Abcesele periosoase oro-maxilo-faciale

Abcesele periosoase sunt un grup de infecții nespecifice care evoluează în apropierea osului maxilar sau mandibular și sunt cauzate, de obicei, de infecții dento-parodontale ce se extind intraosos, până la perforarea periostului. Dintre acestea fac parte: abcesul spațiului vestibular, abcesul spațiului palatinal, abcesul corpului mandibular și cel perimandibular intern submucos.

Abcesul spațiului vestibular

De obicei, reprezintă complicația unor infecții cu punct de plecare dentar sau parodontal. Colecția este situată între periostul osului maxilar sau mandibular și mucoasa vestibulului; poate avea rapoarte diferite în funcție de poziția față de locul de inserție al mușchiului buccinator – la dinți posteriori și mușchii ridicători ai buzei superioare și a aripii nasului sau mental – la dinți frontali.

Tabloul clinic

Procesul infecțios de la nivelul apexului dintelui evoluează înspre tabla osoasă vestibulară, transformând în puroi țesuturile pe care le întâmpină în traiectul său de exteriorizare. Cât timp există un periost intact, necrozele și liza interesând exclusiv osul, localizarea abcesului e subperiostală. În această etapă, presiunea percepută de periost declanșează dureri de intensitate mare, iar examenul clinic pune în evidență congestia și edemul mucoasei din dreptul dintelui de la care a pornit infecția. Zona e dureroasă, iar tumefierea nu e clar delimitată. Când abcesul cuprinde periostul și se eliberează sub mucoasă, durerea cedează, iar tumefacția ia un contur precis, cu o fluctuență palpabilă. Există și un edem asociat, care ajută medicul să stabilească sediul infecției inițiale.
- inflamația în „buză de tapir” – sugerează punctul de plecare de la nivelul incisivilor centrali superiori;
- inflamația pleoapei sau obrazului – caninii superiori;
- inflamația obrazului – premolarii sau molarii, superiori sau inferiori;
- trismusul (limitarea deschiderii cavității orale) trădează o infecție evoluată de la nivelul molarilor inferiori.
Este posibilă alterarea ușoară a stării generale a pacientului, febră și neliniște.

Diagnosticul diferențial

-Chisturile maxilare în etapa de exteriorizare sau suprainfectate. Primele nu sunt acompaniate de semne inflamatorii, cele din urmă sunt confirmate radiografic.
- Tumorile maligne sau benigne suprainfectate;
- Furunculele – lipsesc semnele inflamatorii intraorale.

Tratamentul

Sub anestezie prin infiltrație, se efectuează o incizie longitudinală și declivă în șanțul vestibular, evitând traiectele nervilor și vaselor din zonă pentru a nu le leza sau secționa. În scopul asigurării declivității, la arcada superioară incizia se face în apropierea mucoasei fixe, la cea inferioară – lângă mucoasa mobilă din șanțul vestibular. Drenajul colecției se face cu lame de dren menținute 2-3 zile. În funcție de starea generală de sănătate a pacientului se stabilește dacă este necesară sau nu asocierea de antibiotice. Se prescriu antiinflamatoare și analgezice, tratamentul finalizându-se cu suprimarea factorului dentar (extracție sau tratament conservator).

Abcesul spațiului palatinal

Este cauzat de procese infecțioase de la nivelul incisivilor laterali, a premolarilor primi și a molarilor maxilari. Mai rar interesează palatul moale, localizarea predilectă fiind palatul dur. Anatomia palatului împiedică expansiunea colecției pe partea opusă, dar și către anterior (datorită rafeului și dinților).

Tabloul clinic

Pacientul acuză dureri la nivelul palatului, tulburări de deglutiție, fonație, respirație atunci când procesul se extinde spre palatul moale. La examinare se detectează o zonă de bombare, central fluctuentă, foarte dureroasă. Intensitatea fenomenelor algice este pusă pe seama presiunilor exercitate de puroi pe fibromucoasă.

Diagnostic diferențial

- Chisturi suprainfectate – au evoluție lentă, se evidențiază radilogic;
- Goma sifilitică – detectabilă prin examen serologic, simptomele generale sunt prezente;
- Tumori de maxilar ce evoluează spre palatinal – sunt absente semnele inflamatorii acute.

Tratament

Sub anestezie prin infiltrație, se efectuează incizia la nivelul în care bombarea este cea mai proeminentă, evitând, totodată, suprapunerea traiectului de incizie cu cel al vaselor palatine (artera palatină și artera incisivă), pentru a nu declanșa hemoragii importante. Dacă abcesul este mai apropiat de linia mediană, incizia se face în „felie de portocală” și se drenează cu ajutorul meșei iodoformate (menținută 1 zi), pentru ca marginile să nu se apropie și să închidă cavitatea creată. Dacă abcesul e mai apropiat de gingie, incizia se face marginal, pe festonul gingival. Doar în acest caz este posibil drenajul cu lame de dren.

Abcesul spațiului perimandibular extern (peribazilar, semilunar, abcesul corpului mandibular)

Infecția provenită dintr-o parodontită apicală acută sau pericoronarită difuzează sub periostul marginii bazilare mandibulare, ajungând, în cele din urmă, între os și tegument.

Clinic

Pacientul are obrazul bombat în porțiunea inferioară, sub marginea bazilară a ramului mandibular. Tumefierea este atașată intim de marginea mandibulei, ceea ce face imposibilă palparea sa. Pielea e congestionată, iar palparea pune în evidență fluctuența colecției. Examinarea intraorală este dificilă din cauza trismusului, iar starea generală a pacientului e alterată.

Diagnostic diferențial

- abcesul spațiului submandibular – topografia tumefacției – în treimea posterioară a mandibulei, subbazilar;
- tumori suprainfectate – Imaginea radiologică este caracteristică;
- adenita submandibulară supurată – se cunoaște debutul nodular.

Tratament

Sub anestezie, se efectuează incizia la nivel cutanat, la 2 lățimi de deget sub marginea bazilară, evitând traiectul ramului nervului facial din apropiere. Se pătrunde cu pensa până la nivelul osului deperiostat. Drenajul se realizează cu tuburi de dren menținute 1-2 zile, prin care se fac spălături cu soluții antiseptice. Tratamentului chirurgical i se asociază și antiinflamatoare, analgezice, antibiotice urmând ca, după remisiunea fenomenelor acute să se extragă dintele care a provocat abcesul.

Abcesul perimandibular intern submucos

La nivelul feței interne a mandibulei apare o bombare bine delimitată corespunzător dintelui de la care s-a propagat infecția. Limba este deplasată spre partea neafectată. Există 2 posibilități de evoluție a abcesului:
- când se deplasează în direcția gingiei (în sens ascendent) și se poate exterioriza prin spațiul dintre gingie și dinte;
- propagarea în sens descendent, cu infiltrația lojei sublinguale sau/și submandibulară – este mai puțin favorabilă.

Diagnosticul diferențial

- Whartonitele și periwhartonitele – sunt diagnosticate în baza anamnezei;
-Tumorile mandibulare sau de planșeu – au imagine radiologică caracteristică, nu prezintă semne inflamatorii acute;
- Abcesul sublingual – cuprinde toată zona sublinguală.

Tratament

Sub anestezie la spina Spix, se efectuează o incizie longitudinală de aproximativ 2 cm, în apropierea marginii gingivale. Trebuie evitată lezarea accidentală a vaselor și nervului lingual, precum și a canalului Wharton. Ca și în celelalte cazuri, se vor aplica lame de dren pentru 1-2 zile.