Adenomul de prostata

Adenomul de prostata - cunoscut si sub denumirea de hiperplazia benigna de prostata (denumire mai corecta si mai larg folosita) - este cea mai frecventa tumoare benigna a barbatului dupa varsta de 50-60 ani.

Etiologia

Adenomul de prostata nu are o etiologie pe deplin clarificata, existand mai multe teorii care incearca sa explice aparitia acestei tumori benigne. Doua dintre acestea sunt insa mai plauzibile:
- teoria redesteptarii menzenchimului sinusului uro-genital si dobandirii capacitatii de proliferare sub stimulare hormonala androgenica;
- a doua ipoteza pleaca de la ideea ca aparitia hiperplaziei este strans legata de imbatranire (aparitia adenomului e aproape „fiziologica”) si presupune existenta unei secretii testiculare normale (glanda se atrofiaza in cazul deficitului congenital de 5 alfa reductaza, enzima implicata in sinteza testosteronului sau castrarii). Odata cu varsta in organismul barbatului se produce un dezechilibru androgeno-estrogenic produs pe de o parte de scaderea fiziologica treptata a secretiei de testosteron iar pe de alta parte de cresterea conversiei acestuia in estrogeni la nivelul tesutului adipos. Stimularea androgenica si estrogenica initiaza hiperplazia stromala, care la randul ei prin intermediul unor factori de crestere initiaza hiperplazia epiteliala.

Anatomie patologica

Hiperplazia benigna de prostata are o evolutie de lunga durata. Adenomul este situat deasupra coliculului seminal, anterior de canalele ejaculatoare si intern fata de sfincterul neted. Macroscopic, tumoarea este alcatuita din doi lobi laterali, de marimi egale sau nu, la care se poate adauga inconstant un al treilea lob posterior, denumit lob median. Adenomul este delimitat printr-o capsula fibroasa sau fibromusculara, de tesutul prostatic sanatos, fapt care usureaza enucleerea in timpul operatiilor deschise. De la nivelul capsulei pornesc travee fibroconjunctive care desparte adenomul in lobuli, formati la randul lor din corpi sferoizi.

Microscopic, sunt in totdeauna prezente in proportii diferite, hiperplazia stromala (fibromusculara) si hiperplazia epiteliala (glandulara).

Fiziopatologie

Modificarile fizipatologice la nivelul tractului urinar se instaleaza lent si insidios.

Adenomul de prostata reprezinta un obstacol in evacuarea urinei si determina hipertrofia compensatoare a detrusorului (vezica miocard), care reuseste evacuarea completa a vezicii. In cazul persistentei acestui obstacol timp indelungat, detrusorul devine hipoton, instalandu-se decompensarea vezicala cu aparitia reziduului vezical. In timp se instaleaza retentia cronica incompleta, initial fara distensie vezicala si apoi cu distensie vezicala in momentul in care reziduul depaseste capacitatea fiziologica a vezicii (300 ml). La nivel superior, se poate ajunge la ureterohidronefroza bilaterala prin urmatoarele mecanisme:
- compresiunea exercitata asupra segmentului intramural al ureterelor de catre detrusorul hipertrofiat;
- modificarea in „carlig de undita” a segmentului distal al ureterelor aparuta in urma ascensiunii trigonului;
- reflux vezico-ureteral si hiperpresiune endovezicala continua.

Hiperpresiunea consecutiva stazei provoaca tulburari ischemice la nivelul parenchimului renal la care se poate supraadauga un proces infectios evoluand rapid spre insuficienta renala.

Tabloul clinic

Tabloul clinic in adenomul de prostata este dominat de tulburarile de mictiune, caracterizate prin exacerbari si ameliorari tranzitorii, aparute la barbati in varsta de peste 50 de ani. In functie de modificarile fiziopatologice care apar in timp, simptomatologia hiperplaziei benigne a prostatei are trei stadii evolutive: prostatism, retentie cronica incompleta fara distensie si retentie cronica incompleta cu distensie vezicala.

Faza de prostatism corespunde fiziopatologic hipertrofiei detrusorului si se manifesta clinic prin polakiurie nocturna (peste doua mictiuni) in special spre dimineata, simptomatologie accentuata de consum excesiv de bauturi alcoolice sau expunre la frig. Senzatia de corp strain rectal, erectii si polutii nocturne (prezente inconstant) intregesc tablou clinic in aceasta faza.

Faza de retentie incompleta de urina fara distensie se caracterizeaza prin aparitia polakiuriei diurne si accentuarea disuriei. Reziduul vezical post mictional se evidentiaza clinic prin examen digital rectal combinat cu palpare hipogastrica si mult mai precis cu ajutorul ecografiei sau cistografiei urografice postmictional.

Faza de retentie cronica incompleta cu distensie are ca expresie clinica aparitia globului vezical, a pseudoincontinentei (urinare prin prea plin) si a semnelor de insuficienta renala (paloare, edeme ale membrelor inferioare, greturi, somnolenta, apatie, s.a.).

Pentru obiectivarea gradului de suferinta clinica si pentru evaluarea eficientei tratamentului se foloseste asa-numitul scor international al simptomatologiei prostatei (I-PSS). Acesta se calculeaza tinand cont de urmatoarele patru semne obstructive (disurie, scaderea calibrului si fortei jetului, mictiune intermitenta si senzatie de golire incompleta a vezicii) si trei semne iritative (polakiurie nocturna, polakiurie diurna si imperiozitate mictionala) carora pacientul le acorda puncte de la 0 la 5.
Insumarea punctelor duce la obtinerea scorului care reflecta severitatea simptomatologiei astfel:
- 0-7 simptomatologie usoara,
- 8-19 moderata,
- 20-35 severa.

Diagnostic

Pentru adenomul de prostata diagnosticul pozitiv se pune coroborand informatiile aduse de anamneza, de examenul clinic (in special examenul digital rectal) si de cele paraclinice (in special ultrasonografia).

Examenul clinic sugereaza aproape totdeauna diagnosticul de adenom de prostata.
Fundamental este examenul digital rectal simplu si combinat cu palparea hipogastrica care evidentiaza prostata globuloasa, marita, nedureroasa cu santul median sters de consistenta elastica si prezenta globului vezical.
Examenul actului mictional permite observarea unui jet intrerupt si slab proiectat si aspectului urinei care poate fi normocroma, hipocroma sau tulbure, hematurica. Eventualele complicatii impun un examen clinic, riguros si complet.

Examene paraclinice si de laborator

Ultrasonografia este explorarea paraclinica care ofera cele mai multe si mai importante informatii despre diametrele prostatei, volumul si masa adenomului. De asemenea poate identifica existenta unei patologii asociate. Se poate face pe cale transrectala sau suprapubiana. Depistarea unor zone hipoecogene ridica suspiciunea de cancer.
Urografia intravenoasa este indicata in cazuri particulare si evidentiaza adenomul sub forma unei proeminente in vezica, ureterele in carlig de undita, ureteronefroza bilaterala, hipertrofia detrusorului.
Examenele de laborator apreciaza functia renala globala (uree sanguina, creatinina serica, ionograma), pot evidentia o infectie urinara (sumar de urina, urocultura) si evalueaza starea generala in vederea instituirii tratamentului chirurgical (grup sanguin, probe de coagulare, functia hepatica, aparat cardiovascular, etc.)

Diagnosticul diferential

Simptomatologia adenomului de prostata este asemanatoare cu cea intalnita in alte afectiuni cum ar fi: cancer de prostata, scleroza colului vezical, vezica neurogena, stricturi uretrale, prostatite acute sau cronice. Spre deosebire de cancerul de prostata, in adenom valorile PSA sunt in general de 10 ori mai scazute, consistenta elastica (la EDR). Punctia biopsiei si examenul histopatologic nu rezolva in totdeauna dilema, deoarece cancerul poate coexista cu adenomul.
In stricturile uretrale si scleroza de col volumul prostatei nu este modificat. Diagnosticul acestor boli se pune prin uretrocistoscopie si uretrografie retrograda. Vezica neurogena se caracterizeaza prin reziduu vezical mare si flux urinar scazut. De asemenea prostata este normala.
Prostatitele asociaza in plus semne de infectie si apar la pacienti cu antecedente de infectie urinara. In forma acuta prostata este dureroasa la palpare.

Evolutia hiperplaziei benigne de prostata este foarte variabila si indelungata, presarata cu perioade de exacerbare a simptomatologiei favorizate pe anumiti factori (expunere la frig, alcool, alimentatie proasta, etc.)
Dar care se remit sub tratament. Aceasta evolutie poate fi tulburata de aparitia unor complicatii
- aparitia litiazei vezicale determina dureri mictionale cu iradiere in glandul penian. Radiografia si ecografia stabilesc diagnosticul.
- suprainfectia adenomului se manifesta prin accentuarea visuriei si febra iar la ERD prostata este globuloasa si dureroasa.
- cistita acuta provoaca dureri mictionale, accentuarea polakiuriei si aparitia piuriei microbiene.
- pielonefrita acuta se manifesta prin dureri lombare, piurie si febra.
- insuficienta renala cronica apare ca o consecinta a tulburarilor ischemice provocate de ureterohidronefroza bilaterala de lunga durata.

Tratament

Tratamentul hiperplaziei benigne de prostata se face tinand cont de I-PSS si de prezenta complicatiilor. Fiecare metoda are beneficiile si riscurile sale trebuie adusa la cunostinta pacientului pentru ca acesta sa isi dea consimtamantul. Tratamentul chirurgical, in ciuda riscurilor crescute pe care le presupune, este singurul care poate asigura vindecarea.
Supravegherea este atitudinea potrivita in cazul pacientilor asimptomatici (scor prostatic sub 7), la care probabilitatea progresiei bolii nu se intrevede. Se impune reevaluarea clinica si paraclinica in fiecare an.

Tratamentul medical pentru adenom de prostata determina ameliorarea semnificativa a simptomatologiei. Foloseste doua clase de medicamente: alfa blocantele sau antiandrogenii.
Alfa-blocantele actioneaza asupra componentei dinamice a obstructiei prin relaxarea musculaturii netede, prostatice si cervicale. Simptomele iritative sunt ameliorate, fluxul urinar se imbunatateste si reziduul vezical diminua. Posibilele efecte secundare sunt cauzate de vasodilatatie: oboseala, ameteli, palpitatii, hipotensiune ortostatica. Alfa-blocantele sunt indicate in cazul unei prostate cu volum mai mic de 40 cm cubi, PSA sub 1,4 ng/ml si a unui scor prostatic peste 7. Preparatele cele mai bune care determina cele mai putine efecte secundare contin blocanti alfa1A selectivi ca de exemplu Tamsulosin (Omnic) care se administreaza 0,4 mg pe zi dupa micul dejun timp de minimum 30 zile.
Antiandrogenii actioneaza asupra componentei epiteliale a prostatei. Medicamentul cel mai des folosit este Finasterid (Proscar), inhibitor competitiv al 5alfa-reductazii in doza zilnica de 5mg (1 tb) per os timp de minimum 6 luni, timp dupa care se constata si scaderea cu aproximativ 50% a PSA seric. Administrarea acestui medicament este recomandata pacientilor cu scor prostatic peste 7, volum prostatic peste 40 cm cubi si PSA peste 1,4 ng/ml.
Rezultate terapeutice superioare se obtin prin asocierea unui alfa-blocant cu Finasterid.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical pentru adenomul de prostata este singurul care asigura vindecare si elimina riscul de malignizare sau de evolutie spre insuficienta renala. Este indicat in urmatoarele cazuri: retentie cronica de urina completa sau incompleta, litiaza vezicala, diverticuloza vezicala, hematurie datorata adenomului, infectii repetate, esecul tratamentului medicamentos, insuficienta renala prin ureterohidronefroza dar numai dupa normalizarea functiei renale obtinute prin montarea unei sonde uretrale Foley timp de pana la 4-8 saptamani. Infectia urinara necesita antibioterapie pre-, intra- si postoperator.
Exista trei procedee chirurgicale mai importante si anume:

Rezectia transuretrala (RTU) este procedeul standard, cel mai larg raspandit, cu rezultate foarte bune si spitalizare minima. Consta in ablatia endoscopica a adenoamelor de prostata mai mici de 60 grame (in functie de competenta chirurgului si instrumentarul de care dispune aceasta valoare poate creste). Se rezeca felii-felii, sub irigatie continua. Hemostaza se face prin electrocoagulare. Acest procedeu are avantajul evitarii lezarii sfincterului striat si deci aparitiei incontinentei.
Posibilele complicatii sunt: retentia de urina (in cazul rezectiei incomplete), hemoragie, ejacularea retrograda, disfunctia erectila si, specific acestei tehnici, „sindromul post-RTU” provocat de resorbtia lichidului de irigatie prin sinusurile venoase si manifestat prin hipervolemie cu hipernatremie si eventual hemoliza.

Incizia transuretrala cervico-prostatica este un procedeu minim invaziv, cu rezultate bune si complicatii putine, aplicat adenoamelor de prostata mici. Avantajul major consta in eliminarea riscului aparitiei ejacularii retrograde, aspect deosebit de important mai ales pentru pacientii tineri.

Adenomectomia transvezicala este interventia clasica, deschisa cu indicatii limitate in prezent (adenoame de prostata foarte mari, diverticuli vezicali, litiaza vezicala cu calculi multipli). Rezultatele si posibilele complicatii sunt similare cu cele ale rezectiei endoscopice.

Dintre procedeele mai rar folosite sau experimentale enumeram: dilatatia prostatica transuretrala cu balon, hipertermia cu microunde transuretrala, stenturile metalice plasate in uretra prostatica, coagularea cu laser.