Abetalipoproteinemia (sindromul Bassen-Kornzweig)

Abetalipoproteinemia (sindromul Bassen-Kornzweig) este o afecțiune cu transmitere autozomal recesivă, rară, ce se caracterizează printr-o absorbție anormală a grăsimilor și a unor vitamine din alimentație. Numele de „abetalipoproteinemie” derivă de la lipsa de migrare electroforetică a lipoproteinelor ce în mod normal migrează la nivelul benzii β.

Simptomatologia acestei afecțiuni apare încă din primele luni de viață ca urmare a deficitului de lipide și de vitamine liposolubile. În abetalipoproteinemie sunt afectate mai multe organe și sisteme precum: tractul gastrointestinal, ochii, sistemul nervos și sângele. (1-10)

Epidemiologie

Abetalipoproteinemia este o afecțiune rară, ce afectază mai puțin de 1 din 1.000.000 de persoane. Datorită faptului că această boală se transmite într-o manieră autozomal recesivă, este nevoie ca ambele gene implicate în producerea bolii să fie afectate. În cazul căsătoriilor cosangvine s-a constatat că există o incidență mai mare în apariția bolii.

Cele mai multe cazuri apar la populația din grupul de evrei așkenazi datorită unei mutații pe care aceștia o prezintă. (1, 4, 9)

Etiologie

Pentru a fi absorbite, grăsimile ce ajung în intestin trebuie să se lege de anumite proteine (lipoproteine). Există mai multe tipuri de lipoproteine ce realizează aceste legături, iar unele dintre ele, numite betalipoproteinele, trebuie să se lege de o altă proteină numită „proteina de transfer microzomal al trigliceridelor” (MTP). Abetalipoproteinemia constă în anomalii ale genei ce sintetizează MTP.

Gena ce deține informațiile necesare pentru sinteza MTP poartă denumirea de MTTP, iar la om aceasta este localizată pe brațul lung al cromozomului 4. Au fost identificate peste 33 de tipuri de mutații ce pot surveni la nivelul acestei gene care vor determina apariția abetalipoproteinemiei. Mutațiile la nivelul genei MTTP duc la o sinteză redusă de apoproteină B (apo-B) și la o metabolizare redusă al acesteia. Prin urmare vor fi afectate asamblarea intracelulară și secreția ulterioară de lipoproteine ce conțin apo-B. (1, 3, 4, 7, 8, 9)

Fiziopatologie

Beta-apolipoproteinele sunt proteine implicate în sinteza și secreția chilomicronilor și VLDL. Anomalii în sinteza beta-apolipoproteinelor duc la apariția abetalipoproteinemiei.

MTP se găsește la nivelul mucoasei intestinale și a lumenului microsomilor de la nivelul ficatului și are rolul de a cataliza transferul trigliceridelor, esterilor de colesterol și a fosfatidilcolinei între membrane. MTP este un heterodimer ce este format din două subunități: o subunitate mare și una mică. În abetalipoproteinemie lipsește subunitatea mare a MTP. Asamblarea începe la nivelul reticulului endoplasmatic unde apoproteinele, colesterolul, fosfolipidele și triacilgliceridele sunt sintetizate și încorporate în particule de lipoproteine după care sunt transportate la nivelul aparatului Golgi și apoi secretate. În abetalipoproteinemia, această asamblare este alterată. (1, 3, 4, 5, 7, 8, 9)

Manifestări clinice

Ca urmare a lipsei de absorbție a lipidelor, simptomatologia debutează precoce, încă din primele luni de viață, cel mai adesea prin simptome gastrointestinale precum: vărsături, diaree cronică, anorexie, scădere în greutate. Diarea poate apărea mai târziu, deoarece pacienții învață să evite alimentele grase.

Vitaminele A, D, E, K sunt vitamine liposolubile, asta înseamnă ca ele sunt dizolvate în lipide pentru a fi folosite de către organism. În abetalipoproteinemie este afectată și absorbția acestor vitamine deoarece lipoproteinele ce au rol în absorbția acestor vitamine conțin în mod normal apoproteina B. S-a constatat că suplimentarea alimentară cu vitamină E nu modifică foarte mult nivelul seric al vitaminelor liposolubile, dar administrarea unor doze mari de vitamina A poate normaliza concentrația serică a vitaminelor.

Manifestările hepatice întâlnite în abetalipoproteinemie constau într-un nivel crescut al transaminazelor și hepatomegalie ce survine ca urmare a steatozei hepatice. Rareori au fost înregistrate cazuri de abetalipoproteinemie în care pacienții au prezentat ciroză hepatică.

Manifestările neurologice constau în: neuropatie periferică, tremor, nistagmus, pierderea reflexelor tendinoase și întărzieri în dezvoltarea intelectuală. Aproximativ o treime dintre pacienții cu abetalipoproteinemie prezintă retard mental.

Atrofia musculară apare ca urmare a deficienței de vitamină E și a neuropatiei. În unele cazuri poate apărea cardiomiopatie ce poate duce la deces.

Manifestările oftalmologice ce se întâlnesc în abetalipoproteinemie constau în: reducerea câmpului vizual, dificultăți ale vederii nocturne, nistagmus, iar în unele cazuri poate apărea paralizia mușchilor ce controlează mișcările globului ocular.

Tot în cadrul abetalipoproteinemiei pot apărea probleme ale sistemului osos precum scolioza sau piciorul strâmb congenital. Ele apar ca urmare a dezechilibrelor forțelor musculare în timpul creșterii osoase.

Acantocitoza apare în cadrul abetalipoproteinemiei și constă în apariția unor eritrocite deformate ca urmare a modificărilor ce apar la nivelul membranelor celulare ale acestora. Acantocitoza se caracterizează printr-o viteză de sedimentare a hematiilor foarte scăzută. Totodată, datorită malabsorbției lipidelor pot fi afectate și absorbția altor substanțe precum fierul și acidul folic. Deficitul de aceste substanțe duce la apariția anemiei. De asemenea, vitamina E este implicată în reducerea radicalilor liberi de oxigen, iar în lipsa ei se produce hemoliza ceea ce agravează și mai mult anemia.

În unele cazuri au fost constatate apariția unor tumori maligne, în special la nivelul tractului gastrointestinal și a sistemului nervos. (1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Diagnostic

Diagnosticul de abetalipoproteinemie (sindrom Bassen-Kornzweig) se pune pe baza manifestărilor clinice gastrointestinale, neurologice, musculare sau oculare și sunt confirmate prin efectuarea unor teste de laborator. Hemoleucograma poate releva o anemie, trombocitopenie sau chiar pancitopenie. Pe frotiul de sânge periferic poate fi obiectivată prezența acantocitozei prin evaluarea formei hematiilor. Determinarea concentrațiilor serice a VLDL, LDL și ale colesterolului total relevă valori scăzute ale acestora. De asemenea, la examenul coprologic se evidențiază prezența grăsimilor în materiile fecale. Ecografia abdominală poate arăta hepatomegalie ca urmare a steatozei hepatice, iar prin imagistică prin rezonanță magnetică nucleară poate arăta degenerare spinocerebelară.

Standardul de aur pentru diagnosticul abetalipoproteinemiei constă în testarea moleculară prin secvențierea genei MTTP.

Diagnosticul diferențial al abetalipoproteinemiei se face cu:

• boala colestatică hepatică;
• deficitul familial de vitamină E;
• neuropatii senzitivo-motorii ereditare;
• degenerescență retiniană;
• tumori maligne secundare. (1, 2, 3, 7, 8, 9, 10)

Tratament

Tratamentul abetalipoproteinemiei constă în aplicarea unor restricții alimentare și suplimentarea dietei cu vitamine. Dieta săracă în lipide se recomandă în cazul prezenței manifestărilor gastrointestinale, iar o astfel de dietă este benefică în reducerea steatoreei. Suplimentarea dietei cu doze mari de vitamine duce la îmbunătățirea condiției fizice. Administrarea vitaminei E duce la reducerea simptomatologiei neurologice sau musculare. De asemenea se recomandă și suplimentarea alimentației cu vitamina A. Vitamina K este recomandată a se administra în cazul apariției unor tulburări hematologice. Fizioterapia poate fi folosită pentru reducerea simptomatologiei musculare sau scheletale. (1, 3, 5, 7, 9)

Prognostic

Abetalipoproteinemia (sindromul Bassen-Kornzweig) este o boală genetică, prin urmare nu există un tratament curativ, iar prognosticul este variabil de la un pacient la altul. Dacă tratamentul este instituit încă din stadiile incipiente ale bolii, pacientul poate avea o viață normală, fără a exista sechele neurologice sau alte alterări viscerale. În lipsa tratamentului însă pot apărea numeroase dizabilități. Prognosticul variază în funcție de pacient, cel mai bun prognostic îl prezintă pacienții ce nu prezintă manifestări neurologice, prin urmare, diagnosticul cât mai precoce al bolii duce la îmbunătățirea prognosticului pacienților cu abetalipoproteinemie. Pacienții cu abetalipoproteinemie ce urmează un tratament au o speranță de viață de aproximativ 60 de ani. (1, 5, 7, 8, 9)