Actinomicoza

Actinomicoza reprezinta o infectie bacteriana, lent progresiva, cauzata de o multitudine de bacili gram-pozitivi (bacterii in forma de bastonas), anaerobi si nesporulati. Majoritatea acestor patogeni apartin genului Actinomyces.

Dupa descoperirea si introducerea in practica medicala a antibioticelor, incedinta cazurilor de actinomicoza a scazut simtitor. Infectia poate afecta aproape orice organ, avand o localizare foarte diversa. Ca manifestari clinice caracteristice: boala va conduce la formarea unor leziuni, denumite „granule de sulf”, infectia putand disemina catre planurile tisulare profunde, situatie in care vom constata aparitia unor fistule. Frecvent, diagnosticul clinic de „actinomicoza” poate fi omis cu usurinta, chiar si de catre un medic experimentat. Cunoasterea in amanunt a spectrului complet al bolii va avea drept rezultat o diagnosticare si un tratament eficient, precum si o rata a morbiditatii si mortalitatii, mult diminuata.

Actinomyces israelii este agentul patogen cel mai frecvent implicat in aparitia cazurilor de actinomicoza. Foarte rar, boala poate fi produsa de catre alte specii bacteriene apartinand genului Actinomeces: A. naeslundii, A. odontolyticuc, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae, precum si de catre Propionibacterium propionicum. Aproape toate cazurile de imbolnavire se datoreaza unor inoculari polimicrobiene. Alaturi de actinomicete, mai pot fi izolate speciile bacteriene: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, specii de Enterobacteriacee precum si speciile Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus si Streptococcus. Acesti patogeni vor fi izolati impreuna cu actinomicetele, in diferite combinatii, in functie de localizarea infectiei. Inca nu a fost stabilita cu exactitate contributia acestor microorganisme in patogeneza actinomicozei.

Speciile de Actinomyces colonizeaza in mod normal cavitatea orala, putand fi izolate de la nivelul bronhiilor, de la nivelul tractului digestiv, dar si de la nivelul tractului genital feminin. Infectia afecteaza mai ales persoanele de varsta mijlocie (barbati si femei), putandu-se produce oricand in cursul vietii. Boala este de trei ori mai frecventa in randul barbatilor, datorita igienei orale deficitare si a microtraumatismelor care pot aparea in timpul periajului dentar. O igiena dentara riguroasa, precum si utilizarea chimioterapicelor inainte ca boala sa atinga o dezvoltare completa, au contribuit favorabil la scaderea numarului de imbolnaviri. Riscul de imbolnavire este crescut pentru indivizii care nu au acces util la serviciile de ingrijire si asistenta medicala.

Patogenie

Oricare agent agresional, ce va distruge integritatea barierelor mucoase (mucoasa cavitatii bucale, mucoasa gastrointestinala, mucoasa aparatului genitourinar femini) va favoriza patrunderea in profunzime a patogenilor din flora locala (inclusiv specii de Actinomyces). Rezultatul acestor leziuni se va concretiza prin aparitia unor infectii locale. Ulterior, infectia se poate extinde regional, sau poate disemina la distanta de focarul infectios primar (in rare situatii), pe cale hematogena. Faza acuta, de debut a bolii, va fi urmata de o faza cronica, indolenta. Leziunile indurate, pot fi unice sau multiple. Centrul leziunii va contine puroi, iar la palpare va avea un aspect fluctuent.

Leziunea in actinomicoza contine „granule de sulf” si leucocite polimorfonucleare neutrofile. In realitate, aceste „granule” reprezinta agregate ferme de microorganisme, avand o valoare diagnostica foarte importanta pentru actinomicoza. Daca supuratia nu este prezenta, leziunile pot fi confundate cu cele neoplazice (pereti fibrosi, de consistenta lemnoasa). Dupa faza de localizare a infectiei, actinomicoza se va extinde local, prin contiguitate, boala avand o evolutie lenta si progresiva. Procesul inflamator va conduce la formarea unor traiecte sinuoase, care se vor extinde catre tegumente sau catre organele invecinate si catre structurile osoase.

Au fost semnalate cazuri in care actinomicoza a fost asociata cu utilizarea dispozitivelor intrauterine (sterilet). Se pare ca, dispozitivul intrauterin are o contributie nefasta, semnificativa, in patogeneza bolii. Un numar din ce in ce mai mare de studii, au semnalat existenta unei conexiuni intre infectia cu virusul HIV si actinomicoza. Orice infectie ulcerativa, aparuta la nivelul mucoaselor (infectie cu virusul herpes simple, infectie cu citomegalovirus) la o persoana cu un sistem imunitar deprimat (infectie HIV / SIDA) va facilita aparitia si dezvoltarea actinomicozei.

Manifestari clinice

1. Boala oro-cervico-faciala

Infectia din actinomicoza se localizeaza cel mai frecvent la nivelul cavitatii bucale, la nivel cervical sau la nivel facial. Leziunea apare sub forma unei tumefieri a tesutului moale, ca un abces, sau ca o masa lezionala, ce poate fi confundata cu usurinta, cu o formatiune neoplazica. Infectia afecteaza mai ales unghiul mandibulei. Diagnosticul de actinomicoza va fi luat in considerare, atunci cand ne confruntam cu o infectie recurenta (masa lezionala), dispusa la nivelul regiunii gatului si capului. Otita, sinuzita si canaliculita vor insoti frevent manifestarile generate de actinomicoza. Bolnavul prezinta febra si durere regionala, iar hemoleucograma indica cresterea numarului de leucocite (leucocitoza). Boala se poate complica grav, ca urmare a extensiei infectiei catre cutia craniana, catre maduva cervicala sau catre torace.

2. Boala toracica

Actinomicoza pulmonara apare ca urmare a afectarii parenchimului pulmonar sau a spatiului pleural. Infectia are o evolutie lent-progresiva. Pacientul prezinta durere toracica, febra si scadere ponderala. Tusea este de obicei productiva (tuse cu expectoratie). Pe radiografia simpla de torace se observa o masa lezionala, cu aspect de pneumonita. In situatii de boala avansata, pe radiografia toracica pot fi observate cavitati si aspecte tipice pentru adenopatia hilara. Mai mult de jumatate dintre cazurile de afectare pulmonara se prezinta cu pahipleurita (ingrosarea foitelor pleurale), pleurezie (acumularea de lichid intre cele doua foite pleurale) sau empiem (acumularea de puroi in cavitatea pleurala). Leziunile endobronsice au fost semnalate in foarte rare situatii. Leziunile pulmonare din actinomicoza, se pot extinde dincolo de pleura, afectand mediastinul, oasele invecinate sau intregul perete toracic (traiect sinuos). In unele cazuri, actinomicoza pulmonara poate fi confundata foarte usor cu pneumonita sau cu neoplasmul pulmonar.

Mediastinita apare in rare situatii, prin extensia infectiei de la nivelul focarului pulmonar primar. De asemenea, perforatia esofagului (in urma unui traumatism), o infectie abdominala, sau o infectie localizata in regiunea cap-gat, poate conduce la aparitia mediastinitei. Mediastinita se poate prezenta sub diverse tablouri clinice, functie de gradul de afectare al structurilor mediastinale si cordului. In literatura medicala, actinomicoza a fost descrisa si ca o boala izolata, aparuta la nivelul sanului.

3. Boala abdominala

Infectia abdominala ridica probleme in ceea ce priveste diagnosticul diferential. Evenimentul declansator poate fi reprezentat de o apendicita, diverticulita, ulcer peptic sau de o perforatie prin corp strain. Abia dupa cateva luni sau ani de zile, medicul poate recunoaste taboul clinic al actinomicozei abdominale. Datorita posibilitatilor de extensie si diseminare rapida (prin intermediul seroasei peritoneale), infectia poate afecta organe aflate la distanta de focarul infectios primar. Leziunea caracteristica se prezinta ca o formatiune pseudotumorala, fixata la structurile tisulare subiacente. Boala abdominala poate fi confundata cu usurinta cu o formatiune tumorala neoplazica.
Investigatiile imagistice performante (computer tomografia), sunt de un real folos pentru elucidarea etiologiei lezionale; radiologul va observa o leziune infiltrativa, cu un contur neregulat. O infectie avansata va conduce la aparitia unor traiecte fistuloase, extinse catre peretele abdominal sau catre regiunea perianala. O simptomatologie abdominala recurenta, o plaga sau o fistula care nu se mai vindeca, vor sugera diagnosticul de actinomicoza (dupa ce a fost exclusa prezenta unei boli inflamatorii intestinale).

Infectia poate afecta si ficatul, determinand aparitia unor leziuni sub forma de abcese unice sau multiple. Tehnicile imagistice avansate au condus la imbunatatirea spectaculoasa a procedeelor de diagnostic si tratament, in cazul afectiunilor hepatice.

Actinomicoza se poate dezvolta la oricare din nivelurile tractului genitourinar. Boala renala se prezinta sub forma de abcese renale si perinefretice, sau sub forma de pielonefrita. Atunci cand boala pelvina se extinde catre vezica urinara, pacientul va prezenta obstructie ureterala sau fistule cu deschidere in intestin, uter sau la nivel tegumentar.

4. Boala pelvina

Afectarea regiunii pelvine este favorizata de prezenta unui dispozitiv intrauterin (sterilet). De obicei, infectia se dezvolta daca steriletul a fost lasat pe loc, mai mult de doi ani de zile, insa boala poate apare chiar si la cateva luni dupa indepartarea dispozitivului intrauterin. Tipic, pacienta prezinta febra, dureri abdominale, hemoragii si secretii vaginale cu aspect anormal.

Initial, boala se manifesta sub forma unei endometrite, evoluand ulterior catre un abces tubo-ovarian. Deoarece, in cele mai multe situatii diagnosticul etiologic este clarificat tardiv, infectia evolueaza, generand un aspect de „pelvis inghetat”, care mimeaza foarte bine o afectiune maligna sau o endometrioza.

In cazul aparitiei simptomatologiei descrise mai sus, se recomanda indepartarea dispozitivului intrauterin si initierea unui tratament empiric, cu o durata de minim doua saptamani, care va combate o posibila actinomicoza pelvina aflata in faza incipienta de boala. Detectarea microorganismelor patogene, in culturile realizate din probele cervicale sau endometriale, in absenta oricaror simptome de boala pelvina, va fi urmata de educarea si supravegherea atenta a pacientei, fara a fi necesara indepartarea dispozitivului intrauterin.

5. Boala sistemului nervos central

In foarte rare situatii, infectia cu Actinomyces poate afecta sistemul nervos central. Afectarea sistemului nervos central se poate manifesta sub forma unor abcese cerebrale unice sau multiple, vizibile pe imaginile obtinute prin computer tomografie. Leziunea tipica are o crestere inelara si un perete gros, neregulat sau nodular.

6. Infectia musculoscheletica

Infectia tesutului moale se poate extinde catre structurile osoase invecinate. Actinomicoza osoasa poate sa apara si in urma unui traumatism (fractura) sau prin diseminare hematogena, de la un focar infectios primar. Boala osoasa are o evolutie lenta, insotita in acelasi timp de procese de osteogeneza si osteoliza (formare si distrugere de tesut osos). Un traumatism sever, se poate solda cu infectia intregului membru. Actinomicoza poate afecta tegumentul, tesutul celulat subcutanat, muschiul si osul (periostita, osteomielita), separat pentru fiecare tip de tesut, sau in variate combinatii.

7. Boala diseminata

Actinomicoza se poate raspandi pe cale hematogena, cu punct de plecare la nivelul unui focar infectios primar, insa in foarte rare situatii va genera afectare multiorganica. Actinomicoza afecteaza frecvent pulmonul si ficatul, producand leziuni nodulare multiple, care pot fi confundate cu leziunile maligne. Tabloul clinic este atipic, iar absenta durerii poate pune probleme in ceea ce priveste diagnosticul diferential al bolii.

Diagnostic

„Granulele de sulf” aparute in actinomicoza sunt formate din microorganisme patogene (actinomicete) agregate. Aceste granule pot fi identificate macroscopic sau microscopic, in secretiile scurse prin traiectele fistuloase; granulele au o coloratie galbuie si o forma ovalara sau rotunda. Granulele de sulf pot fi evidentiate si in alte secretii purulente cauzate de actinomicoza. Detectarea acestor granule permite stabilirea diagnosticului pozitiv de actinomicoza. Diagnosticul diferential se realizeaza prin excluderea altor maladii care pot general leziuni asemanatoare: botriomicoza si micetomul. Diagnosticul poate fi confirmat prin izolarea patogenilor din granule sau din oricare alt focar considerat a fi steril (in mod normal).

Tratamentul anterior cu chimioterapice face dificila identificarea microbiologica a bacteriilor in produsele patologice prelevate. De aceea, pentru a facilita obtinerea unor rezultate de laborator sugestive, va fi evitata administrarea de antibiotice inainte de prelevarea probelor biologice. Laboratorul de microbilogie va fi informat asupra suspiciunii de actinomicoza, astfel incat, culturile sa fie prelucrate dupa metodele specifice recomandate. In unele situatii, izolarea patogenului poate necesita pana la 30 zile de incubatie a culturilor. Ca o metoda alternativa, foarte utila pentru diagnosticul etiologic, pot fi utilizate testele de imunofluorescenta.

Identificarea microbilor in sputa, in lichidul de spalatura bronsica sau in secretiile vaginale, in absenta granulelor de sulf, are o semnificatie clinica minora, deoarece actinomicetele colonizeaza in mod uzual orofaringele, tractul digstiv si tractul genitourinar. In situatii de boala manifesta clinic, utilizand culturi adecvate si colratii speciale, Actinomyces poate fi detectata si izolata din urina.

Tratament

Actinomicoza necesita tratament indelungat cu doze mari de antibiotice. Se recomanda ca in practica clinica tratamentul sa fie individualizat, in functie de tipologia pacientului. Uzual, vom folosi 18-24 milioane U.I. de penicilina administrata parenteral (intravenos), timp de maxim sase saptamani. Aceasta schema terapeutica ar trebui sa fie suficienta pentru a combate toate cazurile severe de boala. O boala mai putin extinsa va necesita un tratament mai putin agresiv.

Pentru a contracara riscul de aparitie al recaderilor, terapia trebuie extinsa pe o perioada de timp care sa depaseasca punctul de rezolutie al bolii. Tetracilcina poate fi utilizata la pacientii care prezinta alergie la penicilina. Alte chimioterapice care au condus la obtinerea unor rezultate terapeutice favorabile: eritromicina, minociclina, clindamicina, dar si cefalosporinele de generatia I. Alti agenti antimicrobieni mai noi, eficienti in combaterea actinomicozei: imipenemul si ceftriaxona. Nu a fost inca demonstrata eficacitatea metronidazolului si cea a aminoglicozidelor in combaterea actinomicozei. Schema terapeutica va trebui sa acopere un spectru larg de microorganisme, necesar pentru combaterea tuturor infectiilor care se pot supraadauga in actinomicoza.

In unele cazuri de boala se poate institui un tratament chirurgical, sutinut de o terapie medicamentoasa agresiva. Totusi, in cele mai multe situatii, terapia medicamentoasa este capabila singura de a vindeca formele extinse de boala, fara e fi necesara o interventie chirurgicala adesea mutilanta.

Ca optiune terapeutica, se poate practica drenajul percutan al colectiilor purulente (abcese). Tratamentul cu antibiotice va fi suficient daca pacientul este stabil, iar simptomatologia clinica diminua progresiv in intensitate. Localizarea bolii la nivelul sistemului nervos central (abcese cerebrale) necesita o abordare terapeutica combinata: medicamentoasa si chirurgicala.