Adenomul hepatic

Adenomul hepatic este o tumora benigna care afecteaza mai ales femeile de virsta fertila care utilizeaza contraceptia orala.

Adenoamele hepatice sunt noduli solitari sau multipli. Prezenta a mai mult de 10 noduli hepatici determina o entitate nosologica numita adenomatoza hepatica.

In 90% dintre cazuri adenoamele hepatice sunt sporadice si doar in cazuri rare se dezvolta in cadrul familial.

Aparitia unui adenom hepatic este asociata de obicei cu utilizarea de contraceptive orale. Alti factori de risc includ terapia androgenica si boala de stocare a glicogenului.

Adenomul hepatic este tumora benigna cea mai frecventa si are o incidenta estimata de trei la un milion la doi ani.

Pacientii cu adenom hepatic prezinta de obicei durere in hipocondrul drept, secundara singerarii adenomului. La prezentarea initiala la medic simptomele sunt atribuite colecistitei. Functiile hepatice pot fi anormale secundar necrozei sau hemoragiei. Unele persoane se pot prezenta cu abdomen acut si hemoragie amenintatoare de viata determinata de ruptura adenomului si hemoragie peritoneala.

Unele adenoame hepatice sunt detectate accidental in timpul studiilor imagistice hepatice sau laparoscopiei pentru colecistectomie.

Una din complicatiile adenomului hepatic este transformarea maligna. Datorita riscului de hemoragie spontana si a transformarii maligne asociata tumorilor mari, rezectia chirurgicala este indicata tumorilor mai mari de 5 cm in diametru.

Dupa rezectie este importanta supravegherea evolutiei pacientului prin ecografie si masurarea nivelului de alfa-fetoproteina.

Riscul de transformare maligna ramine crescut chiar si dupa incetarea utilizarii contraceptivelor si steroizilor.

Rata mortalitatii asociata cu hemoragia acuta peritoneala este de 20%.

Sarcina a fost asociata cu adenomul hepatic, iar ruptura adenomului in cursul sarcinii determina o rata crescuta a mortalitatii materne si fetale.

Patogenie si cauze

Adenomul hepatic rezulta din proliferarea benigna a hepatocitelor, fara a distruge arhitectura normala a ficatului. Sunt hipervascularizate si corespund proliferarii benigne hepatocitare impreuna cu numeroase vase de singe dar fara tracte portale si ducte biliare.

Sunt moi, bine circumscrise si variaza de la 1-30 cm in diametru. Au o retea vasculara dezvoltata la suprafata iar leziunile isi pot dezvolta aferentele proprii arteriale determinind necroza intralezionala. O capsula fibroasa poate fi prezenta, daca este absenta predispune la hemoragie intra- sau extrahepatica. Majoritatea tumorilor sunt solitare, totusi pot aparea si bilobar pina la 20% dintre cazuri implicind leziuni multiple.

Patogeneza se presupune a fi legata de ectazia vasculara generalizata care se dezvolta la expunerea vascularizatiei hepatice la contraceptivele orale si steroizii sintetici. Estrogenul este implicat prin raceptorii estrogenici hepatocitari. Adenoamele hepatice au mai fost asociate si cu diabetul si bolile de stocare a glicogenului.

Pacientii cu boala de stocare a glicogenului par sa dezvolte mai frecvent leziuni multiple, sunt afectati mai ales pacientii in decada a treia de viata, iar rata femei: barbati este de 2:1.
Insulina si glucagonul par a avea un rol important in patogeneza de adenom hepatic deoarece odata cu instalarea unei diete adecvate s-a raportat disparitia acestora.

O entitate patologica distincta cunoscuta drept adenomatoza hepatica reprezinta prezenta a peste 10 tumori hepatice in absenta utilizarii steroizilor. Adenomatoza afecteaza barbatii si femeile si este asociata cu cresterii ale fosfatazei alcaline.

Cauze

Jumatate din cazurile de adenom hepatic prezinta mutatia genica TCF1. Acesti pacienti pot dezvolta diabet tip 3 prematur si adenomatoza hepatica familiala. La 15% dintre pacienti s-a descoperit mutatia genei CTNNB1 care activeaza beta-catenina, o proteina de adeziune vitala in mentinerea celulelor epiteliale grupate.

Factorii de risc asociati cu adenomul hepatic sunt:

• utiliarea de contraceptive orale cu mestranol
• utilizarea de anabolici steroidieni.

Semne si simptome

Prezentarea clinica a pacientilor cu adenom hepatic variaza larg.
Istoricul pacientului poate evidentia urmatoarele:

• durere in hipocondrul drept sau regiunea epigastrica la 25-50% din pacienti
• leziunile pot fi semnalate de pacienti drept mase palpabile
• istoric de utilizare a contraceptivelor orale sau steroizi anabolici
• durere severa acuta abdominala prin hemoragie interna
• semne de abdomen acut: soc, hipotensiune, tahicardie, paliditate, confuzie, diaforeza
• hemoperitoneul apare mai ales la femeile la menstruatie, insarcinate sau la sase saptamini de la nastere.

Examenul fizic pentru adenomul hepatic cuprinde semne nespecifice:

• sensibilitate palpatorie abdominala sau masa palpabila hepatica
• semne ale hemoragiei interne: tahicardie, hipotensiune
• status anicteric
• conjunctiva palida in hemoragie
• in hemoperitoneu se poate evidentia semnul valului, semnul Grey-Turner si Cullen.

Complicatii

Hemoragia este cauza durerii la pacientii simptomatici. Morfologia adenomului si reteaua vasculara extensiva aferenta unei presiuni arteriale crescute si unui tesut de suport moale le face predispuse la hemoragie. Riscul de hemoragie spontana sau prin ruperea unui adenom hepatic este de 20-40%.
Exista studii care demonstreaza cresterea riscului de hemoragie in timpul sarcinii sau in perioada puerperala. Femeilor cu adenom hepatic le este recomandata evitarea sarcinii.

Transformarea maligna a adenomului hepatic in carcinom hepatocelular este o alta complicatie importanta. Riscul este de 10%. Daca consumul de contraceptive orale este intrerupt inainte de declansarea mutatiilor transformarea poate fi prevenita.

Este important de stiut faptul ca rezolutia completa a adenoamelor dupa incetarea contraceptivelor orale nu previne aparitia tardiva a carcinomului hepatocelular. Carcinomul hepatocelular poate aparea si la 3-5 ani de la oprirea consumului si disparitia adenoamelor. In schimb nu s-a raportat formarea de noi adenoame hepatice dupa rezectia primara.

Diagnostic

Studii de laborator

• serologic adenoamele hepatice nu prezinta markeri specifici
• aminotransferazele serice: AST si ALT sunt crescute moderat la 50% din pacienti
• alfa-fetoproteina serica este cuprinsa in limitele de referinta, sunt notate cresteri in 50% din cazuri, de aceea o crestere anormala sugereaza transformare maligna
• niveluri crescute ale antigenului carcino-embrionic arata metastazarea colonica.

Studii imagistice

Ecografia arata o leziune hipoecogena, de obicei subcapsulara, in 7% din cazuri pedunculata, bine circumscrisa, cu dimensiuni intre 2-20 de cm, localizate predominant in lobul drept hepatic. Caracteristicile specifice sunt absente. Ecografia si computer tomografia sunt mai sensibile in detectarea hemoragiilor intralezionale. Studiul Doppler arata caracteristici venoase ale retelei tumorale vasculare.

Computer tomografia detecteaza o masa bine circumscrisa cu densitate scazuta si caracterul centripet al fluxului sanguin la fasa arteriala. Leziunea poate prezenta central necroza sau calcificari. Majoritatea adenoamelor sunt incapsulate.

Studiul prin rezonanta magnetica nucleara arata prezenta sau absenta hemoragiei intralezionale. Agentii de contrast specifici celulelor Kupffer pot fi administrati in timpul scanarii si arata lipsa prezentei celulelor endoteliale. Agenti precum gadolinium arata prezenta hepatocitelor.
La scanarea cu Tc99 adenoamele apar ca noduli reci datorita lipsei fagocitelor Kupffer si fluxului de singe intratumoral alterat.

Arteriografia evidentiaza mase tumorale hipervascularizate, rotunde sau ovalare, bine definite, cu ramuri hepatice arteriale care patrund dinspre periferie. Vasele intratumorale sunt tortuase si de calibre variate cu fluxuri dinspre periferie.

Proceduri efectuate

Biopsia percutana hepatica prin ghidaj ecografic sau laparoscopica dupa rezectie sunt tehnicile utilizate pentru a stabili caracterul benign sau malign al tumorii.

Examenul histopatologic arata hepatocite normale aranjate in fisicuri fara caractere maligne. Aceste celule tind sa fie mai mari decit cele normale si contin mai mult glicogen sau grasime intracitoplasmatica. Sunt prezenta putine tracturi porte si nici o vena centrala sau ducte biliare. Celulele Kupffer sunt reduse ca numar sau absente. Vasele observate tind sa aibe pereti subtiri. Sunt observate arii de tromboza si infarctizare. Diferentierea de carcinomul hepatocelular este dificila.

Diagnosticul diferential se face cu alte cancere hepatice primare sau secundare: colangiocarcinomul, cancerul colonic, adenocarcinomul, melanomul malign, chisturi hidatice, hiperplazie nodulara focala, hepatoblastomul, boala hepatica infiltrativa, pseudotumora inflamatorie, limfomul si hiperplazia nodulara regenerativa.

Tratament

Terapia medicala

Pacientilor cu adenom hepatic le este indicata incetarea consumului de contraceptive orale si steroizi anabolici. Acest lucru permite diminuarea in dimensiune a tumorii. Riscul de transformare maligna ramine si dupa incetarea contraceptivelor.

Adenoamele hepatice simptomatice necesita rezectie, indiferent de dimensiunea lor.

Sarcina trebuie evitata din cauza riscului de ruptura a adenoamelor. Rezectia chirurgicala este cea mai buna solutie pentru femeile care vor sa ramina insarcinate. Rezectia adenoamelor mari descoperite in timpul sarcinii este cel mai indicata in trimestrul al doilea cind riscul asociat este cel mai scazut.

Supravegherea prin ecografie si masurarea alfa-fetoproteinei este necesara la toti pacientii cu adenoame hepatice, mai ales a celor cu leziuni multiple sau unice mai mari de 5 cm diametru care nu suporta o rezectie chirurgicala.
Studiile imagistice sunt recomandate de urgenta la pacientii care prezinta semne de abdomen acut sau de instabilitate hemodinamica.
Ateriografia hepatica de urgenta cu embolizare trebuie considerata la bolnavii cu risc crescut de singerare.

Terapia chirurgicala

Datorita riscului crescut de hemoragie severa si malignizare a adenoamelor hepatice voluminoase sau la persoane cu boli de stocare a glicogenului, rezectia chirurgicala este metoda de electie pentru toate leziunile mai mari de 5 cm. Daca contraceptivele orale au fost oprite recent este necesara o perioada de supraveghere inaintea rezectiei.

Tuturor pacientilor cu nivele crescute de alfa-fetoproteina le este recomandata rezectia, indiferent de dimensiunea tumorii. Majoritatea tumorii poate fi rezecata local sau prin lobectomie segmentala partiala. Rezectia are o rata de morbiditate de 13%. Mortalitatea este rara. Complicatiile asociate cu interventia de urgenta sunt crescute, incluzind o rata de mortalitate de 5-8%.

Rezectia efectuata laparoscopic poate fi utilizata la pacientii cu tumori mici in segmentele hepatice anterolaterale. Aceeasi metoda poate fi indicata si pentru tumorile pedunculate.