Abcese hepatice

Abcesul hepatic poate rezulta prin diseminarea unei infectii bacteriene sau fungice de la tractul digestiv prin vena porta, din infectii biliare sau prin extensie directa de la infectii adiacente.

Cele trei forme majore de abcese hepatice, clasificate dupa etiologie sunt:

• abcesele piogene, majoritatea polimicrobiene, numara peste 80% dintre abcesele hepatice
• abcesele amoebice datorata Entamoeba histolytica, numara 10% dintre abcesele hepatice
• abcesele fungice, cel mai frecvent datorate Candida specii, numara sub 10% din cazuri.

Apendicita era considerata cea mai importanta cauza de formare a abceselor hepatice. Pe masura ce diagnosticarea si tratamentul acesteia s-a imbunatatit, aceasta ramine cauza doar in 10% dintre abcese. Boala tractului biliar este astazi cea mai frecventa sursa de abcese hepatice piogene. Obstructia permite proliferarea bacteriana. Litiaza biliara, tumorile obstructive care afecteaza arborele biliar si bolile congenitale sunt conditii mai rare de dezvoltare a abceselor.

Tabloul clinic cel mai frecvent pentru abcesul hepatic cuprinde: febra, frisoane, durere in hipocondrul drept, anorexie si stare de rau general. Complicatiile care pot evolua prin abcesele netratate sunt: sepsisul, empiemul prin diseminarea continua sau ruptura intrapleurala a abceselor, ruptura abceselor cu peritonita si endoftalmita, cind un abces este asociat cu bacteriemia cu Klebsiella pneumonie.

Tratamentul antibiotic unic nu este indicat de rutina, desi a avut succes in citeva cazuri. Poate fi singura alternativa pentru pacientii prea bolnavi pentru a suporta o interventie invaziva sau in cazurile cu abcese multiple, care nu pot fi drenate percutan. In aceste situatii pacientii vor primi tratament antibiotic pentru o durata de mai multe luni, cu monitorizarea atenta a evolutiei si instalarii eventualelor complicatii.

Drenajul chirurgical a fost standardul pentru tratamentul curativ, pina la introducerea drenajului percutan in 1970. Astazi, cu ajutorul tehnicilor imagistice de ghidaj, drenajul percutan este metoda cea mai folosita pentru tratarea abceselor hepatice.

Lasat netratat, un abces hepatic este invariabil fatal prin complicatiile care includ: sepsis, empiemul sau peritonita, prin ruperea abcesului in spatiul pleural sau peritoneal si cu extensie retroperitoneala.

Patogenie

Abcesul piogenic

Bacteriile piogene pot ajunge la ficat prin extensie directa prin contiguitate de la organele vecine sau prin vena porta sau artera hepatica. Clearance-ul bacteriilor prin sistemul port pare a fi un fenomen normal la indivizii sanatosi, totusi proliferarea microorganismelor, invazia tisulara si formarea de abcese poate aparea in obstructii, perfuzie deficitara sau microembolizare.

In bolile arborelui biliar
Bolile biliare numara 21-30% dintre cazurile de abcese raportate. Obstructia biliara extrahepatica care conduce la colangita si formarea de abces este cauza cea mai frecventa si este asociata de obicei cu coledocolitiaza, tumorile maligne sau benigne sau stricturile postchirurgicale.

Anastomozele bilio-enterice (coledocoduodenostomia si coledocojejunostomia) au fost de asemenea asociate cu o incidenta crescuta a formarii de abcese. Complicatiile biliare (stricturile) dupa transplantul hepatic sunt de asemenea cauze ale abceselor piogene.

Infectiile prin sistemul port
Procesele infectioase originate din abdomen ajung la ficat prin embolizare sau insamintarea venoasa. Prin folosirea nerestrictiva a antibioticelor pentru infectiile intra-abdominale, piemia portala este astazi o cauza mai putin frecventa pentru abcesele hepatice, dar totusi numara 20% dintre cauze.

Apendicita si pileflebita sunt cauzele predominante, desi orice sursa de abces intra-abdominal, cum ar fi diverticulita acuta, boala intestinala inflamatorie si perforarea intestinala, pot duce la piemie portala si abcese hepatice.

Prin diseminare hematogena-via artera hepatica
Procesele infectioase rezulta prin insamintarea cu bacterii a ficatului in cazuri de bacteriemie sistemica, endocardita bacteriana, sepsis urinar sau dupa injectare intravenoasa de droguri.
Plagile penetrante si necroza hepatica prin lezarea inevitabila vasculara prin procedee laparoscopice sunt cauze recunoscute pentru abcesele hepatice. In plus, embolizarea transarteriala si crioablatia hepatica sunt etiologii noi pentru abcesele piogene.

Etiologie criptogenica-necunoscuta
In aproape jumatate dintre cazuri nu este gasita cauza abcesului. Incidenta este crescuta la pacientii cu cancer metastatic. Bolnavii cu abcese hepatice criptogenice repetate necesita investigare atenta biliara si gastrointestinala.

Abcesul amoebic

Implicarea hepatica rezulta dupa invazia venulelor mezenterice cu Entamoeba histolytica. Ameobele intra apoi in circulatie si migreaza pina la ficat unde formeaza tipic abcese mari. Proteina Gal/GalNAc lectina este cea care sustine invazia bacteriana. Abcesul contine resturi acelulare proteice care sunt considerate a fi o consecinta a apoptozei induse si este inconjurat de un inel de trofozoizi care invadeaza tesutul.
Lobul drept hepatic este cel mai frecvent afectat, deoarece fluxul de singe al lobului drept este suplimentat predominant de vena mezenterica superioara, in timp ce lobul sting este drenat de vena splenica.

Cauze

Abcesul piogenic

Organismele izolate cel mai frecvent prin culturi de singe si din abcese sunt:

• Escherichia coli - 30%
• Klebsiella pneumoniae - 18%
• Bacteroides specii - 24%
• Streptococcus specii - 37%
• Streptococcus microaerofili - 12%.

Majoritatea abceselor contin mai mult de un microorganism, frecvent de origine biliara sau enterica. Rezultatele culturilor hematogene sunt pozitive in 35-65% dintre cazuri, cu rezultate pozitive din cultura abceselor in 73-100% din cazuri. Escherichia coli este cea mai frecventa bacterie implicata.

Abcesul amoebic

Entamoeba histolytica exista in doua forme. Stadiul de chist este forma infectioasa, iar cea de trofozoid este cea care determina boala invaziva. Persoanele care sunt purtatori cronici ai entamoemei elimina chisti in fecale. Acesti chisti sunt transmisi mai ales prin apa si alimente contaminate. Exista si cazuri de transmitere prin sex oral sau anal sau prin inoculare colonica directa prin irigare colonica.
Chistii sunt rezistenti la acidul gastric, dar peretele lor este rupt de tripsina din intestinul subtire. Sunt eliberati trofozoizii care vor coloniza cecumul. Pentru a initia infectia simptomatica trofozoizii trebuie sa adere la mucoasa intestinala si sa o penetreze.

10% din populatia lumii este infectata cronic cu entamoeba. Bacteria determina colita amoebica si dizenterie, dar abcesele hepatice sunt cele mai frecvente manifestari extraintestinale ale infectiei.

Factori de risc cuprind:

• imigranti din zone endemice
• persoane institutionalizate, mai ales persoanele cu grade diferite de retard mental
• igiena dificitara
• sexul anal la persoane cu colita amoebica
• stari de imunosupresie: HIV/SIDA, malnutritia si hipoalbuminemia, abuzul de alcool, infectiile cronice, splenectomia post-traumatica, terapia steroidica.

Semne si simptome

Abcesul piogenic

Manifestarile clinice pentru abcesele hepatice sunt insidioase. Multi pacienti prezinta simptome cu saptamini inainte de prezentare. Febra si durerea in hipocondrul drept sunt acuzele cele mai intilnite.
Durerea este raportata la 80% dintre pacienti si poate fi asociata cu durerea pleuritica toracica sau cea a umarului drept. Simptomele sunt diagnosticate gresit drept colecistita acuta.
Febra apare in 87-100% din cazuri si este asociata de obicei cu frisoane si stare de rau. Anorexia, scaderea in greutate si confuzia mentala sunt de asemenea simtome comune.

Examenul fizic cuprinde:

• sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept
• hepatomegalie, mase hepatice palpabile
• icter
• ocazional raluri, pleurezie, consolidat pulmonar.

Rar pacientii sunt depistati cu sepsis si peritonita prin ruptura intraperitoneala a abcesului.

Abcesul amoebic

Semnele si simptomele abcesului amoebic sunt nespecifice, asemanatoare cu ale abcesului piogenic sau alte boli febrile.
Pacientii se prezinta in stare acuta, cu o durata a simptomelor < 14 zile, cu acuze de febra si durere abdominala. Aceasta prezentare este caracteristica pacientilor tineri. Prezentarea subacuta este caracterizata de scadere in greutate si in mai putin de jumatate dintre cazuri de durere abdominala si febra.

Durerea abdominala este cel mai intilnit element in istoricul afectiunii si este prezenta in 90-93% dintre pacienti. Este localizata frecvent in cadranul abdominal superior-54-67%, si poate iradia in umar sau zona interscapulara. Durerea creste in intensitate la tuse, mers, inspir profund si cind pacientul se odihneste pe partea dreapta a corpului. Este de obicei constanta cu episoade de crampe dureroase.

Simptome constitutionale:

• febra prezenta in 87-100% de cazuri
• rigorul in 36-69% din cazuri
• greata si varsatura in 32-85% din cazuri
• scaderea in greutate in 33-64% din cazuri.

Diareea este prezenta la mai putin de o treime dintre pacienti la data diagnosticului. Unii bolnavi descriu dizenterie in urma cu citeva luni. Diareea hemoragica este prezenta in 7% din cazuri.

Simptomele pulmonare cuprind:

• tusea si durerea toracica, care pot sugera implicare secundara infectioasa pulmonara prin ruptura abcesului in cavitatea pleurala
• tuse cu expectoratie nemirositoare maro sugereaza o fistula bronhopleurala
• simptomele pulmonare sunt intilnite in 18-26% din cazuri.

Examenul fizic cuprinde:

• febra este cel mai comun semn
• hepatomegalia cu durere hepatica la palpare este un semn foarte sugestiv pentru abcesul amoebic
• sensibilitatea abdominala superioara
• raluri sau sufluri pleurale, matitate sau condensare pleurala
• icter prezent in mai putin de 10% din cazuri.

Complicatiile cuprind:

• infectia pleuropulmonara este cea mai comuna complicatie, cu ruptura unui abces in cavitatea plurala sau diseminarea infectiei, cu formarea unui empiem si infectie parenchimatoasa
• fistula bronhopleurala poate aparea mai rar, cind pacientul expectoreaza o substanta maro; se pot detecta trofozoizi in lichid; ocazional poate fi urmata de vindecarea spontana a abcesului hepatic
• implicarea cardiaca rezulta prin ruptura unui abces al lobului hepatic drept, este asociata cu o mortalitate ridicata
• ruptura intrapleurala apare la 2-7% dintre pacienti, abcesele lobului sting sunt mai predispuse la aceasta complicatie datorita prezentarii clinice tardive
• suprainfectia bacteriana
• ruptura in organele intraperitoneale - stomac si mediastin
• s-au raportat si cazuri de pseudoanevrism arterial.

Diagnostic

Studii de laborator

Hematologice

• hemoleucograma prezinta in 75% din cazuri leucocitoza > 10.000/mm3
• anemia este observata la 50-80% dintre pacienti
• rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata
• eozinofilia este rara.

Biochimice

• hiperbilirubinemia este prezenta in doar o mica proportie din cazuri
• in abcesele acute aspartat aminotransferaza este ridicata
• in abcesele hepatice cronice fosfataza alkalina-FA tinde sa creasca iar nivelul de AST sa fie in limite normale
• scaderea nivelului de albumina, < 3g/dL si cresterea nivelului de globuline, > 3g/dL
• timpul de protrombina este crescut la 70-80% dintre cazuri.

Examenul coproparazitologic pentru Entamoeba histolytica:

• mai putin de 30-40 dintre pacienti cu abcese amoebice prezinta si infectie intestinala concomitenta, iar 10% din populatie este infectata cu tipuri nepatogene de Entamoeba dispar
• examinarea la microscop a scaunelor pentru identificarea chistilor este de valoare diagnostica redusa, daca este pozitiv poate sugera diagnosticul
• testele pozitive pentru colita entamoebica includ teste pozitive pentru hemocult, neutrofilie si prezenta cristalelor proteice Charcot-Leyden
• examenul din scaun pentru trofozoizi trebuie facut din mostre de scaun proaspete deoarece trofozoizii sunt foarte sensibili.

Examenul coprologic pentru antigene entamoebice:

• faciliteaza diagnosticul precoce inainte de aparitia raspunsului imunologic prin anticorpi, < 7 zile si diferentiaza formele infectioase patogene de cele nepatogene
• cele mai folosite sunt testele imunoenzimatice cu kituri, mult mai sensibile comparat cu reactia de polimerizare in lant-PCR
• testul PCR are o sensibilitate inalta pentru detectarea Entamoeba histolytica si pentru a diferentia formele nepatogene.

Testarea serologica pentru Entamoeba:

• este cea mai utilizata metoda pentru a diagnostica abcesele hepatice
• testele enzimatice sunt mai raspindite decit cele de hemaglutinare
• acestea detecteaza Ac specifici pentru E. histolytica in 95% din cazurile cu infectie extraintestinala, 70% cu infectie intestinala activa si la persoanele purtatoare asimptomatice
• serologia devine negativa in 6-12 luni dupa eradicarea infectiei
• detectarea serica a antigenului specific galactosa lectina prin ELISA la o saptamina de la infectie, inaintea raspunsului prin anticorpi.

Studii imagistice

Echografia este testul initial de preferat. Este rapid, ieftin si este in proportii mici mai putin sensibil fata de computer tomografie. Poate evalua simultan si vezicula biliara si evita expunerea la radiatii. Fata de scanarea cu technetiu 99 poate diferentia un abces de o tumora sau alta leziune focala solida.

Computer tomografia abdominala este sensibila, dar observatiile sale nu sunt specifice. Abcesele apar cu densitate scazuta, cu margini netede si cu margine densa in contrast. Utilizarea contrastului injectabil poate diferentia abcesul hepatic de tumorile vasculare.

Rezonanta magnetica nucleara este o tehnica scumpa, sensibila dar nu si specifica. Testul da informatii comparabile cu ale altor teste mai putin scumpe.

Scanarea hepatica cu technetiu 99 este utila pentru diferentierea unui abces amoebic de unul piogenic. Deaorece abcesul amoebic nu contine leucocite, acestea apar ca leziuni reci cu un halou tipic de radioactivitate in jurul abcesului. Abcesele piogene contin leucocite si de aceea apar ca leziuni calde la scanarea nucleara.

Scanarea cu galium este utila pentru diferentierea abceselor piogene, dar necesita imagini tardive, ceea ce face testul mai putin utilizabil.

Radiografia abdominala este nespecifica, dar frecvent este utilizata la evaluarea initiala. Daca exista microorganisme formatoare de gaz se poate observa aer intrahepatic, gaz venos portal, nivele aer-fluid sau aer in arborele biliar.

Radiografia toracica este normala la aproximativ jumatate dintre pacienti. Elementele nespecifice descoperite pot include diafragmul drept ridicat, nivel aer-fluid subdiafragmativ, pneumonita, comnsolidare si pleurezie.

Angiografia hepatica este folositoare pentru a diferentia abcesul de tumora vasculara.

Examen histopatologic
Implicarea hepatica in amoebiaza consta in formarea de tesut necrotic si inflamatie periportala. Abcesul contine resturi acelulare proteice si este inconjurat de un inel de trofozoizi care invadeaza tesutul. Abcesul contine un fluid ciocolatiu care se aseamana cu pasta de anghinare si este format din hepatocite necrozate.

Diagnosticul diferential se face cu: afectiuni biliare, colecistita, chistul hidatic, hemangiomul hepatic, carcinomul hepatic, chisturile hepatice, adenomul hepatocelular, malaria, peritonita si sepsisul abdominal, febra tifoida.

Tratament

Terapia pentru abcese hepatice amoebice

Majoritatea abceselor necomplicate pot fi tratate doar prin antibioterapie. Se folosesc agenti amoebicizi pentru a eradica formele de trofozoizi invadante. Dupa terminarea terapiei se administreaza antibiotice luminale pentru eradicarea colonizarii asimptomatice. Esecul terapiei luminale duce la recaderi infectioase in 10% din cazuri.

Antibioticele folosite cuprind:
Metronidazolul, cel mai folosit agent pentru abcesele hepatice. Acesta intra in protozoar prin difuzie pasiva si este transformat in radicali nitro- citotoxici care reduc feredoxina la flavodoxina.
Timidazol este un alt nitroimidazol inrudit chimic cu metronidazolul. Este administrat o data pe zi si pare a fi la fel de eficient ca si metronidazolul, cu vindecare de pina la 90%.
Clorochina fosfat poate substitui sau fi asociata daca terapia cu imidazoli a esuat dupa 5 zile de administrare sau in caz de intoleranta. Prezinta dezavantajul de a fi asociata cu rate mari de recaderi infectioase decit nitroimidazolii. Efectele adverse sunt grata si varsaturile, cefaleea, ametelile si vederea incetosata.
Emetine sau dehidroemetine are o actiune letala directa pentru trofozoizi. Este foarte toxic de aceea trebuie folosit doar ca terapie de a doua linie. Efectele toxice includ: aritmii cardiace, durere precordiala, slabiciune musculara, varsaturi si Diaree.

Agentii luminali amoebicizi
Diloxanide furoat nu prezinta efecte adverse majore. Cel mai frecvent efect advers este flatulenta.
Iodoquinol determina rar durere abdominala, diaree sau rash.
Promicina poate determina ocazional greata, crampe abdominale sau diaree. Aceasta este cel mai utilizat antibiotic amoebicid luminal.

Terapia chirurgicala

Aspiratia abcesului este indicata doar daca ruptura acestuia este iminenta, diferentierea intre abcesul piogenic si cel amoebic este critica sau nu exista raspuns la terapia antiprotozoar dupa 5-7 zile.

Aspiratia este efectuata sub ghidaj CT sau echografic. Colectia obtinuta este trimisa la laborator pentru colorarea Gram si cultura. Complicatiile posibile sunt infectia, hemoragia, peritonita amoebica.

Drenajul abcesului se efectueaza in urmatoarele conditii:

• risc inalt de ruptura a abcesului, care are un diametru peste 5 cm
• abces al lobului hepatic sting, care este asociat cu o mortalitate mare si peritonita frecventa
• esecul terapiei antibiotice dupa 5-7 zile
• abcesul nu poate fi diferentiat de unul piogenic
• bolnav peste 55 de ani
• existenta de abcese multiple.

Aspiratia pe ac ghidata imagistic si drenajul pe cateter sunt optiunile chirurgicale.
Drenajul pe ac este mai putin invaziv, mai ieftin si are avantajul de a putea drena abcese multiple in aceeasi sedinta.
Drenajul pe cateter poate fi mai eficient decit cel pe ac.

Terapia abcesului piogenic

Optiunile terapeutice includ:

• initierea antibioterapiei
• aspirarea diagnostica si drenajul abcesului
• drenajul chirurgical la pacienti selectionati.

Terapia antibiotica
Terapia antibiotica empirica trebuie sa acopere bacilii gram-negativi aerobi, streptococcii microaerofili si organismele anaerobe, incluzind Bacteroides fragilis. De obicei se combina doua sau mai multe antibiotice. Metronidazolul si clindamicina sunt cele mai folosite. Se pot utiliza cu succes si cefalosporinele de generatia a III-a sau aminoglicozidele. Fluoroquinolonele sunt acceptate ca varianta la pacientii alergici la penicilina.
Antibioterapia unica este eficienta la pacientii cu abcese sub 3 cm diametru.

Drenajul percutan
Aspirarea diagnostica este necesara pentru cultura bacteriana si determinarea sensibilitatii la antibiotice. Poate fi efectuata sub ghidaj echografic sau CT, cu plasarea unui cateter de drenaj. Odata pozitionat cateterul se instileaza solutie izotona pentru a permite drenajul gravitational. Cateterul se indeparteaza cind cavitatea abcesului a colapsat. Prezenta de ascita sau de organe vitale in vecinatate constituie contraindicatie.
Coagulopatia care se instaleaza poate fi controlata prin transfuzii de plasma congelata sau proaspata.

Complicatiile cuprind:

• hemoragia, perforatia organelor vecine
• pneumotorax si ruperea abcesului in peritoneu.

Rata de succes a drenajului percutan este de 80-87%.

Terapia chirurgicala este recomandata in caz de:

• esec al terapiei antibiotice, abcese care nu pot fi drenate percutan
• abcese care nu pot fi localizate imagistic, afectare biliara si intraabdominala concomitenta
• prezenta unui carbuncul hepatic, hepatolitiaza.

Prognostic

Abcesele netratate se soldeaza cu decesul in 100% din cazuri. Prin diagnostic precoce, drenaj adecvat si terapie de lunga durata antibiotica, prognosticul se amelioreaza, cu rate ale mortalitatii de 15-20%.

Factorii negativi pentru prognostic cuprind: bolnavii peste 70 de ani, abcesele multiple, infectia polimicrobiana, prezenta de tumori maligne asociate si boli imunosupresive si evidenta sepsisului.