Adenopatii cervicale

Nodulii limfatici sunt mase de țesut limfoid, reniformi și de dimensiuni mici acționează ca filtre sau observatori ai sistemului imun. Corpul omenesc are aproximativ 600 de noduli limfatici. Majoritatea ganglionilor limfatici sunt nepalpabili în mod normal la pacientul sănătos, cu excepția celor submandibulari, axiali sau inghinali. Nodulul limfatic este primul sistem de apărare al organismului în fața oricărei afecțiuni. Adenopatia este termenul care se referă la modificarea de volum, consistența, formă sau număr a ganglionilor limfatici. Datorită expunerii la multiplii agenți patogeni, majoritatea nodulilor limfatici de la nivel cervical au importanță clinică semnificativă atunci când sunt modificați deoarece pot fi semn al unei infecții localizate la nivelul capului sau gâtului, unei boli autoimune sau a unui proces malign rămas nedetectat.

Adenopatia, deci implicit și cea cervicală poate fi clasificată în două categorii: limfadenopatie generalizată, în care se observă modificarea nodulilor limfatici în două sau mai multe zone și limfadenopatie localizată, în care se observă această modificare doar într-o singură zonă. Diferențiere între tipurile de adenopatie orientează asupra unui diagnostic corect. Un pacient din patru va prezenta adenopatie generalizată, pe când restul vor prezenta forma localizată.

Patogenie

Modificarea de volum a ganglionilor limfatici face parte din răspunsul impun normal al organismului. Populația celulară de la nivelul unui nodul limfatic este formată din celule dendritice, limfocite B, limfocite T. Aceste celule conlucrează pentru coordonarea răspunsului antigenic. Odată detectate proteine și microorganisme străine, celulele prezentatoare de antigen, celulele macrofage sau dendritice ajung la cel mai apropiat nodul limfatic și imunizează limfocitele de la acest nivel. După ce a fost recunoscut antigenul, limfocitele B leagă la nivelul lor antigenul cu ajutorul imunoglobulinei. Limfocitele B apoi migrează la nivelul regiunii medulare și se diferențiază în plasmocite, care apoi secretă imunoglobuline. Dacă limfocitele T întâlnesc și recunosc antigenul, acestea se diferențiază și produc limfocite T specifice pentru acel antigen. Acest proces are ca rezultat expansiunea nodulului limfatic. O infecție la nivel sinusal, a tractului respirator sau chiar la nivel dentar pot genera adenopatii cervicale. Acest tip de adenopatie cervicală este mai întâlnit la sugar și copilul mic, deoarece sistemul lor imunitar este mai puțin dezvoltat față de cel al adulților.

Există două mecanisme de instalare a adenopatiei: hiperplazia sau infiltrația. Hiperplazia apare ca un răspuns la stimulii imunologici sau infecțioși. Infiltrația apare ca rezultatul infiltrației țesutului limfoid de către diverse celule precum: celule tumorale, celule adipoase sau macrofage. Când aceste două mecanisme sunt puse în mișcare nodulii limfatici pot fi detectați clinic.

Cauzele adenopatiilor cervicale

Cauzele adenopatiei sunt multiple și necesită a fi descoperite pentru a putea pune un diagnostic corect și diferențial.

1. Boli infecțioase

a. Virale
- mononucleoza infecțioasă dată de infecția cu virusul Epstein-Barr, care deseori pe lângă adenopatie mai prezintă și stare generală alterată, cu febră;
- hepatitele infecțioase (hepatita cu virus A);
- rubeolă, rujeolă;
- herpes simplex care duce la stomatita herpetică și afectează des copiii și adolescenții. Adenopatia în acest caz este bilaterală, la nivel anterior, submandibular sau submentonier.
- infecția cu HIV: mărirea de volum a nodulilor limfatici, care persistă mai mult de 3 luni în două zone separate (precum zona cervicală și zona inghinală) este des întâlnită în primele etape ale infecției cu virusul imunodeficienței umane. Nodulii limfatici nu sunt calzi sau eritematoși, ci fermi.
b. Bacteriene
- infecțiile streptococice, stafilococice mai ales la nivelul tractului respirator superior. Acest tip de infecții se manifestă prin adenopatie acută cervicală bilaterală, febră, tuse, rinoree, congestie sinusală. Alte infecții la nivel local mai pot fi: abcesele amigdaliene, abcesele dentare, sialadenitele
- boala zgârieturii de pisică se manifestă prin adenopatie cervicală subacută la nivel parotidian și submandibular. Zona din jurul nodulilor limfatici este deseori caldă, moale, eritematoasă, dar poate deveni indurată și supurativă.
- tuberculoza (scrofuloza) se prezintă sub forma unei adenopatii frecvent submandibulară sau laterocervicală, de dimensiuni crescute, fermă, inițial nedureroasă. În timp poate fistuliza, cu eliminare la nivel tegumentar de cazeum;
- infecțiile micotice atipice;
- sifilisul primar și secundar;
- difteria, lepra;
c. Fungice: histoplasmoza
d. Parazitare:
- toxoplasmoza prezintă adenopatie cervicală cu nodulii limfatici măriți de volum, sensibili la palpare și de consistența fermă. O pătrime din pacienții infectați pot prezenta și simptome generale precum febra, eczemă maculo-papulară, mialgie și cefalee maculo-papilară.

2. Boli imunologice

- artrita reumatoidă
- lupusul eritematos sistemic
- dermatomiozitele
- sindromul Sjogren
- hipersensibilitatea medicamentoasă este asociată și cu limfadenopatia. Anticonvulsivantele și sulfonamidele sunt cele mai cunoscute medicamente implicate (carbamazepina, hidralazina, captopril, tenolol, pirimidină, difenilhidatoina).

3. Procese maligne

- hematologice (limfom Hodgkin, limfom non-Hodgkin, histiocitoza malignă, mielom multiplu). În acest caz nodulii limfatici sunt fermi, de consistență elastică, fără tendințe la confluare;
- procese maligne primare la nivel cervical care pot prezinta noduli limfatici palpabili, măriți de volum, de consistență lemnoasă, cu tendințe spre confluare;
- metastatice;

4. Boli endocrine:

- hipertiroidia, tiroidita.

5. Alte sindroame:

- boala Castelman (hiperplazia ganglionară angiofoliculară);
- sarcoidoza;
- limfadenita dermatopică;
- boala Kikuchi este o condiție rară, benignă și auto-limitantă. Se caracterizează prin limfadenopatie cervicală sensibilă la palpare asociată cu febră și transpirații profuze, mai des întâlnită la rasa galbenă;
- boala Kawasaki;
- histiocitoza X;
- hipertrigliceridemia severă.

Diagnostic

Examen clinic

- mărimea nodulilor limfatici. Mărimea normală este considerată până la un centimetru în diametru pentru adulți. La copii se consideră patologic noduli limfatici mai mari de 2 cm. Dacă adenopatia durează mai puțin de două săptămâni se consideră a fi acută și dacă durează mai mult de șase săptămâni se consideră a fi cronică. Totuși un diagnostic complet nu se poate pune doar luând în considerare mărimea.

- sensibilitatea sau durerea la palpare. Dacă un nodul limfatic se mărește rapid de volum, capsula sa se destinde și duce la durere. Durerea mai este asociată și cu un proces inflamator, supurație, dar și cu hemoragia nodulului infiltrat malign. Prezența sau absența durerii nu diferențiază un proces malign de unul benign.

- consistența. Nodulii limfatici foarte tari sunt semnul unei patologii maligne, de obicei metastatice. Dacă au o consistență fermă, elastică atunci se poate suspecta un limfom. Dacă prezintă o consistență moale atunci sunt rezultatul unei infecții. Supurațiile la nivelul nodulilor le dau în general o consistență fluctuentă.

- fixarea nodulilor la tegument sau la țesuturile învecinate este deseori un semn al metastazelor sau al unei supurații la nivel ganglionar.

Localizarea exactă la nivel cervical este extrem de importantă deoarece fiecare grup ganglionar drenează anumite zone specifice. Localizarea ne oferă informații asupra zonei afectate.

Ganglionii submandibulari drenează limfatic zona limbii, glandei submaxilare, țesutul conjunctival de la nivelul buzelor și a cavității orale. Adenopatia la acest nivel ne orientează spre infecții ale gâtului, urechilor, scalpului, faringelui sau procese tumorale la nivel cervical.

Ganglionii submentonieri drenează zona buzei inferioare, planșeul bucal, vârful limbii și regiunea geniană. Modificări la acest nivel implică mononucleoza infecțioasă, infecții cu citomegalovirus sau toxoplasmoza.

Ganglionii cervicali posteriori drenează zona scalpului și a gâtului, tegumentul brațelor și a mușchiului pectoral, nodulii cervicali și axilari. Modificările la acest nivel implică apariția următoarelor afecțiuni: tuberculoza, limfom sau afectarea maligna a regiunii cervicale.

Ganglionii suboccipitali drenează zona scalpului și modificarea lor poate fi semnul unei infecții locale.

Ganglionii preauriculari drenează zona pleoapelor și a conjunctivei oculare, regiunea temporală și modificarea lor poate fi semnul unei infecții a canalului auditiv extern.

Ganglionii retroauriculari drenează zona conductului auditiv extern și a scalpului și modificarea lor ridică suspiciuni asupra unei infecții la nivel local.

Ganglionii supraclaviculari drepți și stângi drenează zona toracală și zona mamară. Modificări la acest nivel apar în limfoame, cancer toracic sau retroperitoneal, infecții fungice sau bacteriene, boala zgârieturii de pisică, cancer mamar, melanom. Limfadenom supraclaviculară este semnul cel mai adesea întâlnit al unei patologii maligne.

Examen paraclinic

Examenele paraclinice sunt necesare pentru a descoperi cauza unei adenopatii generalizate sau localizate fără motiv aparent. Biopsia ganglionară, ultrasonografia sunt utile pentru evaluarea locală. O hemoleucogramă completă orientează practicianul asupra posibilității existenței unei afecțiuni hematologice. Testele ELISA este util pentru pacienții suspectați de infecție cu HIV. Teste serologice mai sunt indicate pentru depistarea agenților etiologici ai toxoplasmozei, citomegalovirusului, virusului herpes simplex sau Epstein-Barr. Computer-tomografia poate fi utilizată pentru a evalua natura nodulilor limfatici, cât și potențialele invadări metastatice.

Persistența unei limfadenopatii la nivel cervical mai mult de două-patru săptămâni asociată cu simptome generale sau cu dureri la nivel local necesită prezentarea la un specialist.

Tratament

Tratamentul limfadenopatiei cervicale presupune tratamentul simptomatic și tratamentul etiologic. Terapia simptomatică constă în aplicarea topică de comprese umede și calde. Dacă apar dureri se pot administra analgezice. Tratamentul etiologic constă în eliminarea agentului cauzator. NU se recomandă terapia cu antibiotic înainte de decelarea agentului cauzator, deoarece multe infecții bacteriene sunt astfel tratate incomplet și le crește gradul de recidivă.

În cazul infecțiilor cu Stafilococul auriu sau streptococi Beta-hemolitici se indică tratamentul antibiotic cu cefalexină, dicloxacilin, augmentin sau clindamicină.

În cazul infecțiilor cu baterii anaerobe se indică penicilină per os sau clindamicină.

În cazul infecțiilor micotice se indică tratamentul cu macrolide.

În cazul bolii zgârieturii de pisică nu se indică terapia antimicrobiană, dar dacă totuși aceasta este necesară se pot administra: azitromicina, rifampicina sau gentamicina. Din nou atenție asupra administrării antibioticelor, acestea trebuie luate sub după consultarea unui specialist sau efectuarea, în cazul ideal, al unei antibiograme.