Viața cu hipotiroidism

Hipotiroidismul reprezintă este o afecțiune a glandei tiroide caracterizată prin scăderea nivelului de hormoni tiroidieni la nivel tisular şi care presupune apariția unor manifestări clinice şi paraclinice specifice.

Forma severă de hipotiroidism se numeşte „mixedem” şi presupune infiltrarea tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi a organelor interne cu mucopolizaharide (glicozaminoglicani). [1], [2]

Epidemiologie

Incidența hipotiroidismului clinic manifest este relativ redusă în opulație, de aproximativ 0,3-0,4%. Boala este mai frecvent întâlnită în rândul populației feminine, cu un raport de afectare femei – bărbați de 5:1. [3], [4], [5]

Clasificarea hipotiroidismului

În funcție de localizarea afecțiunii, la nivelul glandei tiroide, la nivelul hipotalamusului sau a glandei hipofize, deosebim:

• hipotiroidismul primar (afecțiune localizată la nivelul glandei tiroide, întâlnită în proporție de 95% din cazuri)
• hipotiroidismul secundar (afecțiune localizată la nivelul hipotalamusului sau a glandei hipofize, întâlnită în proporție de 5% din cazuri).

În funcție de valorile hormonilor tiroidieni (a TSH şi a FT4) şi de prezența manifestărilor clinice, deosebim:

• Hipotiroidismul clinic manifest (TSH crescut peste 10 mUI/l şi FT4 scăzut)
• Hipotiroidismul subclinic (TSH între 4,5 şi 10 mUI/l şi FT4 normal). [1], [2]

Cauze şi factori de risc

Hipotiroidismul primar poate fi datorat următoarelor aspecte patologice:

• autoimune (tiroidita Riedl, tiroidita cronică limfocitară Hashimoto)
• congenitale (tiroidă ectopică, absența glandei tiroide, mutații ale receptorului pentru TSH, dishormonogeneză)
• postablative (posttiroidectomie totală sau subtotală, în urma iradierii externe a gâtului - în cazul unor tumori maligne ale gâtului sau limfoame, postradioiodoterapie)
• medicamentoase (medicamente cu conținut crescut de iod-amiodaronă, substanțe de contrast iodate, interferon, litiu, inhibitori de tirozinkinază-Sunitinib, antitiroidiene de sinteză-Metimazol, Propiltiouracil, etc.)
• boli infiltrative (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză)
• deficit de iod în organism
• forma iatrogenă de boală.

Hipotiroidismul autoimun apărut în contextul tiroiditei Hashimoto apare pe fond genetic (fiind datorat polimorfismului HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5 sau CTLA4) sau poate fi datorat unor factor de mediu (precum un aport cescut de iod, datorită apei sau altor alimente bogate în iod).

Hipotiroidismul secundar poate fi datorat următoarelor aspecte patologice:

• deficit izolat de TSH
• afecțiuni ale hipotalamusului (defecte congenitale, boli idiopatice, boli infiltrative, tumori)
• anumite medicamente precum Bexaroten, analogi de somatostatină (precum Octeotrid)
• hipopituitarism (apărut în urma radioterapiei sau a tratamentului chirurgical sau datorat unor afecțiuni precum sindrom Sheenan, boli infiltrative-amiloidoză, necroză hemoragică, hemocromatoză, sarcidoză, boli genetice sau posttraumatic). [3], [4], [5]

Morfopatologie

În cadrul hipotiroidismului autoimun determinat de tiroidita Hashimoto, la microscopia optică poate fi observat un bogat infiltrat limfoplasmocitar cu numeroşi centri germinativi, dispariția coloidului, atrofia foliculilor tiroidieni, arii de fibroză şi metaplazie.

În formele avansate de boală, glanda tiroidă se atrofiază, procesul de fibroză se extinde iar foliculii tiroidieni se reduc din ce în ce mai mult la număr. [1], [2]

Semne şi simptome clinice

Hipotiroidismul debutează insidios, persoana în cauză putând acuza una din următoarele manifestări clinice:

• Oboseală
• Intoleranță la frig
• Creştere în greutate
• Inapetență
• Uscăciune tegumentară
• Tulburări de concentrare şi de memorie
• Disfonie
• Căderea părului
• Parestezii
• Tulburări ale menstruației (inițial menoragii, iar mai apoi oligoamenoree sau amenoree)
• Scăderea libidoului
• Rigiditate
• Apnee în somn
• Hipoacuzie
• Surditate
• Crampe şi dureri musculare.

La examinarea clinică a bolnavului medicul poate decela extremități reci, edeme palpebrale, facies şi extremități infiltrate, voce răguşită, tegumente aspre, groase, palide sau de culoare portocalie (carotenodermie), edeme gambiere fără godeu, rărirea treimii externe a sprâncenelor, alopecie difuză, macroglosie, bradilalie, bradipsihie, bradikinezie, bradicardie, hipertensiune arterială diastolică, pericardită, pleurezie, ascită, ataxie, encefalopatie, psihoză, galactoree sporadică, creşterea numarului de avorturi, infertilitate, dispnee, oftalmopatie.

Hipotiroidismul autoimun poate fi însoțit şi de alte manifestări autoimune, precum artrită reumatoidă, vitiligo, lupus eritematos sistemic, boală celiacă, anemie pernicioasă, miastenie gravis, alopecia areata, sindrom Sjogren, diabet zaharat tip 1, boală Addison. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Diagnostic diferențial

Diagnosticul de hipotiroidism se pune pe baza simptomelor şi a semnelor clinice prezente, descrise anterior şi pe baza rezultatelor obținute în urma efectuării unor investigații paraclinice (determinarea TSH-ului şi a FT4 seric, determinarea anticorpilor antitiroidieni, hemoleucograma, lipidograma, examinarea biochimică a sângelui, examenul radiologic de cord şi de pulmon, tomografia computerizată hipofizară şi rezonanța magnetică nucleară, ECG).

Diagnosticul diferențial al hipotiroidismului poate fi realizat cu sindromul nefrotic şi sindromul bolii eutiroidiene.

Investigații paraclinice:

• Determinarea nivelului seric al TSH şi a FT4. În cadrul hipotiroidismului primar (clinic manifest) TSH este crescut iar FT4 este scăzut. În hipotiroidismul subclinic, valorile TSH sunt cuprinse între 4,5 şi 10 mUI/l. În hipotiroidismul secundar, valorile TSH sunt scăzute sau inadecvat normale iar valorile FT4 sunt scăzute.
• Determinarea anticorpilor antitiroidieni. În hipotiroidismul dint tiroidita Hashimoto sunt decelate valori crescute ale anticorpilor anti-tiroglobulină şi a anticorpilor anti-tiroperoxidază.
• Hemoleucograma poate indica prezența anemiei (a anemiei feriprive, a anemie normocrome normocitare sau a anemiei lrin deficit de vitamină B12 sau acid folic.
• Examenul biochimic al sângelui poate indica creşterea enzimelor hepatice (TGO, TGP, fosfataza alcalină, etc.), creşterea creatinkinazei şi a altor enzime musculare.
• Lipidograma poate indica creşterea LDL colesterolului, a colesterolului total, a trigliceridelor şi apariția dislipidemiei mixte.
• Alte determinări hormonale pot indica creşterea moderată a prolactinei (hiperprolactinemie), secundară creşterii TRH-ului. Acestea pot duce la infertilitate.
• Radiografia de cord poate indica prezența cardiomegaliei şi a pericarditei. Radiografia de pulmon poate indica prezența pleureziei.
• Tomografia computerizată hipofizară şi rezonanța magnetică nucleară poate indica apariția hiperplaziei hipofizare.
• Electrocardiograma prezintă aplatizarea sau negativizarea undelor T şi hipovoltajul complexelor QRS. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul administrat în cadrul hipotiroidismului are drept scop readucerea TSH şi a FT4 la valori normale, menținerea funcției tiroidiene în parametrii normali, prevenirea şi/sau tratamentul complicațiilor, în funcție de caz.

Tratamentul trebuie instituit tuturor bolnavilor cu valori ale TSH de peste 10 mUI/l şi presupune substituția medicamentoasă cu hormoni tiroidieni (levotiroxină). Tratamentul se administrează în funcție de vârstă, gen şi greutatea corporală a persoanei în cauză.

Doza de levotiroxină administrată este mai redusă în cazul persoanelor vârstnice şi mai crescută la copiii. Levotiroxina (LT4) se administrează dimineața, în doză unică, înainte de mâncare, la un interval de aproximativ 30-60 de minute înainte de luarea micului dejun, pentru a obține absorbția maximă a substanței medicamentoase.

Pot fi utilizate şi preparate medicamentoase combinate T3 şi T4 (Novothyral). Acestea nu au însă beneficii suplimentare față de levotiroxină şi sunt contraindicate în sarcină.

Tratamentul cu levotiroxină trebuie instituit şi în cazul bolnavilor cu hipotiroidism subclinic, în următoarele situații: prezența anticorpilor anti-tireoperoxidază, apariția simptomelor clinice, apariția insuficienței cardiace, apariția dislipidemiei, în cazul femeilor care îşi doresc să rămână însărcinate pe viitor.

În cazul femeilor cu hipotiroidism însărcinate boala trebuie tratat datorită riscului crescut de avort, hipertensiune arterială gestațională, eclampsie, greutate mică la naştere a fătului şi lipsa dezvoltării neurologice a fătului. În cazul hipotiroidismului apărut în rândul femeilor însărcinate, singura opțiune terapeutică este levotiroxina. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Pe parcursul administrării tratamentului de substituție cu levotiroxină este necesară monitorizarea bolnavului pentru a observa evoluția bolii sub tratament.

În hipotiroidismul primar cu evoluție favorabilă se remarcă normalizarea TSH, iar in hipotiroidismu secundar se observă normalizarea LT4. Manifestările clinice specifice bolii până la trei sau şase luni de la începerea tratamentului medicamentos.

În caz de supradozaj, pot apărea supresia TSH-ului, pierderea de masă osoasă, fibrilația atrială şi pseudotumor cerebri.

Hipotiroidismul prezintă o evoluție lentă. Lipsa tratamentului corespunzător se poate solda cu următoarele complicații:

• Comă mixedematoasă
• Pericardită
• Pleurezie
• Psihoză
• Demență
• Ateroscleroză.

Hipotiroidismul congenital netratat poate duce la deficiențe motorii, neurologice, deficit de creştere şi retard mental ireversibil. [1], [2]