Afazie (vorbire dificilă)

©

Autor: Dr. Dragomir Radu Ioan, Medic rezident psihiatru

Afazia reprezintă afectarea comunicării verbale prin producerea de leziuni în ariile cerebrale ce conţin centrii limbajului.

Afazia poate determina alterări adiţionale ale proceselor de vorbire, ascultare, scriere şi citire, fără afectarea inteligenţei. Suplimentar se mai pot întâlni: dizartrie (dificultatea de a vorbi), apraxie (dificultatea de a îndeplini anumite acţiuni) şi tulburări de deglutiţie.

Sunt documentate patru tipuri de afazie: afazia expresivă, afazia receptivă, afazia anomică sau amnezică şi afazia globală.

Afazia se poate corela şi cu:

• alexie (tulburări dobândite de citire);
• agrafie (tulburări de scriere);
• agnozie (deficite de recunoaştere a feţelor, obiectelor);
• acalculie (dificultăţi de calcul)
• şi deficite neurocomportamentale (demenţă, delir). [1], [2], [4]

Cauze şi mecanisme de producere

Cauza cea mai frecventă de afazie este reprezentată de accidentele vasculare cerebrale. Alături de aceasta, afazia mai poate însoţi:

• tumorile cerebrale;
• traumatismele cranio-cerebrale;
• bolile neurologice degenerative (paralizia supranucleară progresivă, degenerescenţa corticobazală, demenţa frontotemporală, demenţa Alzheimer şi, uneori, boala Parkinson).

Pentru înţelegerea mecanismului de producere, sunt necesare câteva precizări legate de anatomia funcţională a sistemului nervos central.

Grosier, creierul este împărţit în două emisfere: emisfera dreaptă şi emisfera stângă. Centrii vorbirii se găsesc la majoritatea dreptacilor în emisfera stângă, iar la stângaci în proporţie de 60% în emisfera stângă, 5% în emisfera dreaptă şi la restul există o dominanţă mixtă.

Calea ascendentă de producere a limbajului cuprinde mai multe etaje. Astfel, pentru decodarea şi primirea mesajului este răspunzător lobul temporal postero-superior (aria Wernicke); de analiza mesajului: lobul parietal; de exprimarea acestuia: proţiunea posteroinferioră a lobului frontal anterior (aria Broca).

Calea descendentă, menită să producă limbajul, este reprezentată de tractul corticobulbar ce cuprinde capsula internă şi trunchiul cerebral.

Modularea limbajului este realizată la nivelul ganglionilor bazali şi cerebelului. Ambele emisfere par a fi implicate în procesul de înţelegere a limbajului şi redare verbală a acestuia. [4], [7]

Tipuri de afazie

Sunt cunoscute mai multe tipuri de afazie, dintre care cele mai frecvente sunt reprezenatate de: afazia Broca (expresivă), afazia Wernicke (receptivă), afazia de conducere şi afazia globală.

În afazia receptivă (senzorială, fluentă sau Wernicke) bolnavul nu înţelege cuvintele şi nici nu recunoaşte simbolurile auditive, vizuale sau senzoriale. Este asociată cu alexie. Rezultă ceea ce se numeşte „salată de cuvinte” definită ca vorbit fluent, însă fonemele sunt lipsite de sens şi semnificaţie. Cei afectaţi nu sunt conştienţi de incapacitatea lor. Uneori se asociază cu amputarea câmpului vizual drept. Trebuie diferenţiată de delir, în care apar fluctuația nivelului de conştienţă, halucinaţii şi neatenţie.

Afazia expresivă (motorie, nonfluentă, Broca) este caracterizată prin incapacitatea de producere a cuvintelor, însă înţelegerea şi abilitatea de conceptualizare sunt relativ păstrate; se poate asocia cu agrafie. Poate apărea atât anomie, situaţie în care persoana este incapabilă să numească obiecte, locuri, apropiaţi, cât şi afectarea prozodiei (ritm şi emfaza ce oferă sens comunicării). Uneori poate determina paralizie sau slăbiciunea musculară a membrelor de partea dreaptă.

Afazia anomică sau amnezică este răspunzătore de utilizarea unor cuvinte eronate pentru denumirea obiectelor, persoanelor, locurilor şi a evenimentelor.

Afazia globală este cea mai severă formă. Pacienţii nu pot înţelege limbajul, nu pot comunica şi nici nu pot citi sau scrie.

Per total, femeile par a fi mai puţin afectate de afazie datorită bilateralităţii centrilor vorbirii, însă diferite tipuri de afazie afectează mai degrabă femeile decât bărbaţii (cum este afazia Wernicke).

Prin vecinătatea centrilor, afazia poate fi corelată cu: tulburări de vedere; deficite ale funcţiei motorii şi senzoriale; deficite neurocomportamentale; convulsii. [3], [4], [5], [7]

Manifestările afaziei

Simptomatologia cuprinde disfuncţiile provocate de afazie, precum afectarea producerii limbajului, dificultăţile de înţelegere a limbajului şi dificultăţi de scriere şi de citire.

De asemenea, depind de localizarea şi de extinderea leziunii. După un accident vascular cerebral sau după un traumatism cerebral, afazia se instalează imediat. În demenţă sau în tumorile cerebrale, aceasta se instalează progresiv.

A. Dificultăţi de producere a limbajului

Dacă este afectată porţiunea anterioară a encefalului, discursul bolnavului va fi fragmentat şi lipsit de fluenţă. Atunci când este afectată regiunea posterioară, discursul este fluent, dar cuvintele sunt folosite greşit. În ambele situaţii se mai pot asocia: greutatea de a găsi cuvintele, substituirea cuvintelor cu unele din acelaşi câmp lexical sau cu unele care nu au nicio legătură cu subiectul, modificarea formei cuvintelor, utilizarea unor cuvinte inventate, dificultăţi de formare a frazelor sau alăturarea cuvintelor inventate cu cele reale în construcţii lipsite de sens.

B. Dificultăţi de înţelegere a limbajului

Se caracterizează prin incapacitatea de a înţelege ce vorbesc alţii, mai ales atunci când comunică rapid sau apelează la fraze lungi. În egală măsură apar dificultăţi de înţelegere a discursului în prezenţa unui zgomot de fond sau în diverse grupuri. Nu în ultimul rând, pacientul este incapabil să interpreteze corect glumele şi să înţeleagă limbajul figurat.

C. Dificultăţi de citire şi de scriere

Implică afectarea capacităţii de a scrie şi de a pune cuvintele într-o ordine logică astfel încât să formeze propoziţii. Este perturbată înţelegerea conceptelor numerale.

Afazia progresivă primară apărută în demenţă debutează cu incapacitatea bolnavului de a-şi aminti numele unor persoane sau de a găsi cuvântul potrivit. Discursul va fi ezitant şi dificil, fiind încărcat de cuvinte sau de greşeli gramaticale. Din acest motiv, pacientul va comunica rar, utilizând propoziţii scurte şi simple. În timp, va uita sensul cuvintelor complexe, apoi a celor mai simple. Discursul va deveni din ce în ce mai vag, iar persoana va întâmpina difcultăţi în a fi specific sau în a clarifica ceea ce doreşte să transmită. Încă de la început, va exista tendinţa de a evita să înceapă sau să participe la o conversaţie. [1], [2], [4], [9]

Diagnostic

Întrucât afazia nu este decât un simptom, pentru decelarea cauzei care a condus la producerea acesteia sunt necesare investigaţii clinice şi imagistice ca: tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, PET-CT.

Examinarea clinică presupune examenul clinic general, examen neurologic şi examinarea psihiatrică, însă pentru localizarea corectă a leziunii se vor folosi investigaţiile imagistice.

În funcţie de momentul producerii unui accident vascular cerebral se vor utiliza: tomografia computerizată pentru sângerările acute sau accidentele vasculare cerebrale ischemice cu debut mai mare de 48 de ore, pe când, pentru cazurile în care acestea s-au produs cu mai puţin de o oră de la momentul evaluării se preferă RMN-ul. În situaţia în care se suspectează crize convulsive, pacientului i se va putea face o electroencefalogramă.

Diagnosticul se bazează pe evaluarea tipului şi a severităţii afaziei. Astfel, vor fi urmărite:

• înţelegerea auditivă: cuvinte, întrebări, direcţii, poveşti;
• exprimarea verbală: reproducerea unor concepte automate (zilele săptămânii, lunile anului), numirea obiectelor, descrierea imaginilor, capacitatea de a răspunde la întrebări, purtarea unei conversaţii;
• scrierea şi citirea: înţelegerea şi scrierea literelor, cuvintelor, propoziţiior, paragrafelor;
• comunicarea funcţională: utilizarea gesturilor pentru a transmite un anumit mesaj.

Alături de aceasta este necesară cunoşterea istoricului personal şi familial şi urmărirea simptomelor şi a semnelor de vecinătate.
Pentru stabilirea tipului de intervenţie se va apela la teste neuropsihologice şi la evaluarea discursului. Există şi baterii de teste ce evaluează limbajul: Boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery, Boston Naming Test, Token Test, Action Naming Test.

Copiii trebuie evaluaţi pentru excluderea sindromului Landau-Kleffner (o formă severă de epilepsie).

Specialistul care se ocupă de tratarea afaziei se numeşte logoped. Pentru diagnosticul şi tratarea cauzei de fond este necesar consultul unui medic neurolog. Acesta va avea în vedere redezvoltarea mesajului şi identificarea unor metode eficiente de adaptare a persoanei în diverse situaţii. [1], [3], [4]

Tratament

Obiectivele terapiei limbajului şi a discursului sunt: comunicarea la cele mai bune standarde conform capacităţilor individului; restructurarea limbajului şi identificarea unor modalităţi alternative de comunicare.

 

Recuperarea depinde de: cauză; mărimea şi localizarea leziunii; extinderea deficitelor de limbaj, răspunsul la tratament, vârsta, educaţia şi statusul general de sănătate.  

 

Scopul terapiei pentru afazia verbală curpinde:

• înţelegerea cuvintelor;
• identificarea unui mod potrivit de a exprima gândurile sau ideile;
• înţelegerea părţilor gramaticale şi a propoziţiilor;
• citirea şi scrierea cuvintelor şi a propoziţiilor.

Recăpătarea abilităţilor lingvistice presupune: înţelegerea limbajului vorbit (se va începe cu exerciţii de potrivire a cuvântului cu imaginea corespunzătoare) şi stimularea identificării cuvintelor (poate debuta cu identificarea aspectelor unui obiect pentru a-i găsi numele).

În cadrul metodelor terapeutice, recăpătarea capacităţii de vorbire se va efectua progresiv. În primă instanţă se va urmări deprinderea formării sunetelor, prin încercarea de repetare a cuvintelor. Ulterior vor fi învăţate ritmul şi rata discursului prin: utilizarea unui metronom în timpul producerii sunetelor şi prelungirea numărului propoziţiilor. Concomitent, se va recurge la identificarea unui sistem alternativ pentru producerea limbajului vorbit: comunicarea scrisă sau programele computerizate care să redea indicaţii verbale.  

 

Terapia eficientă presupune multe şedinţe de-a lungul mai multor zile pe săptămână. Se vor vindeca mai rapid cei mai tineri şi la cei la care extinderea leziunilor este mai mică.

Alături de acestea, mai există şi alte tipuri de terapie:

• terapia prin intonaţie melodică;
• art-terapie;
• terapia prin percepţia vizuală a discursului (asocierea cuvintelor cu imagini);
• terapia de constrângere a limbajului: nu se va utiliza decât forma verbală de comunicare;
• terapia de grup sau grupurile suport.

 

Sunt documentate cazuri în care apar vindecări spontane (atacurile ischemice tranzitorii) când fluxul sangvin normal revine în câteva ore sau zile. De asemenea, este unanim acceptat că recuperarea precoce creşte şansele de vindecare.

Se poate apela şi la diverse scheme de tratament medicamentos pentru a ameliora funcţiile cerebrale: piracetam, piribedil, bromocriptină şi idebenonă. Cu toate acestea, studiile au constatat că tratamentul medicamentos este de cele mai multe ori ineficient.

 

Există şi varianta de stimulare magnetică transcraniană cu plasarea unui electromagnet la nivelul scalpului, astfel încât să se producă stimularea zonelor afectate de afazie.

 

Pentru majoritatea persoanelor, recuperarea apare în primele 6 luni.

În cazul în care afazia este secundară unui accident vascular cerebral acut se vor utiliza pentru tratamentul de urgenţă: activatori ai plasminogenului din ţesuturi, endarterectormie carotidiană, stentare şi manipulare medicamentoasă a tensiunii arteriale. Hematoamele subdurale şi tumorile cerebrale se pretează la intervenţie chirurgicală. Pentru encefalitele virale se va apela la terapie antivirală. În cazul în care se asociază cu depresie este necesar suportul psihologic sau psihiatric. [1], [4], [7]

Elemente de auto-ajutorare şi sugestii pentru apropiaţi

Susţinerea vindecării se poate face prin:

• jocuri bazate pe cuvinte;
• învăţarea şi citirea unor texte noi;
• practicarea scrisului;
• cititul cu voce tare;
• efectuarea de calcule simple în mod constant.

Sugestii pentru o mai bună comunicare cu o persoană care suferă de afazie:

• atragerea atenţiei pacientului înainte de a începe conversaţia;
  
• menţinerea contactului vizual şi urmărirea limbajului corpului şi gesturilor;
  
• minimizarea sau eliminarea surselor de zgomot de fond;
  
• menţinerea tonului vocii la un nivel adecvat (nu vorbi tare dacă persoana nu-ţi cere asta);
  
• susţinerea comunicării la un nivel cât mai simplu, însă nu pueril;
  
• simplificarea structurii frazei şi sublinierea cuvintelor cheie;
  
• reducerea ratei discursului;
  
• oferă-i timp de gândire bolnavului şi rezistă tentaţiei de a-i termina propoziţiile sau de a-i oferi cuvinte ajutătoare;
  
• comunică prin intermediul desenelor, scrisului, expresiei faciale în plus faţă de comunicarea prin intermediul cuvintelor;
  
• încurajează persoana să folosească pentru a se exprima: desene, gesturi, mesaje scrise;
  
• foloseşte întrebări la care răspunsurile să fie simple, concise, în locul întrebărilor cu răspuns deschis;
  
• subiectul conversaţiei nu trebuie schimbat brusc;
  
• încearcă să nu spui că înţelegi ceea ce zice o persoană care suferă de afazie, deşi nu se întâmplă acest lucru (poate considera gestul descurajator şi ofensator); 
  
• acceptă orice model de vorbire şi nu accentua erorile; nu lăsa să se înţeleagă că trebuie să pronunţe perfect cuvintele;
  
• implică pacientul în activităţi normale oricând este posibil;
  
• încurajează independenţa bolnavului. [1], [5], [7], [9]