Acondroplazie

Acondroplazia este o boala mostenita a cresterii oaselor, care determina majoritatea tipurilor de piticism. Face parte din grupul afectiunilor denumite generic condrodistrofii. Acondroplazia este caracterizata prin cresterea anormala a oaselor si determinarea de statura mica cu brate si picioare scurte disproportionate, cap mare cu boselare frontala, torace colabat, greutate crescuta si elemente faciale caracteristice. Inteligenta si durata vietii sunt de obicei normale, desi riscul de deces infantil prin compresia creierului sau a maduvei spinale este crescut.

Displaziile scheletice reprezinta un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin anomalii intrinseci ale cresterii si remodelarii cartilajelor si oaselor. Aceste displazii afecteaza craniul, coloana si extremitatile in grade variate. Determina frecvent statura mica disproportionata, sub percentila normala a virstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticism disproportionat.

Piticismul se refera frecvent la membre scurte sau trunchi ingust, in functie de afectare. Acondroplazia, hipocondroplazia si condroplaziile epifizeale sunt considerate afectiuni cu scurtarea membrelor. Alti termeni pentru a descrie segmentul de membru afectat sunt rizomelic - proximal, mezomelic - de mijloc sau acromelic - distal. In acondroplazie afectarea principala este rizomelica cu bratele si coapsele mai afectate fata de mina, picior si talpa.

Rata de mortalitate este crescuta pentru toate virstele. La copiii sub 4 ani decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele intre 5 si 24 de ani prezinta tulburari respiratorii si ale sistemului central nervos. La persoanele peste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale sistemului cardiovascular. Morbiditatea asociata cu acondroplazia poate include: otita medie recurenta cu pierderea auzului, complicatii neurologice prin compresie cervicomedulara. Alte complicatii cuprind pneumonia, apneea, deformarile spinale, obezitatea, hidrocefalus, genu varum.

Somatotropina a revolutionat tratamentul staturii mici. Hormonul de crestere este in prezent folosit pentru a augmenta inaltimea pacientilor cu acondroplazie. Cea mai importanta acceleratie a cresterii este observata in primul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina inaltimea finala. Initierea precoce, la virste tinere a terapiei este recomandata. Problemele ortopedice descoperite la acesti pacienti sunt asociate cu coloana. Stenoza craniocervicala, cifoza toracolombara, stenoza spinala, deformarile angulare ale extremitatilor inferioare si lungirea membrelor sunt problemele care pot fi ameliorate prin interventii chirurgicale.

Acondroplazie - patogenie, cauze

Acondroplazia este ereditara prin model autosomal dominant. 80% din cazuri par a fi rezultatul unor mutatii spontane. Daca un parinte are acondroplazie exista 50% sanse de mostenire a afectiunii la copil. Daca ambii parinti au conditia, riscul creste la 70%.

Defectul primar descris in acondroplazie este osificarea endocondrala anormala. Osificarea periosteala si intramembranoasa sunt normale. Oasele tubulare sunt scurte si groase reflectind dezvoltarea periosteala normala. Apofizele crestei iliace sunt normale. Cartilajele endocondrale sunt anormale.
Cea mai importanta complicatie la persoanele cu acondroplazie este cea neurologica asociata cu stenoza canalului spinal. Stenoza canalului spinal este secundara anomaliilor osificarii endocondrale cu sinostoza prematura a centrilor de osificare ai corpilor vertebrali. Rezulta ingrosarea laminei, scurtarea pediculilor si reducerea inaltimii corpilor vertebrali. Factorii aditionali precum osteofitele, cifoza toracolombara si prolapsul spatiilor discale contribuie la colabarea canalului medular. Pacientii cu acondroplazie sufera modificari ale morfometriei creierului cu compresie progresiva a lobilor frontali. Acesta este rezultatul boselarii frontale.
Hidrocefalia asociata cu acondroplazia este mediata de reducerea fluxului de singe in sinusul sagital superior si stagnare venoasa.

Cauze si factori de risc

O singura gena de pe bratul scurt al cromozomului 4 este responsabila de acondroplazie si este transmisa in model autosomal dominant.

Semne si simptome

Acondroplazia este caracterizata prin cresterea anormala a oaselor si determinarea de statura mica, cu brate si picioare scurte disproportionate, cap mare cu boselare frontala, torace colabat, greutate crescuta si elemente faciale caracteristice. Inteligenta si durata vietii sunt de obicei normale, desi riscul de deces infantil prin compresia creierului sau a meduvei spinale este crescut.

Dezvoltarea neuro-motorie si cognitiva:

Miscarile motorii grosiere sunt intirziate, precum si controlul capului si sezutul independent la copii. Vorbitul si problemele de limbaj sunt cauzate de limba protruzionata, dar se rezolva spontan. Largirea craniului si controlul slab al capului pun copilul la risc de leziuni prin extensie. Inaltimea este sub percentila a treia la ambele sexe. Dezvoltarea anormala a bazei craniului determina un foramen magnum mic si insuficienta respiratorie, apnee, cianoza, cvadripareza, deces subit. Acestea sunt mai frecvente in primii ani de viata.

Stenoza canalului spinal:

Conduce la simptome cum este durerea de spate, sciatica, diestezii, parestezii, parapareza, incontinenta si claudicatie neurologica. Claudicatia este resimtita ca oboseala sau crampe musculare in picioare, induse de mers sau repaus. Peste 50% dintre pacienti prezinta sindromul cozii de cal. Virsta medie a instalarii durerii de spate este 25 de ani.

Deformarile coloanei:

Inainte de mersul biped copilul are cifoza toracolombara si lordoza interscapulara. Cifoza poate fi severa in pozitia de sezut si se poate reduce in pronatie. Odata ce s-a instalat mersul apare lordoza lombara exagerata cu rotatia anterioara a pelvisului si contracturi in flexie a soldului cu abdomen proeminent si fese proeminente.

Deformarile membrelor:

Afectarea extrema a extremitatilor superioare este rizomelica cu segmentele proximale mai implicate decit cele distale. Umerii par mari datorita dezvoltarii normale a clavizulei si a musculaturii. Bratele scurte contribuie la formarea de mase musculare si aparenta musculatura dezvoltata scapulara. Se pierde extensia totala a cotului. Afectarea membrelor inferioare este rizomelica cu contracturi in flexie a coapselor, laxitate ligamentara si rotatie externa cu genu recurvatum inainte de mers. Tibia este arcuita, determinind genu varum.

Complicatiile respiratorii:

75% dintre pacienti au otita medie la virste sub 5 ani. Otita medie recurenta este frecventa prin drenajul slab al tubei Eustachio, cu hipertrofia amigdalelor si adenoidelor. Pierderea auzului apare prin redoarea miscarilor osicioarelor si poate fi congenitala sau cistigata prin otita medie recurenta. Hipoplazia maxilara conduce la incalecare si malocluzie.
Obstructia cailor respiratorii superioare, peretele toracic mic, pectus excavatus si efectele neurologice ale compresiei creierului reduc capacitatea vitala. Incidenta pneumoniei, episoadelor cianotice, apneei si a altor complicatii respiratorii este crescuta. Simptomele obstructiei cailor respiratorii include: sforaitul, adormitul cu gura deschisa si gitul in hiperextensie.

Examenul fizic:

Caracteristici neurologice:

• hipotonia in copilarie
• initierea tardiva a mersului biped
• inteligenta normala cu deficit minor vizual-spatial.

Caracteristici craniofaciale:

• oase calvarine mari in contrast cu baza craniului si oasele fetei mici
• megalencefalie - cap mare cu bose frontale
• hipoplazia fetei mijlocii
• malocluzie dentara si incalecare.

Caracteristici scheletice:

• statura mica disproportionata, inaltimea medie la adult barbat este 131 cm si la femeie 124 cm
• inaltime normala a trunchiului care pare lung, cusca toracica mica
• scurtare rizomelica a membrelor superioare cu falduri de piele
• bradidactilia si configuratia miinii in trident
• gibus toracolombar in copilarie care este inlocuit de hiperlordoza compensatorie dupa initierea mersului
• hiperextensibilitate a articulatiilor, mai ales a genunchilor
• extensia limitata a cotului
• genu varum la ambele picioare.

Evolutia bolii:

Morbiditatea asociata cu acondroplazia poate include:

• otita medie recurenta cu pierderea auzului
• complicatii neurologice prin compresie cervicomedulara (hipotonie, insuficienta respiratorie, apnee, episoade cianotice, probleme ale alimentatiei, cvadripareza, deces subit).

Alte complicatii cuprind:

• pneumonia
• apneea
• deformarile spinale
• obezitatea
• hidrocefalus
• genu varum.

Diagnostic

Studii genetice prin analiza plasmei pentru mutatia specifica acondroplaziei la mama se practica atunci cind la fat este detectat un picior scurt ecografic. Testarea AND este efectuata cind ambii parinti sunt afectati.

Studii imagistice:

Radiografia craniului, coloanei si extremitatilor arata elemente caracteristice.
Radiografia craniului arata:

• hipoplazia fetei mijlocii, calvaria largita
• proeminente frontale, scurtarea bazei craniului
• diminuarea diametrului foramenului magnum.

Radiografia lombara arata:

• colabarea spatiilor interpediculare de la L 1-5
• scurtarea pediculilor si a corpurilor vertebrale
• grade diferite de cifoza toracolombara
• dupa ambulatie grade diferite de lordoza lombara
• modificari degenerative ale coloanei anterioare.

Radiografia pelvina arata:

• pelvis larg si scurt
• gitul femural este scurt cu hiperplazie trohanteriana
• fosa acetabulara este orizontala
• se observa modificari artritice ale soldului.

Radiografia membrelor arata:

• ingrosare metafizeala, oase scurte si groase
• capetele proximale ale humerusului si femurului prezinta radiolucenta ovala
• deltoidul si tuberozitatea tendonului patelar sunt proeminente
• cresterea grosimii afecteaza mai ales tibia.

Scanarea CT masoara cu acuratete diametrul foramenului. Canalul spinal este colabat mai ales in segmentele lombare. CT este folosit pentru a dezvolta imagini 3D ale cutiei toracice pentru a calcula vlumul plaminilor.
Rezonanta magnetica este folosita pentru evaluarea compresiei cervicomedulare la foramen magnum, fuziunii C1, a stenozei subaxiale, osteomalaciei, chisturilor intramedulare. Detecteaza dilatarea ventriculara fara hidrocefalie si forme comunicante sau nu de hidrocefalus.
Ecografia prenatala detecteaza rata diminuata de crestere a femurului dupa 20-24 de saptamini. este utila pentru diagnosticarea acondroplaziei in prima jumatate a sarcinii.
Ultrasonografia creierului este folosita la nounascuti pentru a detecta dimensiunea ventriculilor.
Potentialele somatosenzitive evocate anormale apar la 40% dintre cazuri cu tract neurologic intact, asociate cu compresia medulara la foramen magnum.
Testarea functiei pulmonare este utila pentru evaluarea preoperativa cind sunt prezente simptome respiratorii. Tipic capacitatea vitala este scazuta.
Studiul somnului este efectuat daca simptomele sugereaza obstructie respiratorie. Cauza obstructiei trebuie stabilita pentru a ghida tratamentul. Este necesara diferentierea intre apneea de somn centrala prin compresie a creierului si apneea de somn obstructiva determinata de hipoplazia fetei.

Diagnostic diferential

• displazia diastrofica
• displazia epifizeala
• piticismul tanatoforic
• acondrogeneza
• piticism metatrofic
• displazia asfixianta a toracelui
• boala Conradi.

Tratament

Terapia farmacologica

Hormonul de crestere este in prezent folosit pentru a augmenta inaltimea pacientilor cu acondroplazie. Cea mai importanta acceleratie a cresterii este observata in primul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina inaltimea finala. Initierea precoce, la virste tinere a terapiei este recomandata.

Terapia chirurgicala

Problemele ortopedice descoperite la acesti pacienti sunt asociate cu coloana. Stenoza craniocervicala, cifoza toracolombara, stenoza spinala, deformarile angulare ale extremitatilor inferioare si lungirea membrelor sunt problemele care pot fi ameliorate prin interventii chirurgicale.
Stenoza canalului medular:
Se practica laminectomii largi, multiple, care se extind pina la pediculi si procesele laterale cu foraminotomii. Daca exista hernie de disc aceasta se inlatura extradural. Lungimea decompresiei se intinde de la coloana toracica inferioara pina la sacrum pentru a preveni recurenta. Daca apare instabilitatea se practica fuziunea.
Cifoza toracolombara:
Tratamentul consta mai ales din observatie pentru copilul care nu a inceput ambulatia, deoarece intervine rezolutia spontana. Daca cifoza persista si dupa inceperea mersului se foloseste rtoza toracolombosacrala in extensie. Daca cifoza persista si se largeste dupa virsta de 5 ani se practica chirurgia cu fuziune anterioara si posterioara.
Genu varum:
Corectia chirurgicala in genu varum este necesara. Se poate practica prin osteotomie tibiofibulara proximala sau epifiziodezis fibulara.
Lungirea membrelor:
Aceasta tehnica este promovata in clinicile din Europa dar nu si de cele americane. Prin tehnicile curente de osteogeneza se cistiga 30 cm in lungime. Leziunile nervilor apar in 35 % din cazuri.
Decompresia foramen magnum:
Colabarea foramenului este rezultatul numeroaselor probleme neurologice din primii ani de viata. Se practica laminectomia C1. Sunturile ventriculoperitoneale sunt indicate pentru pacientii cu progresie rapida a largirii capului, presiuni intracraniene mari sau semne si simptome neurologice.
Apneea de somn obstructiva:
Tratamentul include adenotonsilectomie, reducerea greutatii, presiune pozitiva continua respiratorie prin masca nazala si traheostomie in cazuri extreme. Prin aceste tehnici apneea de somn se amelioreaza semnificativ.

Prognostic

Rata de mortalitate in acondroplazie este crescuta pentru toate virstele. La copiii sub 4 ani decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele intre 5 si 24 de ani prezinta tulburari respiratorii si ale sistemului central nervos. La persoanele peste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale sistemului cardiovascular.