Acneea - cosurile

Acneea (cosurile) reprezinta o boala comuna, partial determinata genetic, observata mai ales in perioada pubertara, dar si la adult. Este o afectiune polimorfa in care coexista leziuni retentionale si inflamatorii adeseori pe fond de piele seboreica.

Este indispensabil ca pacientul sa fie indrumat spre dermatolog, sa discutam cu pacientul, sa-i explicam evolutia bolii si sa eradicam ideile preconcepute.

Dermatologul defineste potentialul gravitatii si stabileste in functie de acesta strategia terapeutica. Leziunile produse de acnee (cosuri) induc o crestere a reactivitatii emotionale cu instabilitate, stres si chiar dismorfofobie. Medicul dermatolog trebuie sa fie pregatit sa trateze boala, dar si sa deceleze modificarile comportamentale pentru a lua asupra lui sustinerea psihologica a pacientului sau sa apeleze la ajutorul psihiatrului sau psihologului.

Fiziopatologie

Hipersecretia sebacee si hiperkeratinizarea canalului folicular (datorata proliferarii si cresterii aderentei corneocitelor) duc la formarea comedonului care evolueaza mai apoi spre microchist sau spre comedon deschis.

Microchistii sunt punctul de plecare al leziunilor inflamatorii, papulelor, pustulelor, a rupturii lor in derm cu formarea de elemente retentionale mai mari, macrochistii. Mecanismele care explica comedogeneza nu sunt pe deplin elucidate, se pare ca un rol major il au androgenii si propionibacterium acnes cu determinism in reactia inflamatorie.

Hipersecretia sebacee este conditia esentiala formarii leziunilor produse de cosuri.
Glandele sebacee sunt sub controlul stimulilor androgenici si se considera ca secretia de sebum este declansata si intretinuta de testosteronul liber de origine testiculara si dehidriepiandrosteronul si delta 4 androstendionul de origine suprarenala.

Deoarece dozarea testosteronului la pacienti cu cosuri poate arata niveluri serice si urinare normale, se considera ca exista o receptivitate diferita la androgeni (a glandelor sebacee) de la o persoana la alta. Acneicii metabolizeaza mai mult androgenii in receptorii pilo-sebacei (de doua pina la 20 de ori mai mult decit subiectii sanatosi).

In celulele sebacee exista echipamente enzimatice capabile sa converteasca precursorii androgenici in metaboliti activi pe biosinteza materialului lipidic sebaceu: 17 beta hidroxi steroid dehidrogenaza, 3 beta hidroxi steroid dehidrogenaza si 5 alfa reductaza. Efectorul biologic endocelular elaborat de aceste enzime este dihidrotestosteronul care constituie un stimul hormonal selectiv al secretiei de sebum.
Faptul ca acneea este reprezentata in egala masura la ambele sexe sebaceea este sub controlul androgenilor suprarenali si nu sub controlul testosteronului.

Hiperseboreeea este apreciata in functie de nivelul secretiei sebacee. Pe fruntea subiectilor cu cosuri acest nivel este crescut constant si proportional cu severitatea acneei.

Nu trebuie facute dozari hormonale decit in cazul formelor de acnee insotite de hirsutism sau a acneei rezistente la tratament.

Tratament acnee - generalitati

Tratamentul pentru cosuri trebuie sa tina seama de tipul acneei: retentionala, inflamatorie sau mixta, de intensitatea si gravitatea sa, de eventualii factori declansatori sau de asocierea cu alte afectiuni. La debutul bolii leziunile retentionale sunt reduse, tabloul clinic poate fi nesemnificativ dar tratamentul este uneori dificil. Este indispensabil sa discutam cu pacientul, sa-i explicam evolutia bolii si sa eradicam ideile preconcepute din tratamentul acneei.

In timp ce tratamentul acneei usoare/debutante este local, in acneea severa acesta este foarte complex: reducerea seboreei, introducerea isotretinoinei sau antibioticelor per os, tratamente microchirurgicale, tratamente dermato-cosmetice, sustinere psihologica.

Ce nu trebuie facut in cazul in care avem cosuri:

• nu trebuie utilizate substante degresante
• nu trebuie utilizate preperate cu sulf cunoscut ca fiind comedogen
• nu trebuie utilizate sapunuri antibacteriene
• nu trebuie folosite preparate antibiotice locale altele decit cele cu eritromicina sau clindamicina
• nu trebuie prescrise regimuri, studii clare aratând inutilitatea lor
• nu trebuie facuta vaccinoterapie, studii clare aratând inutilitatea lor in acnee si riscurile tardive
• nu trebuie utilizata radioterapia din cauza riscurilor tardive
• nu trebuie utilizate in exces farduri, fonduri de ten si pudre

Tratamentul local in acneea usoara

La acneea debutanta este important sa definim potentialul gravitatii. In majoritatea cazurilor leziunile apar dupa inceperea pubertatii, la 12 ani la fete si 14 ani la baieti, mult mai rar la prepuberi (caz in care de obicei tratamentul trebuie sa fie mai agresiv).

Tratamentul local este cel mai adecvat in cazul acneei debutante:

• Retinoizii topici sunt agenti anti acneici-keratolitici de referinta. Ei cresc mitozele keratinocitelor scazindu-le coeziunea si previn formarea microcomedoanelor.
• Tretinoina este disponibila in farmaciile noastre in creme cu concentratie de 0,05% (Smoothderm si Retin-A).
• Isotretinoina este prezenta la noi in farmacii sub forma de gel, numai in amestec cu eritromicina (Isotrexin). Molecula de isotretinoina are efect sebostatic numai daca este luata pe cale generala. Isotretinoina in aplicatii locale nu are efecte secundare sistemice, nu are efect teratogen, poate fi prescris fara obligativitatea prescrierii de anticonceptionale si, deci, nu este contraindicata la femeia gravida!
• Adapalenul topic nu este inregistrat la noi. (Acesta este un retinoid de generatia a treia, are efect antiinflamator si keratolitic.) Efectul secundar iritant al acestor molecule poate fi combatut prin utilizarea de topice hidratante si emoliente.
• Acidul azelaic este un keratolitic usor, bine tolerat (Skinoren). Acidul azelaic are efect comparabil cu peroxidul de benzoil sau cu antibioterapia pe cale generala, reducând flora bacteriana.
• Alfa-hidroxi acizii sunt prescrisi in aceea retentionala usoara. Ei diminueaza coeziunea corneocitelor. Acizii lactic si glicolic sunt prezenti in amestec (Sebium, Keracnyl).
• Peroxidul de benzoil topic in geluri sau solutii, cu concentratii de 2,5 , 5 si 10 %. Are efect antibacterian si keratolitic dar nu este inregistrat la noi. Utilizarea locala de peroxid de benzoil injumatateste numarul de propionibaterii acnes si reduce stafilococii albi de la suprafata pielii. În plus substanta este si comedolitica. În tara noastra lipsa produsului în farmacii il face utilizabil numai in centrele unde galenistii stiu sa prepare acest tratament. Concentratia peroxidului de benzoil trebuie sa se încadreze între 2,5 si 5 % pentru fata si 5 pîna la 10 % pentru spate.
• Antibiotice locale eritromicina si clindamicina (Eryfluid) sunt asociate uneori unor keratolitice sau unor molecule cu caracter seboreductor (Zinneryt, Isotrexin). Utilizarea topica a oricarui alt antibiotic duce la crearea de rezistenta !
• Toate tratamentele locale keratolitice si antibiotice pentu cosuri trebuie aplicate seara, ziua existind pericolul de fotosensibilizare!
  

Tratamentul in acneea severa

Acneea grava (acnee retentionala intensa, acnee inflamatorie superficiala, acnee conglobata, acnee fulminans, piodermita faciala, acneea rezistenta la isotretinoina per os sau recidivanta la oprirea isotretinoinei per os) este caracterizata de urmatoarele conditii:

• Leziuni de intensitate mare
• Leziuni extinse
• Leziuni cu evolutie defavorabila sub tratament
• Aparitie rapida de cicatrici

 

Pasii de urmat in tratamentul in acneea grava depind de tipul ei. Tratamentul este complex si consta in reducerea seboreei, introducerea isotretinoinei sau antibioticelor per os, tratamente microchirurgicale, tratamente dermato-cosmetice, sustinere psihologica, etc.

Reducerea seboreei

La femei si la fete reducerea seboreei se face prin utilizarea de estrogeni pe cale generala, anti androgeni: acetatul de ciproteron, derivat estrogenic are efect anti gonadotrp si actiune frenatoare periferica prin inhibitie competitiva a legaturii DHT cu receptorul citosolic. Spironolactona are efect antiandrogen în special la nivel de receptor. Doza uzuala este de 100 pâna la 200 mg pe zi. Dexametazona poate si ea fi folosita cu efect anti androgen la o doza de 0,50 mg pe zi, doza mentinuta timp de o luna, apoi scazuta progresiv. Când trebuie sa obtinem un efect antiandrogen important recurgem la asociere Diane si Androcur. Este de preferat ca terapia hormonala sa fie prescrisa în colaborare cu medicul endocrinolog.
Reducerea seboreei se obtine si printr-o igiena corecta si cosmetice adaptate. Trebuie evitata degresarea brutala a pielii cu sapunuri si solutii alcoolice, trebuie evitata utilizarea lotiunilor dupa barbierit care contin alcool sau parfumuri. Pacientilor cu cosuri li se va recomanda intreruperea utilizarii fondurilor de ten, gelurilor si cremelor emulsionate ulei in apa a caror faza continua apoasa poate declansa seboreee compensatorie. De asemenea se va recomanda întreruperea utilizarii pudrei compacte.
Pentru igiena pieli seboreice se va folosi sapun gras sau lotiuni de curatire si creme hidratante, emulsie de apa în ulei pentru a reface filmul lipidic cutanat distrus de tratamentele keratoreductoare.
 
Izotretinoina a revolutionat tratamentul acneei. Ea are efect sebosupresor scazind atât secretia sebacee cât si volumul glandelor. În acelasi timp este scazuta retentia sebacee prin modificarea corneocitelor din canalul folicular, scade numarul de bacterii la nivelul foliculului si reduce inflamatia prin modificarea chimiotactismului polinuclearelor si monocitelor.
Dozele uzuale sunt de 0,5 mg pe kg pe zi, dar ele se pot modula în functie de gravitatea si localizarea acneei. Principalele indicatii ale isotretinoinei per os sunt acneele severe, acneea rezistenta la tratament, acneea a carei evolutie este cicatriciala sau este responsabila de dismorfofobii. Durata medie a tratamentului este de 4 sau 5 luni, dar poate fi mai lunga in cazul acneei toracice.
Efectele secundare ale izotretinoinei sunt comune tuturor retinoizilor, teratogenitate, efecte cutaneo mucoase în special legate de xeroza, efecte sistemice mai ales cefalee si modificari ale transaminazelor si colesterolului. Pentru reducerea timpului de tratament si ameliorarea aspectului estetic al pacientului este necesara tratarea microchirurgicala a chistilor si comedoanelor. Aceasta se va face dupa începerea tratamentului cu izotretinoina. Evictia lor se face obligatoriu de catre dermatolog si nu de catre cosmeticiana. Orificiul sacului folicular se deschide cu un virf de bisturiu, comedoanele sunt scoase prin simpla presiune cu un tircomedon sau o chiureta gaurita.

 

Corticoterapia strict intralezionala poate avea si ea efecte benefice în cazul leziunilor kistice inflamatorii. Se utilizeaza triamcinolon acetonid în concentratie de 0,25 mg pe ml.

 

Antibioterapia pe cale generala este reprezentata de cicline, in special doxiciclina si minociclina (tetraciclina si eritromicina nu mai fac parte din protocoalele de tratament oral in acnee). Aceste antibiotice actioneaza prin scaderea populatiei de propionibacterium acnes, deci prin scaderea inflamatiei. Sunt bine tolerate. Dozele sunt de 50-100 mg pe zi pentru minociclina si 100 mg pe zi pentru doxiciclina. Alte antibiotice mentionate de literatura nu-si regasesc utilizarea pe scara larga în acnee deoarce rezistentele la cicline sunt rarisime. Din nefericire multi medici, chiar si dermatologi confunda elementele din acnee cu foliculitele gram negativ. Doar în acest caz este necesara cultura bacteriana si antibiograma.

Tratamentul cicatricilor

In cazul in care se ajunge la cicatrici, desi, daca acneea este diagnosticata la timp si tratata corect medical si microchirurgical acest lucru se intimpla rar, este absolut necesara tratarea lor fie prin ridicare, fie prin pulverizare laser, fie prin peelinguri pentru a minimaliza efectele psihologice negative ale acestora.

Acupunctura in acnee

Literatura citeaza acupunctura in tratamentul acneei, in special in cea papulo-pustuloasa, cu rezultate bune (Xia Yuging si colab-1982 si cGezen si A Gunes 1981).
Esecul terapeutic in acnee este dat in majoritatea cazurilor de o proasta colaborare pacient-dermatolog, pornita in special de la faptul ca dermatologul uita importanta aspectului psihologic al bolii, uita sa dea explicatii detaliate asupra obiectivului tratamentului, a naturii acestuia si mai ales uita sa cheme pacientul la controale.

Tratamentul cazurilor particulare de acnee

Acneea fulminans

Desi rara, aceasta forma de acnee poate fi întilnita in practica dermatologica in general la sexul masculin, cu o frecventa crescuta intre 13 si 18 ani. Debutul este brutal la nivel presternal, spate si umeri, cu leziuni ulcero-hemoragice, necrotice, febra, polialtralgii si alterarea starii generale. Biologic se constata proteinurie, complexe imune circulante, polinucleoza. Uneori evolutia spre acnee fulminans poate fi declansata de tratamentul cu isotretinoina, caz in care tratamentul trebuie intrerupt. Este necesara inceperea corticoterapiei in doza de 0,5-1 mg pe kg corp pe zi. Unii autori indica asocierea antiinflamatoriilor nesteroidiene sau paracetamolului. Reintroducerea isotretinoinei se face treptat, cu doze de 5-10 mg/kg corp pe zi. Daca nu este posibila reintroducerea isotretinoinei se poate apela la disulona sau spironolactona. Foarte importante in tratament sunt masurile locale de vidare a chistilor si leziunilor necrotice, si, mai ales sustinerea psihologica.

Foliculitele cu Gram negativ

Sunt singurele cazuri care necesita prelevari pentru cultura si antibiograma conform careia sa se prescrie antibioticul.

Piodermitele faciale

Apar in special la femeie, cu debut inflamator brutal, mai ales in zona nasului si obrajilor. Poate necesita corticoterapie generala (0,5-1 mg /kg), urmata de antiinflamatorii nesteroidiene, dupa care se prefera isotretinoina, cu efect antiinflamator superior ciclinelor.

Acneea conglobata

Acneea conglobata reprezinta 0,5-1% din cazurile de acnee si apare in special la barbati cu seboree importanta.
Deoarece în acest tip de acnee predomina chistii si tunelurile din care iese puroi si cicatricile sunt importante, trebuie ca prima intentie terapeutica sa fie izotretinoina (0,5-1 mg/kg). Asociata uneori corticoterapiei (0,5 mg/kg) si tratamentului dermatochirurgical. Tratamentul în aceasta forma de acnee trebuie facut în echipa cu medicul plastician. Pacientul poate avea nevoie de sustinere psihologica!

Acneea escoriata

Mai frecventa la femeia cu tendinta nevrotica sau alta dezordine psihiatrica, acest tip de acnee este bine tratat in colaborare cu psihiatrul. (Pot fi prescrise anxiolitice cu conditia ca pacientul sa accepte colaborarea cu psihiatrul sau psihologul).

 

Cicatricile atrofice sau hipertrofice de acnee pot beneficia de peelinguri care amelioreaza aspectul estetic al pielii.Alegerea substantelor si efectuarea peelingurilor se face numai de catre dermatologii si plasticienii cu experienta.

Acneea rezistenta sau recidivanta la isotretinoina

Este datorata in general:
1) terenului ereditar hiperseboreic, cu parinti acneici, (demonstrata de existenta unei mutatii m2 -adenina in loc de guanina-a genei citocromului P450 la subiectii acneici,care duce la transformarea in situ a vitaminei A intr-un metabolit inactiv care induce o anomalie a diferentierei sebochistilor cu hiperkeratinizarea canalului folicular). In acest caz se apeleaza mai ales la tratamentul dermato-cosmetic si microchirurgical de vidare a chistilor.
2) context de anomalie hormonala cu hiperandrogenie.

De retinut

Acneea (cosuri) este o boala cu o mare diversitate clinica, a carei gravitate este uneori greu de diagnosticat chiar si de unii dermatologi.
Acneea are o implicare psihologica importanta.

Pacientul trebuie sa se adreseze dermatologului imediat, la cele mai mici semne de boala.
In niciun caz nu se vor adresa acesti pacienti laboratoarelor care „fabrica autovaccinuri”. Autovaccinurile nu trateaza, ci pot agrava acneea si modifica sistemul imunitar!!!!!
In nici un caz nu se vor adresa pacientii „cosmeticienelor”.

Acneea trebuie tratata de catre medicul dermatolog in echipa uneori cu endocrinologul, ginecologul, plasticianul si psihiatrul.

 

Dermatologul trebuie sa aiba usurinta si experienta manipularii retinoizilor si sa-i utilizeze, fie ca este vorba de utilizarea lor locala sau per os.