Afectarea tiroidiană în sarcină

Afectarea tiroidiană reprezintă o patologie frecventă asociată sarcinii. Perioada gestațională produce modificări semnificative ale funcției și morfologiei glandei tiroide. Dimensiunile glandei cresc cu 10-40%. Producția hormonilor tiroidieni, tiroxină (T4) și triiodotironină (T3) este, de asemenea, augumentată cu 50%, în concordanță cu creșterea necesarului zilnic de iod (3). Aceste modificări se produc fiziologic în cazul femeilor sănătoase, însă în unele cazuri pot apărea disfuncții tiroidiene.

Rezultatele testelor de laborator prezintă diferențe în sarcină, ceea ce poate duce la dificultați de diagnostic și interpretare.

Gonadotropina placentară umană (hCG), un hormon produs de placentă în mod fiziologic in sarcină, stimulează producția hormonilor tiroidieni, ceea ce duce consecutiv la scăderea TSH-ului. TSH-ul este un hormon produs de glanda hipofiză și are ca rol reglarea secreției și producției hormonilor tiroidieni. Scăderea concentrației TSH-ului este frecvent întâlnită în sarcină și este considerată fiziologică, însă definirea intervalului de normalitate în cadrul acestei populații rămâne controversată.

Prezența anticorpilor tiroidieni (ATPO si Trab) – pozitivi in cazul a 18% din femeile însărcinate – modulează negativ impactul funcției tiroidiene asupra sarcinii și fătului (3).

Modificări ale testelor tiroidiene în sarcină

În mod normal, în sarcină apare o creștere a excreției renale de iod (nutrient necesar sintezei hormonilor tiroidieni), o creștere a concentrației proteinelor de legare și a hormonilor tiroidieni, precum și un efect stimulator al hCG-ului asupra tiroidei. Astfel, testele funcționale tiroidiene vor prezenta diferențe semnificative în sarcină comparativ cu femeile adulte aflate în afara sarcinii.

Estrogenul crește concentrația proteinelor de legare în ser, consecutiv crescând nivelul total al hormonilor tiroidieni, deoarece 99% din hormonii tiroidieni din sânge sunt legați de aceste proteine. Însa, nivelurile hormonilor nelegați de proteine (reprezentând forma activă) rămân, de obicei, în limite normale (1).

În primul trimestru de sarcină, gonadotropina placentară maternă stimulează direct receptorii de TSH, crescând producția hormonilor tiroidieni și scăzând concentrația TSH-ului. Cea mai mare scădere se produce în primul trimestru de sarcină, concordant cu nivelurile crescute ale hCG-ului produse de placentă. Ulterior, în trimestrul II și III apare o creștere graduală a TSH-ului, însa nu sunt atinse valorile preconcepționale. Deși acest trend descrescător al TSH-ului este întâlnit în toate populațiile, există variații semnificative în funcție de rasă și etnie. Atunci când nu exista intervale specifice calculate pentru o anumită populație, se utilizează următoarele intervale de normalitate: în primul trimestru limita inferioară a concentrațiiilor TSH-ului poate fi redusă cu 0,4 mU/L, în timp ce limita superioară este redusă cu aproximativ 0,5 mU/L. Aceasta corespunde, în cazul unei sarcini normale, valorii de 4 mU/L ca limită superioară (3).

Necesarul iodat în sarcină

În primele 10-12 săptamâni de viață intrauterină, fătul depinde în totalitate de producția de hormoni tiroidieni a mamei. La sfârșitul primului trimestru de sarcină, tiroida fetală începe să sintetizeze hormoni tiroidieni, însă necesarul iodat este asigurat de aportul mamei din alimentație (1).

Consecutiv creșterii producției hormonilor tiroidieni, creșterii excreției renale de iod și a necesarului iodat al fătului, în sarcină apare o creștere a necesarului de iod din alimentație. Acest necesar se menține crescut și în perioada lactației.

În cazul deficitului de iod, apar tulburări ale sintezei hormonilor tiroidieni. Deficitul de producție al hormonilor tiroidieni conduce la creșteri ale TSH-ului. În încercarea de menținere a homeostaziei, TSH-ul stimulează creșterea în dimensiuni a glandei tiroide, ceea ce duce la apariția gușei materne și fetale.

În zone cu deficit sever de iod, nodulii tiroidieni pot fi depistați în cazul a 30 % dintre femeile insărcinate (3). Acest deficit sever a fost asociat cu creșterea riscului de pierdere a sarcinii și cu creșterea mortalității infantile și perinatale.

Hormonii tiroidieni sunt esențiali în dezvoltarea creierului fetal. Deficitul iodat, prin efectele detrimentale asupra producției hormonilor tiroidieni, poate afecta funcția cognitivă a produsului de concepție. Copiii născuți din mame cu deficit sever de iod pot prezenta cretinism, caracterizat prin deficit intelectual, surditate, mutism si rigiditate musculară. În lume, deficitul iodat reprezintă principala cauză prevenibilă de afectare cognitivă. Iodarea sării reprezintă principala măsură profilactică.

Pe de altă parte, excesul de iod poate avea efecte adverse asupra mamei și fătului.

Majoritatea oamenilor tolerează bine excesul de iod provenit din dietă printr-un proces homeostatic cunoscut sub numele de efectul Wolff-Chiakoff. Ca răspuns la aportul crescut de iod, se produce o inhibiție tranzitorie a sintezei hormonilor tiroidieni. Ulterior, are loc o scădere a transportului activ de iod la nivelul tiroidiei, iar producția hormonilor tiroidieni se normalizează. Totuși, anumite persoane nu pot scăpa de sub acest efect, ceea ce îi face susceptibili să dezvolte hipotiroidism secundar unui aport alimentar crescut de iod. Fetusul este în mod particular susceptibil, deoarece capacitatea de a scăpa de sub efectul Wolff Chaikoff nu este complet dezvoltată până în săptămâna 36 de gestație (3).

Medicamentele pot reprezenta o sursă crescută de iod. Printre acestea se numară amiodarona (un agent antiaritmic), substanțele de contrast administrate intravenos, produse topice antiseptice ce conțin iod și unele medicamente antiasmatice și expectorante.

Autoimunitatea în sarcină

Anticorpii tiroidieni sunt pozitivi la 2-17% dintre femeile însărcinate (3). În cazul femeilor însărcinate cu anticorpi pozitivi, hipotiroidismul poate apărea ca urmare a incapacității glandei tiroide de a se adapta modificărilor asociate gestației.

Autoimunitatea în sarcină s-a corelat în mai multe studii cu creșterea riscului de avort spontan si naștere prematură (3).

Hipotiroidismul în sarcină

Unele simptome ale hipotiroidismului, ca fatigabilitatea și creșterea în greutate, pot fi ușor confundate cu simptome ale sarcinii. Alte manifestări ale hipotiroidismului pot fi reprezentate de: constipație, dificultăți de concentrare, intoleranță la frig, crampe musculare (2).

Cea mai frecventă cauză de hipotiroidism este reprezentată de tiroidita Hashimoto. În cadrul acestei patologii, corpul produce în mod eronat anticorpi ce au drept țintă celulele tiroidiene, determinând consecutiv scăderea capacității glandei de a produce hormoni tiroidieni.

Hipotiroidismul matern clinic manifest este definit ca prezența unor concentrații crescute ale TSH-ului însoțite de concentrații scăzute ale fracțiunii libere de tiroxina (FT4). Se asociază cu un risc crescut de apariție a complicațiilor în sarcina și efecte nefavorabile asupra dezvoltării neurocognitive fetale. Tratamentul hipotiroidismului clinic manifest este recomandat in sarcină. Targetul terapiei de substituție îl reprezintă obținerea unor concentrații ale TSH-ului sub 2,5 mU/L.

Hipotiroidismul subclinic, definit ca modificarea concentrației TSH-ului (creșterea valorilor peste limita superioară) neînsoțit de modificări ale FT4, a fost de asemenea asociat cu creșterea riscului de complicații în sarcină, în special în cazul femeilor cu anticorpi tiroidieni pozitivi.

Femeile în tratament de substituție cu LT4 (levotiroxină) care obțin o sarcină, necesită ajustarea dozelor de hormoni tiroidieni datorită creșterii necesarului de hormoni tiroidieni. Această ajustare trebuie realizată cât mai aproape de momentul confirmării sarcinii pentru a reduce riscul de apariție al hipotirodismului. Ulterior nașterii, dozele pot fi reduse la valorile preconcepție, iar funcția tiroidiană monitorizată la 6 săptămâni post-partum.

tireotoxicoza în sarcină

Tireotoxicoza reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin hipermetabolism și hiperactivitate care rezultă prin expunerea la niveluri suprafiziologice de hormoni tiroidieni. Cea mai frecventă cauză de tireotoxicoză este reprezentată de hiperfuncția glandei tiroide (hipertirodism), iar cea mai comună cauză de hipertiroidism la femeile de vârstă fertilă este reprezentată de boala Graves.

Tireotoxicoza gestațională tranzitorie, ce apare în primul trimestru de sarcina, se caracterizează prin niveluri crescute de FT4 si supresia secreției de TSH, secundar unor concentrații crescute de hCG. Este frecvent asociată cu „hiperemesis gravidarium”, o patologie manifestată prin grețuri și vărsături în prima parte a sarcinii însoțite de scădere în greutate și deshidratare.

Nivelurile TSH-ului seric pot fi reduse în mod fiziologic în primul trimestru de sarcină ca urmare a efectului stimulator al hCG asupra receptorilor de TSH. Nivelul maxim al hCG-ului este întâlnit între săptămânile 7-11 de gestație (3).

Boala Graves este o boală tiroidiană autoimună ce se caracterizează prin producție de autoanticorpi stimulanți împotriva receptorului pentru TSH (TRAb), care determină hipertiroidie prin stimularea funcției celulei tiroidiene. Acești anticorpi au capacitatea de a trece bariera placentară și pot interacționa cu tiroida fătului, cauzând hipertiroidism fetal sau neonatal (1).

În cazul femeilor cu această patologie sarcina trebuie amânată până la obținerea eutiroidiei. Controlul funcției tiroidiene poate fi obținut prin tratament medicamentos, radioiodoterapie sau tratament chirurgical.

Tireotoxicoza necontrolată a fost asociată cu creșterea riscului de avort spontan, hipertensiune în sarcină, prematuritate, greutate redusă la naștere și insuficența cardiacă maternă. Unele studii sugerează că expunerea fătului la niveluri crescute de hormoni tiroidieni poate predispune la apariția de boli convulsive și tulburări neurocomportamentale (3).

Tratamentul medicamentos cu methimazole (MMI) si propylthiouracil (PTU) inhibă sinteza hormonilor tiroidieni. Principalul risc legat de utilizarea acestor medicamente în sarcină este reprezentat de potențialul lor teratogenic. MMI a fost asociat cu diverse malformații congenitale incluzând dismorfism facial, malformații ale sistemului digestiv, defecte ale peretelui abdominal și alte malformații ale sistemului urinar și cardiovascular. 2-4% dintre copiii expuși la MMI, în special în prima parte a gestației (săptămânile 6-10 de viața intrauterină), dezvoltă aceste malformații (3).

PTU reprezintă alternativa tratamentului cu MMI pe parcursul sarcinii, fiind însă la rândul lui asociat, cu incidență similară methimazolului, cu apariția de malformații fetale, dar cu severitate redusă (3). Dacă medicația antitirodiană este necesară, se recomanda PTU în locul MMI, în special în prima parte a sarcinii.

În cazul pacientelor care nu pot fi tratate adecvat cu antitiroidiene de sinteza, tratamentul chirugical poate fi utilizat ca alternativă, însă este rareori recomandat în cazul gravidelor, datorită riscurilor chirurgicale și anestezice asociate (1).

Radioiodoterapia este contraindicată în sarcină datorită capacitații iodului de a trece bariera placentară, determinând distrugerea tiroidiei fetale și hipotiroidism permanent.

Concluzii

Deși nu există un consens în ceea ce privește determinarea TSH-ului și a hormonilor tiroidieni în cazul tuturor gravidelor, implicațiile majore pe care le au atât hipofuncția cât și hiperfuncția tiroidiană asupra mamei și a fătului subliniază necesitatea monitorizării tiroidiene pe toată perioada gestației.