase de mucoasa si eruptie cutanata,
• (2) acantoliza intraepidermala, necroza keratinocitelor,
• (3) depozite de Ig G si C3 intercelular si la nivelul membranei bazale epidermale,
• (4) autoanticorpi serici care actioneaza asupra epiteliului cutanat si mucosal fiid responsabili de pemfigus,
• (5) imunoprecitarea unui complex de patru proteine (250, 230, 210 si 190 kd) la nivelul keratinocitelor.

Prognosticul pemfigusului paraneoplazic este corelat su severitatea malignitatii iar terapia este influentata de indepartarea cauzei.

Epidermoliza buloasa

Cuprinde un grup heterogen de boli cutanate rare mostenite. Se caracterizeaza prin aparitia unor vezicule fiind clasificata in trei forme distrofica, jonctionala si simpla. Forma distrofica prezinta eroziuni orale, carii premature si afectare gingivala precum si afectiuni gastro-intestinale. In forma distrofica pe langa eroziunile orale apar stricturi esofagiene.

Sindromul Steven-Johnson si necroliza toxica epidermica

Sunt doua afectiuni acute care afecteaza tegumentul si mucoasele si a caror aparitie este legata de administrarea unui medicament. La endoscospie la nivelul esofagului se evidentiaza placi albicioase difuze, friabile si eritematoase care se pot confunda cu candidoza. Se observa regiuni eritematoase friabile. La colonoscopie aspectul este asemanator cu cel din colita ulcerativa si colita pseudomembranoasa. Biopsia evidentiaza necroza extensiva si infiltrat limfocitar fara abcese criptice sau neutrofile. Terapia consta in intreruperea administrarii anticonvulsivantelor si terapie suportiva.

Lichenul plan

Reprezinta o afectiune cronica inflamatorie care apare cutanat si la nivelul mucoasei. Boala afecteaza de obicei adultii aparand preponderent la femei. Leziunile orale apar ca zone albicioase, longeline sau punctiforme, de dimensiuni mici, pruriginoase, papule violacee. Se produc ulceratii ale mucoasei si eritem. Terapia consta in corticoterapie topica sau sistemica. In cazurile refractare se administreaza retinoizi sitemic. Un tratament alternativ il reprezinta folosirea topica a tracolimusului. Lichenul plan esofagian poate determina disfagie si odinofagie, hemoragie digestiva superioara, stenoze si carcinom scuamos. La endoscopie se vizualizeaza ulcere, eritem si eroziuni. Lichenul plan oral se poate complica cu carcinom scuamos la nivelul ariilor de atrofie si eroziuni.

Afectiunile cutanate in bolile intestinale

In boala Chron si in rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH) pot aparea leziuni cutanate. Leziunile cutanate sunt mai frecvente in boala Chron (in aproximativ 44% dintre cazuri) dacat in RCUH. Cea mai intalnita complicatie cutanata in boala Chron este inflamatia granulomatoasa perianala sau perifistulara. Boala Chron metastatica se refera la ulceratii, placi sau noduli in alte localizari decat cele intestinale, cum ar fi regiunea retroauriculara sau inframamare.

Manifestarile orale in boala Chron apar la 4-14% dintre pacienti fiind reprezentate de afte, fisuri la nivelul buzelor, cheilita, eritem perioral. Pacientii pot acuza disgeuzie metalica (gust metalic). Aftele apar la aproximativ 5% dintre pacientii cu boala Chron fiind diferite clinic si histologic de aftele obisnuite. Aftele si ulceratiile perianale si perifistulare nu se regasesc in colita ulcerativa.

Piostomatita vegetans si pioderma vegetans se caracterizeaza prin pustule, eroziuni si vegetatii la nivelul mucoasei labiale, bucale si gingivale precum si in regiunea axilara, genitala, pe trunchi si scalp. Piostomatita vegetans si pioderma vegetans sunt markeri specifici ai bolilor inflamatorii intestinale si pot preceda cu luni sau ani simptomele gastro-intestinale. Histopatologic sunt caracteristice abcesele miliare eozinofilice intraepiteliale si subepiteliale. Pustule superficiale pot aparea pe mucoasa cavitatii orale care prezinta leziuni si eritem. Diagnosticul se stabileste pe baza examenului histopatologic. Terapia consta in corticoterapie, dapsona sau sulfasalazina.

Eritemul nodos este o afectiune inflamatorie sistemica a grasimii subcutanate care se intalneste indeosebi la femei. Leziunile sunt reprezentate de noduli cu dimensiuni de 1 mm sau mai mari, lucioase, moi, rosii, localizate pe fata anterioara a gambei. Patogeneza este necunoscuta. In etiologie sunt incriminate infectiile (in special cele streptococice, fungice, tuberculoza), medicamente (contraceptive orale) si leucemie. Eritemul nodus se dezvolta la 7% dintre pacientii cu boala Chron si 4% cu colita ulcerativa. Terapia vizeaza tratarea cauzei si administrarea anttiinflamatoarelor si potasiului iodat.

Pioderma gangrenosum este o afectiune cutanata noninfectioasa idiopatica. Leziunea clasica este o ulceratie dureroasa si moale cu margine negricioasa-violeta. Leziunile pot fi unice sau multiple. Leziunile apar initial sub forma de papule si pustule mici. Pioderma gangrenosum apare de cele mai multe ori la pacienti care nu prezinta alte afectiuni. Apare la aproximativ 1% din pacientii cu boala Chron si la 5% din cei cu RCUH. Terapia implica corticoterapie, medicatie imunosupresoare (azatioprina, mofetil micofenolat, metotrexat si ciclosporina).

Afectiuni vasculare si de tesut conjunctiv

Vasculita vaselor mici cu complexe imune

Se manifesta la nivel cutanat prin purpura care este rezultatul depunerii complexelor imune in venulele postcapilare. Tractul gastro-intestinal este afectat la 50-75% dintre pacientii cu purpura Henoch-Schonlein. Consecintele vasculitei la nivel intestinal sunt hemoragia, edemul peretelui intestinal, invaginatie frecvent la nivelul jejunului si ileonului. Imunofluorescenta leziunilor cutanate evidentiaza depozite de IgG in cazurile de vasculita a vaselor mici si IgA in purpura Henoch-Schonlein.

Poliarterita nodoasa

Este o vasculita a arterelor mici si medii. Leziunile arterelor de la nivelul viscerelor abdominale determina infarct intestinal, hepatic, colecistic si pancreatita ischemica necrotizanta. La nivel cutanat, in 25% din cazuri apar noduli cu dimensiuni de 5-10 mm pe traiectul aretrelor superficiale.

Papuloza maligna atrofianta (boala lui Degos)

Este o vasculopatie multisistemica. Primele semne apar la nivel cutanat la adult sub forma unor papule roz de 2-5 mm al caror centru se deprima dupa cateva zile formand cicatrici cu centrul alb. Aceste leziuni reprezinta infarcte cutanate. Infarcte asemanatoare se produc la nivelul intestinului subtire in majoritatea cazurilor. Perforatia intestinala este frecventa. La 20% dintre pacienti se produc infarcte cerebrale si de nervi periferici determinand complicatii neurologice precum hemipareza, afazia, neuropatii craniene, monoplegie, tulburari senzitive si crize epileptice. Studiile histologice arata ca leziunile infarctizante sunt rezultatul trombozelor noninflamatorii. Tratamentul consta in agenti antitrombotici precum aspirina, ticlopidina si dipiridamol, cu rezultate limitate.

Telangiectazia ereditara hemoragica sau boala Rendu-Osler-Weber

Repezinta un grup de afectiuni autozomal dominante in care se produc anomalii vasculare in care sunt incluse telangiectaziile, malformatiile arterio-venoase si anevrisme dispuse tegumentar si la nivelul organelor interne (plaman, creier si tract gastro-intestinal). Cele mai frecvente complicatii sunt epistaxisul si hemoragia gastro-intestinala. Leziunile cutanate sunt reprezentate de telangiectazii de 1-3 mm la nivelul fetei, buzelor, limbii, conjunctivei, degetelot, toracelui si membrelor inferioare. In decadele 5-6 se produce hemoragia digestiva superioara sau inferioara. Terapia hemoragiei digestive include electrocoagularea bipolara sau laser tarapia. Tratamentul cronic cu estrogen si progesteron poate reduce hemoragia gastro-intestinala din telangiectazii. Leziuni cutanate si orale asemanatoare cu cele din telangiectazia ereditara se intalnesc la pacientii cu sclerodermie la care se remarca CREST (calcinoza, fenomenul Raynaud, disfunctie esofagiana, sclerodactilie, telangiectazie).

Amiloidoza

Determina manifestari orale si cutanate: papule in jurul ochilor, nasului si in zona centrala a fetei si purpura la nivelul fetei, gatului si pleoape. Dac papulele sunt lezate se produce hemoragie. La 20-50% dintre pacienti se produce macroglosie, creste consistenta limbii, se maresc structurile submandibulare. Macroglosia poate afecta masticatia, inchiderea gurii, poate cauza obstructia caii aeriene. Limba poate fi hipervascularizata generand sangerare. Diagnosticul amiloidozei se stabileste prin aspirarea grasimii subcutanate sau din biopsia de maduva osoasa, piele, limba, rectala.

Pseudoxantoma elasticum

Este o afectiune rara caracterizata calcificari aberante ale tesutului elastic matur. Prima manifestare o reprezinta leziunile cutanate care apar in decada a doua sub forma unor papule galben-portocalii in regiunea laterala a gatului. Leziunile apar si la nivelul axilei, in fosele antecubitala si poplitee. Calcificarile tesutului elastic arterial determina complicatii majore:

• hemoragie retiniana
• claudicatie intermitenta
• boala coronara
• hemoragie gastro-intestinala de obicei la nivelul stomacului.

Neurofibromatoza tip 1 (von Recklinghausen)

Se caracterizeaza prin manifestari cutanate care consta in sase sau mai multe pete café au lait care au diametru mai mare de 5 mm la prepubertar si peste 15 mm postpubertar, numeroase papule moi si un singur neurofibrom plexiform si pistrui axilari sau inghinali. Tractul gastro-intestinal este afectat la 10-15% dintre indivizii afectati. Neurofibroamele intestinale pot aparea la orice nivel al tubului digestiv, dar cel mai frecvent este afectat intestinul subtire. Tumorile sunt submucoase dar se pot extinde si la seroasa. Neurofibromatoza plexiforma din spatiul mezenteric sau retroperitoneal poate determina compresia sau lezarea nervilor.

Mastocitoza

Se refera la infiltrate de mastocite in maduva osoasa, piele, ficat, splina, ganglioni limfatici si tract gastro-intestinal. La copii leziunile consta in placi rosii-brune (mastocitoame), papule multiple rosii-maronii, flush cutanat sau vezicule. La adulti leziunea tipica este urticaria pigmentosa, uneori cu telangiectazii mari. Simptomatologia gastro-intestinala este reprezentata de dispepsie si ulcer peptic produs de hipersecretia de histamina. Diareea si durerea abdominala se pot asocia cu malabsortie.

Porfiria cutanea tarda

Afecteaza tegumentul si tractul digestiv. La nivelul pielii apar vezicule, eroziuni, bule care impreuna cu anemia hemolitica si splenomegalia realizeaza tabloul porfiriei eritropoietice. Pacientii cu porfirie eritropoietica au placi edematoase, eritem, purpura si colelitiaza si uneori insuficienta hepatica.

Manifestarile cutanate in malignitatile gastro-intestinale

1. Sindroamele polipozice

Sindromul Gardner sau polipoza familiala adenomatoasa este o afectiune cu transmitere autozomal dominanta. Pacientii prezinta mutatia genei APC de pe cromozomul 5g21. la nivel cutanat apar chiste epidermoide multiple ale fetei, scalpului si extremitatilor prepubertar. Manifestarile orale includ prezenta de osteoame de 1-10 mm si multipli dinti supranumerari care nu au erupt.

Sindromul Muir-Torre este o afectiune autozomal dominanta in care apar neoplasme cutanate sebacee si la nivelul colonului proximal. Acesti pacienti mai pot dezvolta la nivel cutanat keratocantoame si carcinom scuamos. In tractul gastro-intestinal carcinoamele sunt localizate in special la nivelul colonului. La 38% dintre pacienti au fost descrisi unul sau mai multi polipi intestinali.

Sindromul Peutz-Jeghers este o afectiune autozomal dominanta in care apar hamartoame gastro-intestinale si hiperpigmentare muco-cutanata care consta in macule maronii de 1mm pana la 1 cm pe buze (95%), mucoasa bucala (83%) si pe palme, talpi si degete, in jurul ochilor, anusului si gurii. Cea mai frecventa malignitate este carcinomul duodenal. La 20% dintre paciente pot aparea tumori ovariene.

Sindromul Cowden este o afectiune autozomal dominanta cu nemueroase manifestari mucocutanate si care are risc crescut de malignitate. Leziunile cutanate sunt reprezentate de veruci. Este specifica papilomatoza orala. Este afectata glanda tiroida (gusa, ademon, cancer), boala fibrochistica mamara si cancer mamar. Leziunile gastro-intestinale apar la 40% dintre pacienti fiind reprezentate de polipi multipli care pot aparea la orice nivel al tractului digestiv, cel mai frecvent la nivelul colonului. Polipii sunt predominant hamartomatosi.

Sindromul Cronkhite-Canada este o afectiune in care apare polipoza gastro-intestinala generala, hiperpigmentare mucocutanata, alopecie, malabsorbtie si malnutritie, distrofie ungheala. Varsta medie de debut este de 59 de ani. Cele mai frecvente simptome sunt Diaree, scaderea ponderala (peste 10 kg) si durerea abdominala. Modificarile ungheale consta in subtiere, despicare, onicoliza (separarea unghiei de patul ungheal). Hiperpigmentarea apare la 85% dintre pacienti la nivelul extremitatilor superioare, inferioare, palmar, plantar. Mai mult de jumatate dintre pacienti decedeaza din cauza diareei si malnutritiei.

2. Afectiuni asociate tumorilor interne

Dermatomiozita se manifesta prin coloratie violacee a sprancenelor cu edem, papule keratozice pe degete, eritem difuz accentuat la nivelul genunchilor si coatelor (semnul Gottron) mimand psoriazisul. Aproape 25% dintre pacientii cu dermatomiozita au tumori interne: gastrice, colo-rectale, pancreatice, ovariene, pulmonare si linfom non-Hodgkin.

Keratoza palmara si plantara este o hiperkeratoza difuza palmara si plantara care a fost asociata cu o incidenta crescuta a carcinomului esofagian. Leziunile cutanate apar in timpul adolescentei si pubertatii, iar neoplasmele apar in jurul varstei de 45 ani. Cele mai frecvente neoplasme sunt cele gastrice si pulmonare.

Achantosis nigricans se manifesta prin hiperpigmentare si hiperplazie cutanata in regiunea axiara si la nivelul gatului. Unii dintre pacientii cu achantosis nigricans prezinta tumori interne. La acesti pacienti regiunile hiperpigmentate pot fi extinse la nivel palmar, genital, mucoasa orala. Dintre neoplasme, adenocarcinoamele intraabdominale constiutie 85% dintre tumori, carcinoamele gastrice reprezentand 60%. Supravietuirea este scurta, mai mult de 50% dintre pacienti decedeaza in mai putin de 1 an.

Hipertricozis lanuginosa este un sindrom paraneoplazic care consta in par decolorat, subtire, fin la nivelul fetei, fruntii, urechilor, nasului, axilei, toracelui, membrelor. Se asociaza glosodinie, hipertrofia papilelor linguale, afectarea gustului si mirosului, diaree, sclerodermie, achantosis nigricans, keratoza seboreica, adenopatii si scadere ponderala. Neoplasmele asociate sunt pulmonare si colorectale.

Tumorile carcinoide produc substante vasoactive care determina flush cutanat. cele mai frecvente tumori carcinoide au localizare apendiculara si la nivelul intestinului subtire.

Glucagonomul este o tumora pancreatica care induce eritem cutanat. Rashul este periorificial, in regiunile cu pliu si la degete. Leziunile sunt papulo-veziculare cu eroziuni secundare, cruste si fisuri. Pacientii pot prezenta scadere ponderala, diaree, anemie, tulburari psihiatrice, hipoaminoacidemie si diabet. Rashul se remite dupa enucleerea tumorii.

3. Metastazele cutanate

Apar rar secundar adenocarcinoamelor gastro-intestinale. Cand se produce metastaza la nivel ombilical se depisteaza carcinoame gastro-intestinale in mai mult de jumatate din cazuri si carcinom gastric in 20% din cazuri. Leziunea se numeste nodulul Sister Mary Joseph.

Manifestarile cutanate in bolile hepatice

Pacientii cu afectiuni hepatice pot prezenta icter, eritem palmar, stelute vasculare, telangiectazii, cap de meduza. Pacientii cu hemocromatoza prezinta o coloratie bronz-maronie care se accentueaza dupa expunerea la soare. Ciroza biliara primara se poate asocia cu xantoame toracice, faciale sau pe extremitati.

Pruritul apare ca o complicatie a afectiunilor hepatice colestatice, inflamatorii sau maligne. Nu este ameliorat de grataj sau de corticoterapie. Se poate ameliora in urma terapiei cu ultraviolete, colestiramina sau rifampicina. Pruritul secundar metastazelor hepatice este tratat eficient cu ondansetron administrat oral sau intravenos.

Vitamina K se administreaza pacientilor cu boli hepatice si hipoprotrombinemie. Dupa administrarea subcutanata, intramusculara sau intravenoasa pot aparea rareori reactii cutanate. Dupa cateva saptamani sau luni pot aparea regiuni eritematoase, indurate, pruriginoase. Vitamina K3 care este hidrosolubila nu determina aceste reactii. Aceste reactii se pot remite dupa cateva zile sau saptamani, dar uneori pot persista luni, chiar ani.

Este bine cunoscuta aparitia poliateritei nodoase pe fondul hepatitei B. La pacientii cu hepatita B poate aparea urticarie si boala serului, ele fiind descrise si in hepatita C. Hepatita C este asociata cu vasculita leucocitoclastica si crioglobulinemie. Tegumentar pot aparea petesii si purpura.

Porfiria cutanea tarda este o afectiune metabolica caracterizata prin fragilitate cutanata, vezicule, hipertricoza si hiperpigmentare pe tegumentul expus la soare. Este cea mai frecventa forma de porfirie care apare prin deficitul de decarboxilaza a uroporfirinogenului. Diagnosticul se stabileste prin dozarea nivelului crescut de uroporfirina in urina colectata pe 24 de ore. Porfiria cutanea tarda este exacerbata de consumul de alcool, estrogeni, fier si expunerea la soare. Exista o legatura stransa intre porfirie si hepatita C. Terapia consta in flebotomie si agenti antimalarici.

Afectiuni hepatice determinate de terapia din afectiunile cutanate

Metrotexatul sau retinoizii administrate pentru leziuni cutanate pot determina afectiuni hepatice acute sau cronice. Metotrexatul este folosit pentru pentru psoriazisul sever, artrita psoriazica, limfomul cutanat cu celule T, artrita reumatoida. Este recomandata biopsia hepatica inaintea initierii terapiei si realizarea biopsiilor repetate in timpul tratamentului si determinarea altor factori de risc pentru boala hepatica (obezitate cu diabet, consumul de alcool). Continuarea tratamentului depinde de rezultatul biopsiei.

Retinoizii (Acutan si Acitretin) sunt derivati de vitamina A folositi pentru tratamentul formelor severe de psoriazis, acnee si tulburari de keratinizare. Este necesara evaluarea functiei hepatice pe perioada tratamentului. Se evalueaza trigliceridele serice, colesterolul, transaminazele. S-au raportat cazuri de hepatita severa. Retinoizii se pot administra pacientilor cu psoriazis care au primit anterior metotrexat sau care prezinta contraindicatii pentru metotrexat.

Afectiuni cutanate si intestinale in parazitoze

Stadiile larvare ale nematodelor detrmina la oameni si animale leziuni cutanate eritematoase migratorii. Cea mai cunoscuta este larva migrans care este precursorul viermilor cu carlig. Pe tegument se observa papule lineare pruriginoase care migreaza cu o rata de 1-2 cm zilnic. Leziunile dispar spontan dupa saptamani sau luni. Larva currens este determinata de Strongyloides stercoralis. Aceste larve invadeaza tegumentul perirectal la persoanele imunocompromise producand urticarie, leziuni lineare eritematoase migratorii.

Dermatita herpetiforma si boala celiaca

Este o afectiune cutanata pruriginoasa rara care apare la adulti. Leziunile cutanate sunt reprezentate de eruptii urticariene, veziculare sau buloase la nivelul scalpului, feselor, coatelor, genunchilor, umerilor. Afectiunea este extrem de pruriginoasa incat leziunile cutanate prezinta excoriatii. Diagnosticul se stabileste pe baza biopsiei cutanate si prin imunofluoresenta la nivel cutanat. In papilele dermice se gasesc depozite de Ig A. Pacientii cu dermatita herpetiforma prezinta enteropatie asemanatoare cu boala celiaca. Glutenul este triggerul alimentar al dermatiteti herpetiforme. Dieta gluten-free determina ameliorarea si regresia dermatitei herpetiforme.