Abcesul perianal

Un abces perianal reprezintă o manifestare patologică ce survine în urma infecției în regiunea perianală, fiind caracterizat prin acumularea de puroi în apropierea anusului. Acest fenomen patologic are o relevanță clinică semnificativă, datorită potențialului său de a cauza disconfort semnificativ și complicații. (1-3)

Etiologia abcesului perianal

Baza etiologică a abceselor perianale este adesea infecțioasă. O glandă anală se poate infecta dacă orificiul său, prin care se drenează în canalul anal, devine blocată. Astfel, secrețiile glandei se acumulează, creând un mediu propice pentru proliferarea bacteriilor, de obicei bacterii care fac parte din flora normală a intestinului. Bacteriile precum Escherichia coli, bacteriile anaerobe și, uneori, stafilococi sau streptococi pot fi implicați. (2)

Clasificare și anatomie

Localizarea și extensia abcesului pot influența simptomele și abordarea terapeutică:

• Abcesul perianal superficial este cel mai frecvent întâlnit. Datorită proximității sale față de suprafața pielii, se poate prezenta ca o umflătură roșie, caldă și dureroasă, situată la marginea anusului.
• Abcesul ischioanal se extinde în spațiul ischioanal, un spațiu situat între peretele pelvin și sfincterul anal extern. Prezența acestuia poate cauza dureri difuze și poate necesita o intervenție chirurgicală mai complexă pentru drenaj.
• Abcesul intersfincteric se localizează în spațiul dintre sfincterul intern și cel extern. Poate fi mai puțin evident la examinarea exterioară, dar poate cauza durere intensă la defecație sau la palparea regiunii anale.
• Abcesul supralevator este cel mai profund și se situează deasupra mușchiului levator ani, în pelvis. Simptomele sale pot fi mai difuze și poate fi necesară imagistica, cum ar fi rezonanța magnetică, pentru diagnosticul precis. (3-4)

Complicații și considerații clinice

Dacă nu este tratat în mod adecvat, un abces perianal poate duce la formarea unei fistule anale. Fistula anală reprezintă un canal anormal ce comunică între interiorul canalului anal și pielea din jur. Fistulele anale pot cauza secreții purulente sau sângeroase și necesită adesea intervenții chirurgicale pentru eradicare.

 

Cauze și factori de risc

Deși există numeroase cauze și factori care pot contribui la dezvoltarea sa, detaliem mai jos principalele cauze și factori de risc:

Cauze principale

• Infecție a glandelor anale: Canalul anal conține glande mici situate la nivelul criptelor anale. Blocarea orificiului de drenaj al acestor glande conduce la acumularea secreției. Bacteriile prezente în aceste secreții (predominant flora fecală) se multiplică, determinând formarea abcesului. Această cauză este deosebit de relevantă, deoarece infecția inițială poate progresa, ducând la formarea fistulelor anale.
• Traumatisme în regiunea anală: Orice leziune în zona perianală poate determina introducerea bacteriilor din mediul extern sau din flora cutanată propriu-zisă. Intervențiile chirurgicale anterioare, hemoroizii trombozați sau chiar procedurile diagnostice invazive pot fi puncte de intrare pentru agenții patogeni. (3)
• Corpi străini: Materialele străine pot provoca leziuni ale mucoasei sau pot acționa ca un corp străin persistent, ambele facilitând dezvoltarea infecțiilor.

Factori de risc

• Boli inflamatorii intestinale: Boala Crohn, în special, este asociată cu complicații perianale, inclusiv abcese și fistule. Mecanismul include extensia inflamației și ulcerației de la nivelul intestinului spre regiunea perianală.
• Diabet zaharat: Necontrolat, diabetul afectează microcirculația și funcția celulelor imune, făcând organismul mai vulnerabil la infecții.
• Sistem imunitar slăbit: Agenții imunosupresori, bolile care afectează sistemul imun (precum HIV) sau terapiile pentru cancer pot diminua capacitatea organismului de a se apăra împotriva infecțiilor.
• Anus fisurat: Fisurile pot provoca dureri severe și sângerări, dar pot și permite bacteriilor să pătrundă în țesuturile adiacente.
• Sexul anal: Potențialul traumatismelor minore și introducerea bacteriilor din rect în spațiul perianal pot crește riscul formării abceselor.
• Condiții de igienă precară: Menținerea igienei adecvate, în special după defecație, este esențială pentru prevenirea infecțiilor.
• Tabagismul: Fumatul reduce fluxul sanguin la nivelul țesuturilor, ceea ce poate întârzia vindecarea și poate crește riscul de infecție. (2-4)

Rezumând, formarea abceselor perianale este influențată de o combinație de factori intrinseci și extrinseci. De la procese inflamatorii la traume și expuneri bacteriene, mecanismele implică o serie de căi care pot conduce la formarea de puroi în zona perianală. Aprecierea corespunzătoare a acestor factori de risc și cauze permite un diagnostic precoce și un management adecvat, esențial pentru a evita complicațiile.

Semne și simptome

Durere

Mecanism: Durerea este cauzată de extinderea și inflamația țesuturilor, care stimulează terminațiile nervoase din regiune.
Caracteristici: Durerea asociată abcesului perianal este adesea descrisă ca fiind ascuțită, continuă și se agravează cu mișcările sau presiunea asupra zonei, cum ar fi în timpul defecației sau șederii. Poate radia spre zonele învecinate, cum ar fi fesele sau regiunea sacrală.

Tumefacție sau masă palpabilă

Mecanism: Creșterea în volum a zonei afectate se datorează acumulării de puroi și inflamației înconjurătoare.
Caracteristici: În stadiile incipiente, zona poate fi fermă, dar pe măsură ce puroiul se acumulează, aceasta devine mai moale și fluctuantă. Aspectul poate varia de la o umflătură mică până la o masă extinsă, în funcție de severitate. (1-2)

Eritem și căldură locală

Mecanism: Fluxul crescut de sânge spre zona inflamată (hiperemia) determină înroșirea și creșterea temperaturii locale.
Caracteristici: Pielea poate avea un aspect roșu aprins și poate fi mai caldă la atingere comparativ cu zonele învecinate.

Secreții purulente sau sângerări

Mecanism: Pe măsură ce abcesul maturizează, presiunea crescută în interior poate cauza ruperea acestuia și drenarea spontană.
Caracteristici: Lichidul eliberat poate fi gros, alb-gălbui (puroi) și/sau însoțit de sânge. De asemenea, poate avea un miros neplăcut datorită prezenței bacteriilor.

Febra și frisoane

Mecanism: Răspunsul febril este un mecanism de apărare al organismului împotriva infecției.
Caracteristici: Febra poate fi de la subfebrilitate la temperaturi înalte, însoțită adesea de frisoane, datorită eliberării de toxine și inflamația extensivă.

Disconfort sau dificultate la defecație

Mecanism: Presiunea și inflamația în jurul canalului anal pot obstrucționa trecerea fecalelor sau pot cauza spasme ale sfincterului anal.
Caracteristici: Pacienții pot raporta dureri severe în timpul actului de defecție, constipație sau chiar retenție de scaun.

Prurit (mâncărime) în regiunea perianală

Mecanism: Iritarea pielii și inflamația pot stimula terminațiile nervoase superficiale.
Caracteristici: Mâncărimea poate varia de la ușoară până la severă și poate fi agravată de umezeală sau de contactul cu țesăturile

Tract fistulos

Mecanism: Abcesele perianale recurente sau necorespunzător tratate pot forma un canal anormal între lumenul anal și pielea exterioară. (3-4)
Caracteristici: Pe lângă drenajul continuu sau intermitent, orificiile fistuloase pot fi observate ca puncte mici, umede, pe pielea perianală.

Slăbiciune și oboseală

Mecanism: Efectul sistemului imunitar luptând împotriva infecției poate cauza simptome nespecifice.
Caracteristici: Pacienții se pot simți slăbiți, fără energie sau pot raporta o stare persistentă de disconfort.
Abcesul perianal poate avea manifestări multiple care variază în intensitate și durată.

 

Diagnostic

Diverse metode de diagnostic sunt utilizate în evaluarea acestei afecțiuni:

Examen clinic

Inspecția: Înainte de toate, examinarea vizuală a regiunii perianale poate revela tumefacții, eritem, fistule sau scurgeri purulente.
Palparea: Prin palpare, medicul poate determina localizarea, dimensiunea, fluctuația și sensibilitatea abcesului.

Anoscopie

Utilizând un instrument numit anoscop, medicul poate examina canalul anal și rectul inferior. Acest lucru este util pentru a detecta abcesele interne sau pentru a identifica un traseu fistulos asociat.

Ecografia de părți moi

Ecografia de părți moi este o metodă imagistică non-invazivă care utilizează unde sonore pentru a produce imagini ale țesuturilor corpului. Este utilă pentru a identifica colecțiile lichidiene și pentru a estima dimensiunea și profunzimea abceselor.

Rezonanța magnetică (RMN)

RMN oferă imagini detaliate ale țesuturilor moi și este deosebit de utilă pentru evaluarea abceselor profunde și pentru identificarea fistulelor asociate.Poate fi folosită în special în cazurile complexe sau atunci când se suspectează multiple trasee fistuloase.

Tomografia computerizată (CT)

Deși nu este prima alegere în diagnosticul abceselor perianale, CT-ul poate fi util în evaluarea extinderii abceselor profunde sau în cazul unor complicații, cum ar fi celulita sau sepsisul.

Culturi bacteriene

Puroiul drenat din abces poate fi trimis pentru culturi bacteriene pentru a identifica agentul patogen specific și pentru a determina sensibilitatea acestuia la antibiotice.

Analize de sânge

Hemograma completă și testele de inflamație, cum ar fi viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă (PCR), pot indica prezența unei infecții sau a unui proces inflamator activ în organism.

Fistulografie

Această tehnică presupune injectarea unui agent de contrast într-o fistulă suspectată pentru a urmări traseul acesteia cu ajutorul radiografiei. Deși nu este folosită frecvent, poate fi utilă în cazurile complexe. (1)

Diagnosticul abcesului perianal se bazează în primul rând pe examenul clinic, dar metodele imagistice și analizele de laborator pot oferi informații suplimentare esențiale pentru planificarea tratamentului.

 

Tratament

Abcesele perianale reprezintă o patologie chirurgicală comună. Tratamentul adecvat este esențial pentru a rezolva infecția și a preveni complicațiile. Iată detaliile principalelor metode de tratament:

Incizie și drenaj

Procedură: Aceasta este abordarea standard pentru majoritatea abceselor perianale. Se realizează o incizie asupra abcesului pentru a drena puroiul, reducând astfel presiunea și durerea.
Considerații postoperatorii: După drenaj, se poate lăsa o mică sondă pentru a permite drenajului continuu și preveni acumularea ulterioară de puroi.

Antibioterapie

Indicații: Antibioticele sunt prescrise în anumite situații, cum ar fi când infecția s-a răspândit în țesuturile înconjurătoare (celulită), în prezența febrei, sau când pacientul este imunocompromis.
Agenți frecvent utilizați: Metronidazol, ciprofloxacină sau amoxicilină-clavulanat pot fi recomandate.

Analgezice

Pentru ameliorarea durerii și disconfortului, pot fi recomandate analgezice precum paracetamolul sau antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ca ibuprofenul.

Îngrijire postoperatorie și igienă

Băi de șezut: Băile calde pot ajuta la ameliorarea durerii și pot promova vindecarea prin curățarea zonei.
Igienă corespunzătoare: Păstrarea zonei curate și uscate este esențială pentru prevenirea infecțiilor secundare.

Tratamentul fistulelor asociate

Uneori, abcesele perianale pot fi asociate cu fistule, canale anormale care se formează între interiorul canalului anal și pielea exterioară.
Fistulotomie-Aceasta implică tăierea și deschiderea traseului fistulos, permițându-i să vindece de la baza la suprafață.
Seton-Pentru fistulele complexe, un fir sau seton poate fi plasat pentru a menține deschis canalul, asigurându-se că se golește în mod adecvat în timp ce țesutul se vindecă.

Monitorizare și follow-up

După tratament, pacienții trebuie să revină pentru reevaluări periodice pentru a se asigura că abcesul se vindecă corespunzător și că nu apar recidive sau complicații.

Intervenții chirurgicale avansate

Pentru abcesele extinse, recurente sau asociate cu alte afecțiuni, cum ar fi boala Crohn, pot fi necesare proceduri chirurgicale mai complexe.

Tratamentul abcesului perianal se concentrează în primul rând asupra drenării colecției purulente și apoi pe managementul complicațiilor asociate și prevenirea recurenței. Abordarea multidisciplinară, implicând chirurgi colorectali și gastroenterologi, poate fi necesară în cazurile complexe sau recurente.

 

Recomandări pentru pacienți

Pentru pacienții diagnosticați cu abcese perianale sau cei cu risc de dezvoltare a acestor leziuni, următoarele recomandări medicale pot ajuta în managementul și prevenirea afecțiunii:

• Igienă Riguroasă: Curățarea zilnică a zonei perianale cu apă caldă și săpun blând. După defecație, utilizați șervețele umede sau spălați-vă cu apă caldă, evitând șervețelele cu parfum sau alcool. Mențineți zona uscată, folosind prosopul cu delicatețe, fără a freca.
• Băi de șezut: Realizați băi de șezut cu apă caldă de 2-3 ori pe zi, în special după defecație. Acestea pot ajuta la ameliorarea durerii și la curățarea zonei. Fiecare baie ar trebui să dureze cel puțin 10-15 minute.
• Medicație conform prescripției: Administrați antibioticele și analgezicele conform indicațiilor medicului, evitând întreruperea tratamentului fără o recomandare medicală. Notificați medicul dacă apar reacții adverse.
• Evitați constipația: Adoptați o dietă bogată în fibre. Beți multă apă. Considerați utilizarea laxativelor blânde dacă sunt recomandate de medic.
• Limitarea activităților fizice: Evitați efortul fizic intens sau șederea îndelungată pe scaun în primele zile după tratamentul chirurgical.
• Monitorizarea simptomelor: Fiți atenți la semnele de infecție, cum ar fi roșeața crescută, febra, dureri intense sau secreții neobișnuite. Contactați medicul dacă apar aceste simptome.
• Follow-up regulat: Respectați programările de follow-up cu medicul specialist pentru a evalua vindecarea și a detecta orice posibilă recidivă sau complicație.
• Evitarea factorilor de risc: Dacă suferiți de afecțiuni care cresc riscul de abcese perianale, cum ar fi boala Crohn, urmați tratamentele și recomandările medicale pentru managementul acestor boli.
• Informare și comunicare: Dacă aveți întrebări sau îngrijorări legate de starea dumneavoastră, discutați deschis cu medicul de familie/specialist. Informarea adecvată este esențială pentru autogestionare și prevenire.

Abordarea abceselor perianale necesită atenție atât la tratamentul imediat, cât și la măsurile preventive și de îngrijire post-intervenție. Adaptarea pacientului la recomandările medicale și comunicarea eficientă cu echipa de sănătate sunt esențiale

 

Noutăți în managementul abceselor perianale

• Tehnologii de imagistică avansată: Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică (RMN): Deși aceste tehnologii nu sunt noi în sine, aplicarea lor pentru evaluarea detaliată a abceselor perianale și a fistulelor asociate este în creștere. Acestea pot fi deosebit de utile în cazurile complicate sau recurente. (2)
• Tratamentele biologice pentru fistule asociate: Medicamentele biologice, cum ar fi infliximabul și adalimumabul, au fost studiate pentru tratamentul fistulelor perianale asociate cu boala Crohn. Aceste medicamente pot ajuta la vindecarea fistulelor și prevenirea dezvoltării ulterioare a abceselor. (4)
• Terapie cu celule stem: Cercetările preliminare sugerează că terapia cu celule stem poate fi benefică în tratarea fistulelor perianale, în special în cazurile refractare la alte tratamente. Această abordare se concentrează pe utilizarea propriilor celule stem ale pacientului pentru a promova vindecarea. (4)
• Termoablația în tratamentul fistulelor: Abordarea cu termoablație pentru fistulotomie a fost studiată ca o opțiune minim invazivă pentru tratamentul fistulelor care cauzează abcese perianale.
• Tratamente topice: Există interes pentru dezvoltarea de tratamente topice, cum ar fi unguentele sau gelurile, care pot fi aplicate direct în zona afectată pentru a ajuta la controlul simptomelor și a promova vindecarea. (4)
• Tehnici de drenaj îmbunătățite: Se studiază metodele care folosesc ghidaj ecografic pentru a asigura un drenaj mai precis și eficient al abceselor.
• Abordări personalizate și multidisciplinare: Abordările personalizate, care combină tratamentul chirurgical cu medicamentele și alte terapii, sunt în creștere. Colaborarea dintre chirurgi, gastroenterologi, radiologi și alți specialiști este esențială pentru managementul optim al cazurilor complexe. (4)

Concluzie

Abcesul perianal reprezintă o afecțiune complexă și potențial recurentă, caracterizată prin acumularea de puroi în zona perianală. Factorii săi de risc includ afecțiuni precum boala Crohn, trauma locală și infecțiile anterioare, necesitând o abordare atentă și detaliată pentru diagnostic și tratament. Semnele clinice, de la durere locală intensă până la febră și tulburări de defecație, solicită o intervenție rapidă. Diagnosticul, deși bazat în primă fază pe examenul clinic, beneficiază adesea de tehnologii de imagistică avansată, precum RMN sau CT, pentru a oferi o imagine detaliată a extinderii și complexității leziunilor. Tratamentul vizează în primul rând drenajul eficient al abcesului, dar și managementul cauzelor subiacente, în special în cazul fistulelor asociate. Progresele recente, de la tratamente biologice la terapie cu celule stem și intervenții laser, arată promisiune în abordarea cazurilor refractare sau complexe. Îndrumările post-tratament pentru pacienți, care includ o igienă corespunzătoare, băi de șezut și evitarea factorilor de risc, sunt esențiale pentru prevenirea recidivelor și asigurarea unei vindecări adecvate. În contextul managementului modern al abcesului perianal, colaborarea interdisciplinară și adoptarea celor mai noi metode terapeutice și de diagnostic sunt esențiale. Abcesul perianal, deși provocator, poate fi abordat cu succes printr-un efort combinat al pacientului și al echipei medicale. (2-4)