Abces tubo-ovarian

Abcesul tubo-ovarian reprezinta o complicatie severa a tractului feminin genital superior, cel mai adesea urmind expunerii la bolile cu transmitere sexuala. Abcesul tubo-ovarian determina frecvent distructie ovariana si tubara ireversibila si astfel pune in pericol fertilitatea. Pot fi acompaniate de complicatii cum sunt:

• durerea pelvina incapacitanta
• sarcina ectopica
• ruptura abcesului
• obstructia intestinala.

In cele mai multe cazuri abcesul tubo-ovarian este o complicatie a salpingitei. Cum salpingita se regaseste mai ales la femeile active sexual care nu nasc, cu parteneri multiplii sexuali indiferent de rasa, contraceptie sau status marital. Un pas important in prevenirea abcesului tubo-ovarian este prevenirea salpingitei. Daca se suspecteaza salpingita diagnosticul adecvat si tratamentul sunt urmatorii pasi in strategia pentru preventia formarii abcesului.

Anatomie

Oviductul uman cunoscut si drept trompa sau tuba fallopiana este un component esential al procesului reproductiv normal. Tuba care conecteaza spatiul peritoneal la cavitatea endometriala capteaza oul dupa ovulatie si transporta sperma de la uter la locul de fertilizare in ampula. Ampula serveste ca loc fiziologic pentru maturarea finala a oului, fertilizare si dezvoltare embrionica precoce.

Trompele fallopiene se extind lateral de la cornul uterin de pe fiecare parte pina la un capat al ovarelor. Au o lungime de 10-14 cm si 1 cm latime, conectind spatiul peritoneal la cavitatea endometrica. Ostiumul tubar este de 1,5 mm in diametru la capatul cornului si 3 mm diametru la capatul peritoneal. Tubele se afla in cavitatea peritoneala si sunt suspendate de mezosalpinx, un capat liber al portiunii superioare al ligamentelor largi care contine vasele de singe si nervii. In afara de zona lor intramurala acestea sunt acoperite de peritoneu.

Semne si simptome

Abcesul tubo-ovarian este una dintre cele mai mari si severe complicatii ale salpingitei acute si apare la peste 15% dintre femeile cu boala inflamatorie pelvina. Dintre aceste femei 33% necesita internare. Abcesul este unilateral in 25-50% din cazuri. Se declanseaza ca o consecinta a salpingitei acute cu colectie de puroi intr-un spatiu anatomic creat de aderentele structurilor care implica tubele fallopiene, ovarele, uterul si uneori intestinele. Abcesul este o colectie de puroi intr-un spatiu nou creat.

Formarea unui abces alaturi de boala inflamatorie pelvina creste morbiditatea si riscul de insuficienta la tratament si interventie ulterioara. Astazi, in ciuda tratamentului medical modern, mortalitatea prin ruptura abcesului este 5-10%, cel mai mult ca rezultat al dezvoltarii sindromului de detresa respiratorie acuta.

Tipic pacientele cu abces se prezinta cu durere pelvina acuta, febra si masa anexala, desi durerea pelvina poate fi cronica. Pacientele pot raporta greata, varsaturi, modificari ale scaunului si debacluri vaginale. Febra si leucocitoza pot fi absente. Acest tablou clinic nu este diferit de cel al unui pacient diagnosticat cu boala inflamatorie pelvina. Totusi in cazuri severe pacientul se poate prezenta cu obstructia ureterului si hidronefroza, obstructie intestinala sau durere sciatica.

Abcesul tubo-ovarian rupt

Abcesul se poate rupe spontan in rect, sigmoid, vezica sau spatiu peritoneal, dar niciodata intr-un vagin intact. Ruptura poate fi rezultatul traumei accidentale sau prin examinare bimanuala.

Simptomele majore ale abcesului rupt este durerea pelvina acuta care se agraveaza iar pacientul poate stabili cu precizie locul si momentul rupturii. La examenul fizic pacientul poate apare critic cu:

• tahicardie
• febra
• abdomen distensionat
• zgomote intestinale absente
• semne de peritonita generalizata
• rigiditate musculara.

O masa pelvina este detectata la 50% dintre cazuri. Socul se poate dezvolta in timp ce pacientul este sub observatie datorita acumularii lichidelor in tesuturile periferice si a lipsei mecanismelor vasoconstrictorii compensatorii. Pacientul poate fi afebril iar leucocitoza poate fi absenta. Leucopenia severa este un semn omniprezent.

Un abces tubo-ovarian este o urgenta chirurgicala deoarece orice intirziere in tratamentul adecvat creste mortalitatea datorita peritonitei septice si a socului rezultat din absorbtia sistemica a endotoxinelor sistemice si a acumularii de lichid din cavitatea peritoneala in spatiul trei.

Diagnostic

Ecografia este testul de electie. Este mai disponibil decit CT sau RMN si permite drenajul prin ghidaj. Tipic abcesul apare la ultrasunete ca o formatiune multiloculata, sub forma de cirnat, elongata, cu margini groase care contine lichid turbid, cu rezistenta redusa la flux la echo Doppler.

La scanarea CT cel mai comun aspect al abcesului este al unei mase pelvine chistice tubulare cu grosime uniforma a peretilor si cu pierderea planurilor dintre masa si organele pelvine adiacente.

RMN-ul este o modalitate radiologica excelenta in definirea leziunilor si diferentierea intre leziunile tubare si cele ovariene.

Culdocenteza poate fi o tehnica utila de diagnostic. Totusi prin disponibilitatea ecografiei aceasta este o tehnica mai putin folosita.

Tratament

Terapia abcesului tubo-ovarian nerupt

Un abord initial conservator antimicrobian al abcesului tubo-ovarian nerupt este indicat daca agentii antimicrobieni pot penetra abcesul, ramin activi in mediul abcesului si sunt activi impotriva patogenilor majori, care sunt predominant anaerobi, incluzind anaerobii gram-negativi cum este Bacteroides fragilis si Prevotela bivius. Clindamicina penetreaza neutrofilele care faciliteaza pasajul in abces si stabilitatea clindamicinei cu micromediul abcesului a fost dovedita. Adaugarea aminoglicozidelor completeaza cimpul gram-negativ. Aceasta combinatie este considerate tratamentul standard al abcesului tubo-ovarian. Totusi clindamicina nu acopera speciile de Enterococcus si trebuie astfel adaugata ampicilina. Metronidazolul este o alternativa acceptabila la clindamicina.

Daca pacientul nu incepe sa arate un raspuns intr-o perioada semnificativa de timp, de obicei 48-72 de ore interventia chirurgicala trebuie considerata. Ruptura acuta este indicatie de operatie imediata. O data ce operatia este acceptata se practica abord conservator cu anexectomie unilaterala daca se doreste pastrarea fertilitatii si productia de hormoni. Similar drenajul abcesului prin laparotomie, drenaj percutan sau incizie colpotomie pot prezerva fertilitatea pacientei.
Aspiratia percutana sau drenajul abcesului sub ghidaj ecografic sau CT poate fi efectuata transvaginal sau transabdominal.

Terapia abcesului tubo-ovarian rupt

Operatia ideala include inlaturarea puroiului, abcesului, tubelor si a ovarelor. Daca abcesul implica doar o singura anexa, atunci salpingo-ooforectomia unilaterala poate fi incercata la un pacient tinar, desi mentinerea uterului creste riscul de recurenta la trompa neafectata. In aceste cazuri histerectomia trebuie considerata - de obicei o histerectomie supracervicala deoarece este mai rapida. Extinderea interventiei trebuie cumpanita fata de complicatiile iatrogene. Irigarea masiva cu solutie calda salina inainte de inchiderea inciziei inlatura si dilueaza bacteriile care ramin in peritoneu. Fascia este inchisa prin suturi lent absorbabile sau permanente.