Aclorhidria si hipoclorhidria

Aclorhidria si hipoclorhidria reprezinta pierderea secretiei acide gastrice, respectiv diminuarea acesteia. Acidul clorhidric secretat gastric reprezinta un pas important in procesul de digestie. Lipsa acestuia determina tulburari grave de-a lungul intregului tract digestiv.

Stomacul are nevoie de un mediu acid pentru:

• digestia proteinelor ingerate
• pentru procesul de golire gastrica normala, alterarea determinand refluxul gastro-esofagian
• pentru a steriliza stomacul si a omori bacteriile care pot fi ingerate
• este necesar pentru absorbtia unor micronutriente: calciul, magneziul, zincul, fierul, seleniul etc.

Pe masura ce imbatranim capacitatea stomacului de produce acid diminueaza. Unele persoane nu produc acid gastric datorita anumitor patologii cum ar fi gastrita alergica secundara intolerantei la alimente, gastrita cronica cu Helicobacter pylori, anemia pernicioasa, tumori gastrice sau cauze necunoscute.

Aclorhidria poate determina variate si severe tulburari ale digestiei, malnutritie, anemie megaloblastica si creste riscul de dezvoltare a cancerului gastric.

Tratamentul pe termen scurt este suplimentarea acidului. Se cunoaste asocierea astmului la copii cu aclorhidria si hipoclorhidria. Citeva conditii clinice au fost asociate cu aclorhidria, crescand mortalitate si morbiditatea. In mod specific a fost asociata cu cancerul gastric, fractura de sold si suprapopularea bacteriana.

Patogenie

Secretia acida a celulelor gastrice este dependenta de functionarea celulelor oxintice numite celule parietale. Celulele parietale sunt prezente predominant in corpul gastric si fundus. Acestea sunt responsabile de secretia acidului clorhidric si a factorului intrinsec. Celulele parietale prezinta mitocondrii mari, microvili scurti si un sistem canalicular citoplasmatic in contact cu un lumen. Responsabila de secretie este pompa H/K-ATPazica din membrana microvilozitara apicala.

In conditii clinice disfunctia celulelor parietale poate fi indusa de formarea de Ac anti parietali, secretia anormala de hormoni, infectia cronica cu Helicobacter pylori, medicatie care inhiba functia pompei H/K-ATPazica.
Interventiile chirurgicale majore care conduc la aclorhidrie sunt bypass-ul Roux-en Y si antrectomia cu vagotomie.
Pacientii cu mucolipidoza tip IV, o boala de stocare autosomal recesiva pot fi constitutional aclorhidrici.

Recent a fost demonstrata implicarea unei enzime - ezrina in patogeneza aclorhidriei. Una din caracteristicile celulelor parietale este expresia abundenta a ezrinei, care este concentrata in straturile actinice subapicale. Astfel s-a speculat ca functionarea ezrinei este una dintre factorii cheie care controleaza secretia acidului gastric.

Cauze

Aclorhidria se poate dezvolta ca urmare a implicarii urmatorilor factori:

Anticorpii anti celule parietale

Acesti anticorpi apar in deficienta de cobalamina - anemia pernicioasa. Sunt doua tipuri de anticorpi anti celule parietale: cei care blocheaza legarea cobalaminei de factorul intrinsec si cei care blocheaza atasarea complexului factorul intrinsec - cobalamina de receptorii ileali.
Clinic acesti anticorpi sunt intalniti la 70% dintre pacientii cu anemie pernicioasa.
O a doua componenta a anemiei pernicioase este gastrita cronica atrofica care duce la o scadere a formarii factorului intrinsec. Gastrita cronica atrofica este asociata si cu un risc crescut de cancer gastric intestinal si tumori gastrice carcinoide.
Anticorpi anti-celule parietale se mai intalnesc in procent de 20 si la persoanele cu diabet tip 1.
Infectia cronica gastrica cu Helicobacter pylori.

Celule enterocromafine-like

Celulele enterocromafine-like din mucoasa gastrica controleaza secretia acida prin eliberarea histaminei stimulata de gastrina. In timpul infectieie cronice cu Helicobacter pylori, citokine proinflamatorii precum interferonul-alfa si factorul tumoral de necroza-alfa sunt eliberate. Acestea afecteaza celulele enterocromafine prin alterarea functiilor lor secretorii conducind la aclorhidrie si secundar cancer gastric prin hiperplazia celulelor enterocromafine stimulate excesiv de gastrina.

Terapia cu inhibitori ai pompei de protoni

Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni interfera cu rolul gastrinei in mentinerea homeostaziei gastrice. Supresia profunda a acidului gastric a fost asociata cu suprapopularea bacteriana, infectii enterice si hipergastrinemie.
Inhibitorii pompei de protoni ar trebui folositi in afectiuni care au un beneficiu clar de pe urma acestora si in care riscul este scazut.

Semne si simptome

Aclorhidria si hipoclorhidria pot determina numeroase conditii clinice patologice.

Incapacitatea de a digera adecvat alimentele, tradusa printro malabsorbtie generala a proteinelor. Hipoclorhidria si aclorhidria cresc riscul de a dezvolta osteoporoza si alte conditii patologice degenerative.

Incapacitatea de a absorbi microelemente necesare pentru functionarea normala a organismului: zinc, magneziu, calciu, fier, seleniu, etc. In lipsa acestora corpul uman va suferi procese de degenerare si imbatranire precoce.

Incapacitatea de a steriliza continutul gastric transforma corpul intr-un mediu mai usor de suprapopulat de microorganisme patogene. Creste riscul de infectii enterice cu virusuri precum Epstein-Barr, Coxsachie, Echovirus. In lipsa mediului acid se va dezvolta infectia cu Candida albicans si numeroase bacterii comensale vor deveni patogene. Alimentele care vor trebui in mod normal sa fie digerate vor suferi procesul de fermentatie conducand la acumularea de gase intestinale si alcooli toxici pentru organismul uman.

Cresterea riscului de cancer gastric este una dintre cele mai serioase complicatii. Prezenta bacteriilor anormale in intestine va irita mucoasa stomacului si creste astfel riscul de transformare maligna. Pe masura ce mucoasa se apara de actiunea bacteriilor se regenereaza la rate inalte, iar diviziunile necontrolate sunt susceptibile de mutatii cancerigene.

Malabsorbtia viteminei B12. Pentru ca aceasta vitamina sa poata fi absorbita necesita legarea de un factor intrinsec secretat de mucoasa gastrica. Acest factor poate fi utilizat numai in prezenta unui mediu acid gastric.

Tabloul clinic

• imbatranire accelerata datorita malabsorbtiei
• balonare, distensie abdominala si flatulenta prin fermentarea anormala a alimentelor
• tendinta la alergii datorita digestiei diminuate a alimentelor si acumularii de antigeni
• declansarea bolii de reflux gastro-esofagian
• anemie prin deficienta de fier si vitamina B12
• disbioza candidozica sau bacteriana prin dezechilibrul florei bacteriene intestinale
• scaune urit mirositoare
• instalarea acneei la adulti, eczeme, pete albe unghiale
• somnolenta dupa masa
• declansarea artritei reumatoide
• satietate precoce, scadere ponderala, zgomote hidro-aerice intestinale frecvente
• disconfort abdominal.

Suprapopularea bacteriana poate determina deficite ale micronutrientilor alimentari conducind la numeroase manifestari neurologice:

• modificari vizuale, parestezii, ataxie, slabiciune musculara
• pierderi de memorie, halucinatii, modificari ale personalitatii si comportamentului.

Factorii de risc pentru dezvoltarea aclorhidriei

• chirurgie de by-pass gastric
• infectie cu Helicobacter pylori
• medicatie cronica cu inhibitori ai pompei de protoni
• boli autoimune: diabet, tiroidite.

Diagnostic

Studii de laborator

• masurarea productiei bazale de acid gastric, studierea pH-ului gastric
• cercetarea produsului de aspiratie endogastrica
• testarea pentru detectarea Ac anti celule parietale
• teste respirator pentru confirmarea suprapopularii bacteriene
• teste pentru masurarea fierului, calciului, vitaminei B12, D
• teste pentru cuantificarea nivelului de tiamina
• timpul de protrombina
• hemoleucograma pentru a exclude anemia de alte cauze
• masurarea folatului seric, cresterea sa este sugestiva pentru suprapopularea bacteriana
• detectarea Ac anti Helicobacter pylori, teste de ureaza, biopsie gastrica, cultura bacteriei
• detectarea de nivele scazute ale pepsinogenului A
• nivele crescute ale gastrinei

Proceduri efectuate.

Endoscopia gastrica este necesara pentru a exclude cancerul gastric la pacienti cu diabet si Ac anti-celule parietale.

Aspirarea de acid gastric pe sonda nasogastrica reprezinta o tehnica de cuantificare a calitatii secretiei acide. Pacientului i se introduce o sonda nasogastrica pina in zona antrala de unde se aspira o cantitate de secretie gastrica pentru o ora interval timp, aspiratia efectuindu-se la fiecare 15 minute. In faza a doua este administrata pentagastrina intravenoasa pentru a stimula secretia maximala. Pacientii cu aclorhidrie nu raspund la stimularea cu pentagastrina.

Masurarea intragastrica a pH-ului prin endoscopie reprezinta o metoda eficienta de screening a pacientilor. Daca pH-ul este gasit la 4,0 sau mai mare pacientul va fi stimulat cu pentagastrina. Peste 50% din pacientii a caror pH initial a fost 4,0 sau mai mare sunt hipoclorhidrici sau aclorhidrici.

Examenul histologic

Atrofia gastrica conduce la aclorhidrie. Cresterea secundara a gastrinei serice conduce la hiperplazia celulelor enterocromafin-like si transformarea maligna. Pacientii cu sindromul neoplaziei endocrine multiple tip I pot dezvolta tumori carcinoide in evolutia afectiunii.
O alta consecinta a atrofiei gastrice este dezvoltarea polipilor gastrici benigni. Persoanele cu aceste tumori prezinta: aclorhidrie si malabsorbtia vitaminei B12.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: anemia pernicioasa, VIPoamele si mucolipidoza tip IV.

Tratament

Aclorhidria asociata infectiei cu Helicobacter pylori poate raspunde la terapia de eradicare a bacteriei. Standartul acestei terapii este utilizarea de inhibitori ai pompei de protoni plus claritromicina plus amoxicilina. Pentru cei alergici la penicilina, amoxicilina poate fi inlocuita cu levofloxacina. Tratamentul de sapte zile este de obicei suficient.

Terapia in bolile mediate imun, secretia acida nu mai poate fi reinstaurata odata ce mucoasa gastrica secretorie a fost distrusa. Pacientii cu anemie pernicioas pot beneficia de suplimentarea cu vitamina B12 parenterala. Terapia vitaminica are efecte minore asupra tulburarilor neurologice instalate. Diabetul poate fi controlat cu insulina, dar aclorhidria nu se remite.

Suprapopularea bacteriana provine din flora rezidentiala a colonului. Suprapopularea reprezinta un numar de bacterii peste 100.000/mL in tractul digestiv superior.
Suprapopularile determina diaree recurenta cu malabsorbtie, acidoza D-lactica si cresterea riscului de infectii endogene. Alte conditii patologice sunt: steatoreea, anemia megaloblastica si enteropatia prin pierdere de proteine.
Agentii antimicrobieni utilizati sunt: metronidazol, amoxicilina/clavulanat potasiu, ciprofloxacin, rifaximin.

Tratamentul hipoclorhidriei pe termen scurt

• Suplimentarea acizilor prin consumul de otet. Dezavantajele constau in cantitatea mare de micelii de Candida pe care le contine acesta. Sucul de lamiie impreuna cu alimentele stimuleaza usor secretia acida.
• Piperul Cayenne contine un ingredient activ numit capsaicine, care stimuleaza secretia salivara si gastrica.
• Acidul clorhidric medical poate detecta persoanele hipocloremice si este utilizat in terapie doar pentru perioade scurte de timp.
• Enzimele digestive imbunatatesc secretia acida a pacientii hipocloremici.
• Administrarea de acid folic imbunatateste absorbtia de folat.
• Inozitol hexaniacinatul este util in reducerea simptomelor aclorhidriei si in stimularea secretiei acide gastrice.
• Administrarea de vitamina C in timpul meselor pentru a promova absorbtia.

Terapia chirurgicala

Hipergastrinemia prin aclorhidrie secundara terapiei cu inhibitori ai pompei de protoni sau rezectia fundusului gastric determina hiperplazia celulelor enterocromafin-like si carcinoame gastrice. Interventia chirurgicala este singura in masura sa vindece tumorile carcinoide.
Antrectomia chirurgicala determina normalizarea nivelelor serice ale gastrinei si disparitia carcinoidelor in 6-16 saptamini.