Abcesul splenic

Abcesul splinei este o colecție localizată de țesut inflamator necrotic cauzat de factori bacterieni, fungici sau parazitari. Clinic sunt caracteristice febra, alături de durerea în cadranul abdominal superior, vărsături, frisoane și leucocitoza. (2)

 
Abcesul splenic este o afecțiune rară, cu o frecvență de până la 1%, dar cu o mortalitate ridicată (până la 50% și chiar 100% pentru pacienții care nu primesc antibioterapie). Conduita terapeutică poate scădea mortalitatea până la 10%. Incidența poate fi în creștere din cauza folosirii agenților imunosupresori și a prevalenței stărilor de imunosupresie, a creșterii duratei de supraviețuire a pacienților leucemici și a incidenței crescute a abuzului de droguri.

Tratamentul larg acceptat al abcesului splenic este splenectomia și terapia antibiotică, dar pot fi utilizate și aspirația percutană și drenajul ghidate imagistic. Unele studii medicale sugerează că splenectomia ar avea un prognostic mai bun față de tehnicile percutane sau doar antibioticele intravenoase. (6)

 
Disponibilitatea largă a metodelor imagistice (tomografia computerizată, ecografia abdominală) permite diagnosticul precoce și ghidează tratamentul, ameliorând astfel prognosticul. (3)

Anatomia splinei

Splina normală a unui adult cântărește până la 150 de grame și are o lungime de 11 cm, fiind un organ oval. Este cea mai mare acumulare localizată de țesut limfoid din corp. Splina este localizată în spatele hemidiafragmului stâng și este atașată de stomac, rinichiul stâng și diafragm prin ligamentele gastrosplenic, lienorenal și frenolienal. Ligamentul gastrosplenic conține vasele gastrice scurte, care pot fi lezate ușor în timpul intervențiilor în zonă.

Întotdeauna se vor avea în vedere de către chirurg anomaliile splinei, incluzând polisplenia, asplenia sau splina accesorie. Cea mai întâlnită este splina accesorie. Splinele accesorii unice sau multiple pot fi regăsite în hilul splenic, pancreas, retroperitoneu, ficat sau mezenterul intestinal.

 
Dimensiunea și localizarea abcesului splenic determină relația acestuia cu organele vecine și posibilele căi de extensie sau fistulizare. Abcesele solitare sau multiple tind să rămână conținute de capsula splenică. Abcesul avansat spre polul superior splenic poate fistuliza spre pleură. Abcesul cu originea în polul inferior poate implica flexura splenică și comunica cu lumenul colonului, iar stomacul și pancreasul pot fi afectate prin căi similare.

Cauze și factori de risc

Cauzele principale ale abcesului splenic cuprind următoarele:

• infecția cu bacterii de tipul anaerob este considerată principala cauză;
• infecția metastatică cu diseminarea bacteriană sangvină, precum sepsisul;
• infecția continuă, cum este abcesul perinefric sau pancreatita infectată;
• infarctul splenic și infecția supra-adăugată;
• traumatismul splinei;
• condițiile de imunodeficiență (chimioterapia/transplantul de organe, leucemia și SIDA), în special pentru cei cu abcese splenice multiple. (7)

 
Abcesul splenic are diverse etiologii. Cea mai comună este extensia hematogenă cu originea într-un focar infecțios la distanță în corp.

Endocardita infecțioasă, afecțiune asociată cu embolizarea sistemică în 50% dintre cazuri, are o incidență de 20% a abcesului splenic asociat. Alte surse infecțioase includ: tiroida și paratiroidele, malaria, infecțiile tractului urinar, pneumoniile, osteomielita, mastoidita și infecțiile pelvine. Abcesele pancreatice, retroperitoneale și subfrenice, precum și diverticulitele, pot afecta splina prin continuitate.

Traumatismul splinei este un alt factor etiologic recunoscut. Infarctul splenic, rezultatul unor afecțiuni sistemice precum hemoglobinopatiile (în special siclemia), leucemia, policitemia sau vasculitele, poate evolua spre un abces splenic. (5)

 
Persoanele alcoolice, diabetice și pacienții imunosupresați sunt printre cei mai susceptibili la abcesul splenic. Rar, abcesul splenic poate fi cauzat de o infecție parazitară cum este bruceloza sau cateterizarea ombilicală la nou-născut.

 
Agenții infecțioși implicați în formarea abcesului splenic cuprind:

• cocii gram-pozitivi (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus);
• bacilii gram-negativi (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, specii de Pseudomonas, Salmonella);
• anaerobii (Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium acnes);
• polimicrobieni până la jumătate dintre cauze;
• fungici (Candida);
• floră neobișnuită (Burkholderia pseudomallei, micobacterii, actinomicete), mai ales la imunosupresați. (7) (2)

Semne și simptome

Anamneza și examenul clinic nu sunt suficiente pentru diagnosticul abcesului splenic, fiind un caz chirurgical de urgență. Totuși informațiile din istoricul medical și tabloul clinic pot sugera acest diagnostic. Semnele și simptomele abcesului splenic nu sunt foarte specifice, rămânând o provocare diagnostică. Triada clasică (febră, durere în cadranul abdominal superior și splenomegalie) este observată doar la o treime dintre pacienți. Simptomele abcesului splenic pot fi variabile și depind de localizarea, dimensiunea și progresia procesului infecțios. Pot fi acute, subacute sau cronice. Abcesele splenice profunde pot fi nedureroase și acompaniate de simptome septice. (7)

 
Febra prezentă la majoritatea pacienților poate fi moderată, continuă, intermitentă sau chiar absentă, în timp ce durerea abdominală apare în 60% dintre cazuri, adesea brutal, cu un punct maxim în hipocondrul stâng. Durerea semnifică perisplenita. Afectarea pleurei diafragmatice poate determina durere în umăr. Eponimul asociat este semnul Kehr. Durerea pleuritică toracică în jurul plămânului stâng este agravată de tuse și expirația forțată. Starea generală de rău și alte semne constituționale și dispeptice pot fi incluse, toate fiind regăsite și în alte afecțiuni septice.

 
La examenul fizic sensibilitatea dureroasă abdominală poate sau nu fi acompaniată de apărare musculară în cadranul abdominal stâng. Poate fi prezent edemul țesuturilor moi suprasplenice. Se poate observa și sensibilitatea dureroasă costovertebrală. Splenomegalia este mai puțin frecvent observată, probabil datorită diagnosticului precoce prin folosirea largă a metodelor imagistice. Examenul toracelui este nespecific și poate cuprinde sonoritate diminuată la baza plămânului stâng, raluri bazilare stângi sau ascensionarea hemidiafragmului stâng. (2) (4)

Diagnostic

Examene de laborator

• hemoleucograma completă indică leucocitoză peste 20. 000 cel/mm3, cu deviație spre stânga; poate lipsi la pacienții deprimați imun;
  
• hemoculturile repetate și pozitive pot sugera diagnosticul.

Studii imagistice

• radiografia abdominală simplă - o radiografie abdominală nu reușește să evalueze corect un abces splenic; se pot identifica doar semne indirecte care cuprind acumularea de gaz splenic și o pleurezie reactivă de partea hemitoracelui stâng;
  
• ecografia abdominală - abcesul splenic este slab delimitat cu un aspect variabil, predominant hipoecogen până la hiperecogen; prezența bulelor de gaz poate fi un semn identificat, deși majoritatea abceselor splenice nu conțin aer;
  
• examenul computer tomograf - în mod normal abcesul splenic este o leziune cu densitate centrală mică și contrast periferic, când s-a format o capsulă;
  
• studiul RMN - poate evidenția leziuni multiple, multiloculare sau solitare splenice; caracteristicele variază în funcție de dimensiunea abcesului și agentul infecțios; intensitatea semnalului este fluidă. (6) (1)

Tratament

După ce s-a pus diagnosticul de abces splenic, pacientul trebuie internat și tratat în spital. Tratamentul depinde de starea generală a pacientului, comorbidități și topografia abcesului. Administrarea empirică a antibioticelor cu spectru larg are un rol principal în terapia inițială a abcesului splenic. Succesul antibioterapiei nu este afectat de prezența abceselor multiple sau de flora polimicrobiană. Alegerea antibioticului se face și în funcție de culturi. (2)

 
Drenajul percutan este tot mai acceptat în rândul medicilor ca un tratament eficient și mai puțin invaziv față de intervenția chirurgicală clasică, la anumiți pacienți. Rata de succes raportată pentru drenajul percutan este de 60-100%. Drenajul conservă splina și evită riscul infecțiilor postsplenectomie. Mai poate fi utilizat și în temporizarea unei intervenții clasice, de elecție la pacienții instabili clinic sau la cei cu multiple comorbidități. Diagnosticul precoce și drenajul percutan pot crește șansa de a păstra splina și astfel, funcția sa imunologică. Este util mai ales la pacienții cu colecții uniloculare sau biloculare și dacă caracterul conținutului abcesului permite un drenaj minim invaziv. Abcesele multiloculare, cavitățile slab definite, septările și resturile necrotice nu răspund la drenajul percutan. (6) (7)

 
Intervenția chirurgicală clasică este rezervată pacienților stabili și care nu pot fi tratați minim invaziv. Splenectomia a fost mult timp considerată tratamentul standard al abcesului splenic. În funcție de comorbiditățile pacientului, splenectomia deschisă are o rată de mortalitate între 0-20%. Metoda înlătură sursa septică și organul afectat, permițând chirurgului să exploreze și alte colecții septice coexistente.

Splenectomia laparoscopică este sigură și eficientă la anumiți pacienți. Poate fi efectuată fără morbiditate și mortalitate, iar pacienții sunt internați o perioadă mai scurtă de timp. Mai rar, adeziunile perisplenice sunt atât de severe încât disecția între splină și structurile vecine este imposibilă. În acest caz se efectuează o splenectomie clasică și se drenează colecția.

 
Drenajul deschis este folosit când abcesul nu poate fi drenat percutan. În funcție de localizarea abcesului, pot fi folosite una din următoarele 3 rute:

• transpleural - necesită rezecția coastei 12 și drenaj prin diafragm;
• abdominal extraperitoneal - accesul abcesului prin peretele abdominal lateral între peritoneu și mușchii abdominali;
• retroperitoneal - folosită când abcesul se extinde spre flanc. (4)

Localizarea dificilă a organului crește riscul hemoragiei iatrogene sau a lezării organelor. Pacienții trebuie pregătiți pentru transfuzii de sânge (tiparea grupei de sânge și a Rh-ului). Antibioterapia cu antibiotice cu spectru larg de acțiune este obligatorie. Se va folosi un tub nazogastric pentru decompresia stomacului. Riscul lezării colonului impune pregătirea preoperatorie prin clismă. În viitor pacientul va necesita vaccinuri polivalente.

Complicații

Complicațiile tardive cuprind:

• abcesul intra-abdominal rezidual, colecțiile sau fistulele pancreatice sau enterice;
• obstrucția intestinală și hernia ventrală;
• abcesul splenic recurent, sepsisul postsplenectomie. (5)

Rata mortalității în cazurile netratate se apropie de 100%. Complicațiile sunt multiple iar cele mai importante cuprind: ruptura liberă în cavitatea peritoneală cu peritonită generalizată, ruptura în colon, eroziunea prin diafragm.

Complicațiile imediate ale abcesului splenic tratat cuprind:

• hemoragie masivă din vasele splenice sau parenchim;
• pneumotorax, pleurezie stângă, abces subfrenic, sepsisul postsplenectomie;
• perforația colonului, stomacului sau a intestinului subțire;
• pseudochistul sau fistula pancreatică, trombocitoza postsplenectomie. (8) (3)