Ulcerul perforat

Ulcerul este o afecțiune caracterizată prin lipsa de substanță de la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale, ce depășește musculara mucoasei cu extindere variabilă în celelalte straturi (submucoasă, musculară etc.).

Ulcerul prezintă o incidență maximă între 20-25 de ani, cu un al doilea vârf între 40-45 de ani, fiind mai frecvent la bărbați (în 90% din cazuri). Una dintre cele mai răspândite și grave complicații ale bolii ulceroase este ulcerul perforat. Acesta poate apărea în cadrul ulcerului acut, fiind de obicei un prim simptom al bolii sau poate apărea în cadrul unui ulcer vechi pe o leziune caloasă. (5)

 

Ulcerul perforat reprezintă o urgență medicală, perforația situându-se frecvent pe fața anterioară a bulbului duodenal. Țesuturile din jur sunt edemațiate, infiltrate și hiperemiate. Se poate ca leziunea care străbate stomacul sau duodenul să fie acoperită de viscerele din vecinătate (marele epiplon, vezicula biliară, colonul transvers, ficatul), iar lichidul duodenal care se revarsă în cavitatea peritoneală poate declanșa o peritonită acută. Deoarece se produce o pierdere importantă de fluide într-un timp relativ scurt, dacă tratamentul corespunzător nu este aplicat la timp apare peritonita septică, care va duce la șocul toxico-septic. (5), (6)

 

Cauze și factori de risc

Principalii factori declanșatori ai bolii ulceroase sunt reprezentați de:

Infecția cu Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este o bacterie prezentă la nivelul mucoasei gastrice, fiind de cele mai multe ori implicată în declanșarea ulcerului gastric (80%) și duodenal (90%). Aceasta prezintă pe de-o parte un efect direct, citotoxic asupra epiteliului gastric care duce la declanșarea unui răspuns inflamator acut și pe de altă parte intervine indirect în inhibarea mecanismelor supresoare ale somatostatinei, ajutând la creșterea acidității gastrice (hiperclorhidirie). (3), (4)

Medicația antiinflamatorie steroidiană și nesteroidină

Utilizarea frecventă a antiinflamatoarelor (ibuprofen, aspirină, naproxen ș.a.) este asociată cu apariția bolii ulceroase.

Hipersecreția clorhidropeptică

Aceasta poate apărea ca urmare a unei predispoziții genetice – există persoane care au un număr mai mare de celule zimogene și parietale (oxintice) la nivelul gladelor fundice, astfel HCl va fi secretat într-o cantitate mai mare decât este normal, ducând la creșterea acidității gastrice. Hipersecreția poate fi declanșată și de factori precum stresul psihic sau fizic, de anumite stări patologice (ciroză, hiperparatiroidismul, fumatul etc. ) sau de unele obiceiuri alimentare – consum excesiv de cafea, alcool, condimente ș. a. (5)

 

Semne și simptome

În general, simptomatologia bolii ulceroase include următoarele manifestări:

• sângerare la nivelul tubului digestiv (stomac, duoden) – evidențiată prin existența scaunelor cu sânge (melenă);
• durere abdominală - apare în epigastru, central sau către jumătatea dreaptă a acestuia, fiind descrisă de pacienți precum o arsură, înțepătură sau crampă. Durerea poate apărea la 2-3 ore după masă sau în a doua jumătate a nopții și de cele mai multe ori cedează la ingestia de alimente sau la medicamentele antiacide;
• tulburări dispeptice variate : sațietate precoce, greață, eructații, vărsături, uneori pacienții acuză  „foame dureroasă”;
• pierdere în greutate;
• stare de oboseală.

Ulcerul gastric sau duodenal poate  evolua foarte ușor către ulcer perforat în cazul în care boala nu prezintă semne caracteristice care să îl deranjeze pe pacient. Principalul simptom al ulcerului perforat este reprezentat de apariția unei dureri puternice, brutal instalată, care este descrisă de pacient prin comparație cu durerea provocată de o lovitură de cuțit, fiind localizată inițial în epigastru, dar care cuprinde ulterior tot abdomenul. După primele 3-6 ore de durere urmează o perioadă „mută”, în care durerea scade în intensitate, după care încep să apară semne de peritonită difuză, însoțite de distensia abdomenului. La bolnavii cronici însă, creșterea duratei și a intensității episoadelor dureroase pot anunța declanșarea perforației ulceroase. (1), (2)

La efectuarea examenului obiectiv se va observa un pacient palid, transpirat, cu un facies anxios, care respiră superficial și se deplasează greu. Abdomenul este imobil, nu urmează mișcările respiratorii, la palpare este dur („de lemn”), iar la percuție se constată dispariția matității hepatice ca urmare a prezenței pneumoperitoneului. Fundul de sac Douglas bombează, iar prin efectuarea tușeului rectal se va putea remarca o durere vie la acest nivel. (4), (5)

 

Diagnostic

Pentru stabilirea unui diagnostic corect, pe lângă informațiile obținute prin anamneza realizată la patul pacientului, date foarte importante se obțin din explorarea paraclinică. Astfel, examenul radiologic realizat la nivel abdominal, cu pacientul în ortostatism, evidențiază prezența penumoperitoneului în aproximativ 75% din cazuri. Dacă rezultatul radiografiei nu este clar, se poate apela la efectuarea tomografiei computerizate (CT). Pe de altă parte, testele de laborator efectuate în cazul ulcerului perforat vor evidenția: leucocitoză, hemoconcentrație (valori crescute pentru Ht și Hb) și uneori amilazemie crescută.

 

Diagnosticul diferențial se va face ținându-se cont de alte posibile afecțiuni precum:

• infarctul miocardic acut;
• pancreatita acută necrotică;
• colecistita acută;
• peritonite produse de diverse cauze : perforație apendiculară, ruptură de piosalpinx, sarcină extrauterină ruptă;
• ocluzia intestinală;
• infarctul enteromezenteric.

 

De cele mai multe ori, diagnosticul pozitiv de ulcer perforat are la bază triada Mondor – durere, contractură și antecedente ulceroase, la acestea adăugându-se pneumoperitoneul evidențiat prin efectuarea radiografiei abdominale. În această situație stabilirea diagnosticului de ulcer perforat nu reprezintă o problemă, însă există cazuri în care simptomatologia este fie incompletă, fie atipică, fiind necesare investigații suplimentare. Un astfel de ulcer greu de diagnosticat este cel în care perforația este acoperită de organele din jur, care apare în general la bătrâni, la astenici și denutriți sau la cei la care examinarea se face după instalarea sindromului peritonitic. (2), (4), (5)

 

Tratament

Ulcerul perforat este o urgență chirurgicală absolută. Acesta impune măsuri de terapie intensivă realizate cu scopul pregătirii procedurilor chirurgicale - aspirația continuă, reechilibrare volemică, antibioterapie.

Prin tratamentul chirugical al ulcerului perforat trebuie rezolvată atât leziunea ulceroasă care străbate stomacul sau duodenul, cât și peritonita acută difuză apărută secundar perforației. Leziunea ulceroasă perforată se poate trata chirurgical:

• fie prin sutură – metoda cea mai simplă și mai rapidă, care este de preferat în cazurile grave sau în urgențe, însă din păcate, prezintă risc de recidivă;
• fie prin proceduri radicale – vagotomia tronculară cu excizia piloroplastică a ulcerului, rezecția gastrică ș. a.

Sutura perforației poate fi realizată și pe cale laparoscopică, această metodă fiind mai avantajoasă în ceea ce privește durerea postoperatorie, care este mai scăzută în acest caz. În ceea ce privește tratamentul peritonitei dezvoltate în urma declanșării ulcerului perforat, acesta presupune aspirația revărsatului peritoneal, lavaj peritoneal abundent și drenajul repetat al cavității peritoneale. Având în vedere implicarea bacteriei Helicobacter pylori în etiologia ulceroasă, un rol important în tratament îl are administrarea de antibiotice. Mai mult, este nevoie de o reechilibrarea complexă parenterală și de alte măsuri de monitorizare și tratare corespunzătoare peritonitelor acute difuze, care vor fi continuate după efectuarea operației. (2), (5)

Pentru a scădea posibilitatea unei eventuale recidive, se va avea în vedere eradicarea H. Pylori, administrându-se Bismut, antibiotice (prescrise în funcție de eventuale alergii sau rezistențe la acestea, pe o perioadă de aproximativ 14 zile) și blocanți de pompă de protoni. Dacă această bacterie este distrusă, riscul de reinfecție scade undeva la 1% pe an, existând chiar posibilitatea vindecării ulcerului.

O altă formă de tratament care merită amintită este metoda Taylor, care presupune: aspirație gastrică continuă, administrare de antibiotice și reechilibrare parenterală. Aceasta este însă o metodă nesigură, periculoasă, care se aplică mai ales atunci când nu se poate interveni chirurgical în timp util - în caz de calamități, războaie sau când starea generală a bolnavului este foarte gravă  și nu se poate interveni altfel. (2)

 

Concluzii

Indiferent de cauza care duce la producerea ulcerului perforat, gastric sau duodenal, acesta reprezintă o urgență chirugicală, fiind o afecțiune acută care poate evolua rapid către exitus.

Deoarece ulcerul perforat poate apărea ca o complicație a unei boli ulceroase netratate corespunzător sau în timp util, se recomandă efectuarea unor controale medicale  prin care să se monitorizeze  evoluția unei astfel de afecțiuni, printr-un tratament adecvat putându-se preveni astfel producerea perforației ulceroase.

De asemenea, chiar dacă de cele mai multe ori, ca principală cauză ori în apariția ulcerului este incriminată bacteria Helicobacter  pylori, respectarea unui regim alimentar sănătos și evitarea comportamentelor nocive (fumat, alcool) sau a stărilor de stres pot reduce substanțial posibilitatea producerii sau agravării bolii ulceroase.