Ulcerații cu sau fără escare

Ulcerațiile reprezintă niște discontinuități ale pielii sau ale mucoasei, niște răni cu aspect de crater care apar cel mai des din cauza unei infecții.

Escarele sunt formate din țesut mort și au aspectul unor cruste negricioase.   (1),   (2)

antraxul

Este o boală infecțioasă severă cauzată de Bacillus anthracis, o bacterie Gram-pozitivă, imobilă, cu capetele drepte. Infecția se poate produce fie la nivel cutanat, fie prin inhalarea sporilor sau prin consumul alimentelor contaminate, de unde rezultă și cele trei forme de boală manifestate clinic:

• antraxul cutanat;
• antraxul pulmonar;
• antraxul gastrointestinal.

Leziunea tipică în antraxul cutanat debutează cu papule pruriginoase care vor evolua spre ulcerații nedureroase și vor forma în final o escară acoperită de o crustă neagră (care este de fapt țesutul mort) și însoțită de edem local.

Dacă este diagnosticat la timp, antraxul răspunde bine la tratamentul cu antibiotice, care au rolul să distrugă bacilul. În caz contrar, bacteria se multiplică și diseminează prin sânge în tot organismul unde va produce toxinele extrem de dăunătoare pentru organism si pentru care nu există tratament.

Cea mai bună metodă de prevenție a infecției cu antrax este vaccinul.   (3), (4), (5), (6)

difteria

Este o boală infecțioasă și contagioasă, transmisibilă pe cale aeriană prin intermediul picăturilor Flügge, caz în care afectează faringele. Există și cazuri mai rare în care țesutul afectat este pielea și atunci vorbim despre difteria cutanată. La locul de pătrundere se formează o papulă care evoluează spre ulcer cronic acoperit de o membrană de culoare gri. Leziunea este dureroasă, edemațiată și eritematoasă. Se produc frecvent suprainfecții cu stafilococi, motiv pentru care este dificil de tratat. Ulcerațiile cronice nu se vindecă ușor, de aceea difteria cutanată este confundată cu o eczemă, impedigo sau psoriazis.

Diagnosticul rapid se pune pe seama semnelor și simptomelor, dar cel de certitudine se pune numai pe baza exudatului faringian sau a probelor recoltate de la nivelul leziunii cutanate.

Tratamentul constă în:

• administrarea de antitoxină difterică care va neutraliza toxina produsă de bacterie
• administrarea antibioticelor care vor distruge bacteria

Difteria poate fi prevenită cu ajutorul vaccinului DTP (diftero-tetano-pertussis). (7), (8), (9), (10)  

ciuma

Este o boală cauzată de Yersinia pestis transmisă prin înțepătura puricelui de șobolan. Debutează la 2-6 zile de la inoculare, cu febră, cefalee și stare generală alterată, urmând ca la locul înțepăturii să apară o pustulă; aici se multiplică bacteriile și migrează pe cale limfatică în ganglionii regionali unde formează bubonul pestos. Dacă nu este tratată la timp, boala evoluează către ciuma septicemică: pielea și țesuturile se necrozează pentru că bacteriile au diseminat pe calea sângelui peste tot în organism. Odată ce infecția a avut loc, boala progresează, mergând până la deces; se poate trata doar cu antibiotice (tetraciclină, cloramfenicol, sulfonamidă).

Există 3 tipuri de ciumă:

• pesta bubonică care cauzează inflamarea ganglionilor (bubonul pestos);
• pesta septicemică: bacteriile se multiplică în sânge și diseminează în tot organismul;
• pesta pneumonică: bacteriile ajung în plămân și cauzează o pneumonie gravă; este singura formă transmisibilă pe cale aeriană de la un om bolnav.

Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examinarea în laborator a puncției aspirative ganglionare, a sângelui sau a sputei. (11), (12), (13)

Infecțiile cu Mycobacterii

Ulcerul Buruli

Ulcerul Buruli este o boală cronică invalidantă a pielii și a țesuturilor moi, întâlnită la persoanele care trăiesc la tropice, ca urmare a infecției cu Mycobacterium ulcerans. Distrucțiile tisulare sunt mari, pe suprafețe întinse (în special pe mâini și picioare) sub forma unor ulcerații profunde la nivelul extremităților. Ulcerul Buruli apare ca un nodul nedureros care progresează în câteva săptămâni, putând ajunge până la os (osul va fi deformat, iar pacientul va rămâne cu sechele).

Dacă boala este depistată în fazele timpurii, nedureroase și este administrat un tratament pe bază de rifampicină cu streptomicină sau claritromicină, pacientul poate opri evoluția bolii și astfel poate scăpa de handicap (bacteriile nu mai ajung la os). (14)

Lepra (Boala Hansen)

Lepra este o boală cronică infecțioasă cauzată de Mycobacterium leprae. Afectează pielea, nervii periferici, tractul respirator superior și ochii.

Există două tipuri de boală:

• forma tuberculoidă (ușoară);
• forma lepromatoasă (severă).

Forma ușoară a bolii apare la pacienții imunocompetenți și se manifestă printr-o simplă decolorare a pielii. Cei imunosupresați prezintă leziuni simetrice, noduli, plăci și îngroșări ale dermului; de multe ori asociază îngroșări ale mucoasei nazale care duc la sângerări. Ambele forme, cea ușoară și cea severă, produc leziuni ale nervilor care duc la pierderi senzoriale la nivelul pielii și la slăbiciune musculară. Pe termen lung, aceste leziuni vor duce la incapacitatea pacientului de a-și mai folosi mâinile și picioarele. (15), (16)

Tuberculoza cutanată

Infecția primară dată de Mycobacterium tuberculosis apare la nivel pulmonar (tuberculoza pulmonară). La persoanele imunosupresate, boala poate disemina în tot organismul și poate da tuberculoza cutanată. Această infecție secundară poate apărea la câțiva ani de la infecția primară. Este caracterizată de apariția unor ulcerații profunde, greu vindecabile, de culoare roșiatică și acoperite de o peliculă purulentă. (17)

Mycobacterium abscessus

Pielea infectată cu Mycobacterium abscessus este roșie, umflată și dureroasă și pot apărea vezicule pline cu puroi. Aceste semne sunt acompaniate de febră, frisoane, dureri musculare și stare generală alterată.

Se poate transmite prin injectarea unor substanțe contaminate cu această bacterie, iar tratamentul constă în administrarea de antibiotice. (18)

Escarele (ulcerele de decubit/ulcerele de presiune)

Sunt zone de piele afectată din cauza imobilizării prelungite la pat sau în fotoliul rulant, fără a modifica poziția pacientului. De obicei, se formează în locurile în care oasele sunt aproape de piele:

• spate (în special în zona coccisului);
• glezne;
• coate;
• șolduri;
• umeri.

Din cauza presiunii constante, sângele nu mai poate ajunge la țesut și astfel zona respectivă ischemiază, se necrozează și ulcerează, favorizând formarea unor infecții cu germeni proveniți din flora normală cutanată sau din cea intestinală.

Persoanele cu risc crescut de a dezvolta escare sunt:

• pacienții imobilizați la pat sau cei care se deplasează cu ajutorul fotoliului rulant;
• pacienții în vârstă pentru că au pielea mai subțire și mai fragilă;
• cei cu diabet sau cu probleme cardiace pentru că fluxul sangvin le este alterat;
• pacienții cu probleme renale sau anemici pentru că au lipsă de fier în sânge;
• cei deshidratați și cu dietă săracă.

Stadii

Escarele au fost clasificate în 4 stadii:

Stadiul 1:

• pielea este intactă, dar de culoare roșie în zona de presiune;
• zona este dureroasă, cu textură și temperatură diferite față de pielea din jur.

Stadiul 2:

• stratul superficial al pielii (epidermul) și stratul subiacent (dermul) sunt deteriorate;
• rana este superficială, de culoare roz-roșiatică;
• se poate forma o pustulă în zona de presiune.

Stadiul 3:

• rana este profundă, ajungând la nivelul țesutului adipos;
• ulcerul are aspectul specific de crater, unde poate fi observat țesutul mort de culoare gălbuie;
• rana se poate extinde cu ușurință la țesutul sănătos.

Stadiul 4:

• rana ajunge până la nivelul mușchilor, tendoanelor și oaselor;
• se formează crusta negricioasă alcătuită din țesut mort.

Există și cazuri în care escarele nu pot fi clasificate:

• suprafața rănii este acoperită de țesut necrozat care poate fi de culoare galbenă, maro, gri sau neagră și poate arăta ca o coajă;
• aceasta coajă acoperă o rană gravă, profundă.

Tratament:

țesutul lezat trebuie îndepărtat de medic;
rana trebuie curățată cu apă și săpun;
vor fi administrate medicamente pentru ameliorarea durerii precum antiinflamatoare nonsteroidiene;
dacă rana este infectată, medicul va prescrie un antibiotic;
pentru ca escarele să se vindece mai repede, este indicată o dietă bogată în proteine, vitamine și minerale; hidratarea este de asemenea foarte importantă.

Prevenție

Escarele pot fi prevenite astfel:

• pielea trebuie păstrată în permanență curată și uscată;
• este recomandată folosirea unei creme hidratante care va preveni uscarea excesivă a pielii;
• poziția bolnavului trebuie schimbată la fiecare câteva ore;
• hainele și așternuturile pacientului trebuie să fie uscate și dintr-un material care lasă pielea să respire (bumbac);
• poate fi efectuat un masaj ușor local care va avea ca scop creșterea fluxului sangvin local;
• este indicată folosirea pernelor dintr-o spumă specială care ameliorează presiunea. (19), (20), (21), (22)