Accident ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor (AIT) este o urgență medicală, fiind definit de AHA/ASA ca un episod tranzitor de disfuncție neurologică cauzată de ischemia cerebrală focală, spinală sau retiniană fără prezența infarctului acut. Durata unui accident ischemic tranzitor este de maximum o oră, adesea simptomele fiind prezente pe o perioadă de ordinul minutelor.

Prezența accidentului ischemic tranzitor trage un semnal de alarmă pentru apariția unui accident vascular cerebral, riscul major fiind în primele 48 de ore după un accident ischemic tranzitor. (1)

Accidentele ischemice tranzitorii sunt tipic asociate cu un deficit neurologic focal și/sau tulburări de vorbire, provocate de o patologie cerebrovasculară subiacentă într-un anumit teritoriu vascular.

Care este etiologia accidentului ischemic tranzitor?

Cauzele principale sunt reprezentate de:

• Aterotromboza arterelor mari intra- sau extracraniene
• Boala ischemică a vaselor cerebrale mici
• Embolie cardiacă
• Disecție arterială
• Arterită

Factorii de risc majori pentru accident ischemic tranzitor sunt:

• Diabetul
• Hipertensiunea
• Vârsta
• Fumatul
• Obezitatea
• Abuzul de alcool
• Dieta nesanatoasă
• Stresul psihosocial
• Sedentarismul

De asemenea, trebuie ținut cont de faptul că un istoric de AIT în antecedente va crește ulterior riscul unui AIT sau AVC recurent. (1, 2)

Care sunt simptomele principale care determină suspectarea unui AIT?

Simptomele ce indică apariția unui atac ischemic tranzitor sunt aceleași ca și în cazul prezenței unui AVC:

• Slăbiciune, senzație de amorțeală sau paralizie a unui hemicorp (tipic cu afectarea feței și a membrelor superioare: apar asimetria gurii și dificultatea de a menține ambrele brațe ridicate)
• Tulburări de vorbire sau de înțelegere a celorlalți
• Cecitate la nivelul unui ochi sau a ambilor ochi
• Amețeala
• Cefalee severa fără o cauză aparentă (3, 4)

Care sunt principalele aspecte pe care se bazează anamneza în evaluarea unui AIT?

Istoricul bolii trebuie să includă debutul, durata, simptomele neurologice, precum și factorii de agravare sau ameliorare a simptomelor descrise. Pacientul va fi întrebat despre prezența factorilor de risc, despre istoricul familial de tulburari de coagulare, AVC sau AIT.

Medicul care evaluează pacientul în vederea diagnosticării unui accident ischemic tranzitor are în vedere un posibil istoric de fibrilație atrială, un infarct miocardic recent care poate constitui o sursă cardioembolică, pierderea tranzitorie a vederii comparată cu o perdea deasupra ochilor care poate sugera o problemă la nivelul carotidei interne. (1)

Alte intrebări care ajută medicul să stabilească diagnosticul de accident ischemic tranzitor sunt legate de:

• Intervențiile chirurgicale recente la nivelul cordului sau arterelor carotide
• Prezența convulsiilor
• Infecțiile SNC
• Consumul de droguri
• Vasculite necrozante neinfecțioase, iradiere sau traumă locală
• Istoric de migrenă (2)

Examenul obiectiv în vederea evaluării unui AIT

Examinarea fizică vizează evaluarea deficitelor neurologice, a factorilor de risc cardiovasculari și descoperirea potențialelor surse trombotice sau emboligene. Prezența anomaliilor neurologice sugererează mai degrabă diagnosticul de AVC decât prezența accidentului ischemic tranzitor.

Este importantă identificarea semnelor care sugerează alte comorbidități, cum ar fi infecții (meningita, sinuzita, mastoidita) sau vasculite.

Medicul va face auscultația cardiacă, gest ce îl poate ajuta să găsească un ritm neregulat sau anumite zgomote cardiace tipice diferitelor patologii cardiace (boli valvulare, defecte atrioseptale, anevrisme ventriculare). De asemenea, va examina toracele anterior în vederea evidențierii unor cicatrici precordiale, a unui pacemaker sau a unui defibrilator implantabil, în scopul de a detecta o patologie cardiacă care poate constitui cauza unui eveniment cardioembolic.

Însă, cel mai important aspect de care trebuie ținut cont este evaluarea neurologică a pacientului suspect de AIT, cu testarea pe rând a statusului mental, a nervilor cranieni, a motilității și a sensibilității, a sistemului cerebelos si a funcțiilor limbajului.

Pentru evaluarea cerebelului se testează:

• Posibilitatea menținerii poziției ortostatice cu bază minimă de susținere
• Mersul, care poate fi nesigur, neregulat, cu bază largă de susținere, ca de om beat (mers ebrios), ceea ce sugerează ataxia cerebeloasă
• Membrele superioare: testul indice-nas
• Membrele inferioare: proba calcâi-genunchi

Sindromul cerebelos implică hipotonie musculară, tremor intențional, nistagmus, tulburări de scris și tulburări de vorbire (explozivă, sacadată). Tulburările de vorbire sunt date la rândul lor de tulburări de exprimare și/sau de înțelegere a limbajului vorbit sau scris (afazie/disfazie) și de dificultățile de articulare a cuvintelor (dizartrie). (2)

Există anumite semne care indică o afectare a nervilor cranieni:

• 1. Tulburări de motilitate oculară
• 2. Închiderea incompletă a pleoapelor
• 3. Asimetrie a gurii
• 4. Dificultăți la înghițire
• 5. Devierea laterală a limbii
• 6. Deficite de câmp vizual (2)

Diagnosticul diferențial al accidentului ischemic tranzitor se face cu urmatoarele entități patologice:

• Disecția de arteră carotidă
• Meningita
• Scleroza multipla
• AVC ischemic
• AVC hemoragic
• Hemoragie subarahnoidiană
• Sincopa (1)

Pentru evaluarea unui accident ischemic tranzitor se foloseste scara NIHSS (The National Institutes of Health Stroke Scale), care este puternic asociată cu prognosticul bolii, fiind de asemenea utilă în identificarea pacienților care pot beneficia de terapie trombolitică și a celor care sunt la risc înalt de a dezvolta complicații hemoragice date de terapia trombolitică.

Scare NIHSS este ușor de folosit și se concentrează pe urmatoarele 6 arii ale examinării neurologice:

• Nivelul de conștiență
• Funcția vizuală
• Funcția motorie
• Sensibilitatea
• Funcția cerebeloasă
• Limbajul. (2)

Tratamentul accidentului ischemic tranzitor

Principalul deziderat al terapiei este să scadă riscul de apariție a unui nou accident ischemic tranzitor sau chiar a unui AVC și constă, în primul rând, în tratament etiologic.

Tratamentul precoce al accidentului ischemic tranzitor poate reduce semnificativ apariția unui infarct cerebral.

In urma unui accident ischemic tranzitor, riscul de AVC în primele 3 luni este de aproximativ 20%, 50% dintre aceste infarcte cerebrale survenind în primele 2 zile de la prezentare.

Revascularizarea este recomandată pentru stenoza simptomatică a arterei carotide interne cervicale care afecteaza minimum 70% din lumenul vasului, iar anticoagularea orală este indicată pentru pacienții cu fibrilație atrială sau alte surse cardioembolice de accident ischemic tranzitor. (1)