Tulburarea disforica premenstruala

Tulburarea disforica premenstruala este o forma severa a sindromului premenstrual care afecteaza adesea 3-8% dintre femei. Este un diagnostic asociat cu faza luteala a ciclului menstrual. Tulburarea este un sindrom premenstrual care este atit de sever incit poate fi debilitant datorita simptomelor fizice, mentale sau emotionale. Tratamentul este recomandat deoarece interfereaza cu capacitatea pacientului de a functiona in viata sa sociala si profesionala.

Simptomul cardinal care se mentine intre ovulatie si menstruatie si dispare la citeva zile dupa debutul singerarii este iritabilitatea. Anxietatea, furia si depresia pot apare de asemenea.

Modificarea stilului de viata, cum ar fi practicarea de exercitii fizice regulate si o dieta bine echilibrata, pot ameliora simptomele. Exista dovezi ca vitamina B6 in doze de pina la 100 mg poate ameliora simptomele. Unii inhibitori ai recaptarii serotoninei aduc ameliorare de asemenea. Asociatia Alimentatiei si a Medicamentelor din USA a aprobat patru medicamente pentru aceasta tulburare: fluoxetina (prozac), sertalina, paroxetine si escitalopram oxalat.

Patogenie si cauze:

Teoriile principale care explica patofiziologia acestei tulburari sunt:
- ipoteza hormonilor ovarieni
- ipoteza serotoninica
- ipoteza psihosociala
- teoria invatarii sociale si cognitive
- teoria socioculturala.

Teoria hormonilor ovarieni:
Presupune ca boala este cauzata de dezechilibrul dintre rata de estrogen si progesteron cu deficit relativ de progesteron. Bazindu-se pe aceasta teorie au fost tratate mai multe femei cu sindrom premenstrual. Totusi studiile recente ale nivelului de estrogen si progesteron intre femeile cu sindrom premenstrual au fost neconcludente, datorita dificultatilor de metodologie. Consensul actual pare a fi ca fluctuatiile normale ale hormonilor gonadali declanseaza evenimente clinicobiologice centrale asociate cu sindromul premenstrual la femeile predispuse.

Teoria serotoninei:
Ipotetizeaza ca functia hormonilor ovarieni si nu dezechilibrul acestora este declansatorul clinic pentru evenimentele biochimice asociate cu sistemul nervos central si alte tesuturi tinta. Tulburarea imparte multe dintre caracteristicele fenomenologice ale depresiei si anxietatii care au fost legate de dereglarea serotoninoergica. Datele studiilor arata ca si 5-hidroxitriptamina poate fi importanta in etiologia bolii. Activitatea serotoninoergica scazuta la femei este alterata premenstrual. Administrarea serotoninei induce modificarea afectivitatii. Agentii care tranzitor scad activitatea serotoninei au fost asociati cu modificari comportamentale, incluzind iritabilitate si izolare sociala.

Teoria psihosociala;
Ipotetizeaza ca tulburarea disforica premenstruala este o consecinta a manifestarii conflictelor inconstiente ale unei femei asupra feminitatii si maternitatii. Psihoanalistii propun ca modificarile fizice premenstruale amintesc femeii ca nu este insarcinata si astfel nu isi indeplineste rolul traditional feminin.

Teoria cognitiva si sociala:
Ipotetizeaza ca debutul menstrelor este un eveniment aversiv psihosocial pentru femeia succeptibila la tulburare. Mai mult aceste femei pot avea ginduri negative si extreme care cresc aversivitatea simptomelor premenstruale. Apoi dezvolta strategii de copiere de neadaptare cum este labilitatea afectivitatii, absenta de scoala si serviciu, supraalimentatia, in incercarea de a reduce stresul imediat. Reducerea imediata a stresului actioneaza ca o reinvigorare, conducind la regularitatea simptomelor in perioada premenstruala.

Teoria socioculturala:
Ipotetizeaza ca tulburarea disforica premenstruala este o manifestare a conflictului dintre asteptarile sociale ale rolului dual al femeii ca lucratoare productiva si mame purtatoare de copii. Tulburarea poate fi o expresie culturala a nemultumirii femeilor fata de rolul traditional in societate.

Printre teoriile de mai sus, cea a serotoninei are cea mai mare popularitate. Desi predispozitia genetica si asteptarile sociale pot juca un rol, datele stiintifice cele mai puterinice implica serotonina ca neurotransmitatorul principal ale carui nivele sunt afectate de catre nivelul de steroizi ovarieni. Alte sisteme de neurotransmitatori care au fost implicate sunt cel opioid, adrenergic si GABA.

Semne si simptome

Tulburarea disforica premenstruala este un diagnostic folosit pentru a indica stresul premenstrual sever asociat deteriorarii in functionare a pacientului. Boala este caracterizata de afectivitate depresiva sau labila, anxietate, iritabilitate, furie si alte simptome care apar excluziv in timpul celor doua saptamini care premerg menstrelor. Simptomele pot fi indeajuns de severe pentru a interveni in viata sociala si profesionala a individului, fata de traditionalul sindrom premenstrual. Boala este o conditie medicala severa care necesita tratament.

Simptomul cel mai frecvent este iritabilitatea. Simptomele comune de durere a sinilor si balonare difera de cele ale femeilor cu depresie majora. Criteriile de diagnostic ale bolii necesita prezenta a 5 din 11 simptome. Cel putin 1 dintre primele 4 simptome trebuie sa apara in ultima saptamina a fazei luteale, incepind sa dispara cu citeva zile de la debutul singerarii si absenta in saptamina de dupa menstruatie. Simptomele trebuie sa fie severe pentru a interfera cu functionarea scolastica, sociala, profesionala si sexuala. Simptomele trebuie sa fie discret legate de ciclul menstrual si nu trebuie sa agraveze o depresie preexistenta, anxietate sau tulburare de personalitate. Toate criteriile de mai sus trebuie sa fie confirmate prospectiv zilnic pentru cel putin doua cicluri menstruale.

Din cele 11 simptome, 10 sunt emotionale si comportamentale. Doar unul cuprinde simptome fizice comune. Astfel, tulburarea dismorfica premenstruala defineste un grup mic de femei cu simptomele emotionale premenstruale cele mai severe, cu afectare functionala.

Criteriile de cercetare pentru tulburare disforica premenstruala cuprind:
- afectivitate marcat depresiva, sentiment de neajutorare, ginduri de depreciere proprie
- anxietate marcata, tensiune, sentimentul de a fi pe marginea prapastiei
- labilitate afectiva marcata, sentimente de tristete brusca sau cresterea sensibilitatii la respingere
- furie sau iritabilitate marcata si persistenta sau cresterea conflictelor interpersonale
- scaderea interesului asupra interesului uzual pentru scoala, serviciu, prieteni, micile placeri
- senzatia subiectiva de dificultate in concentrare
- letargie, oboseala, lipsa marcata de energie
- modificare marcata a apetitului, supraalimentatie
- hipersomnie sau insomnie
- senzatie subiectiva de a fi depasita de situatie sau de control
- alte simptome fizice precum sensibilitatea sinilor sau cresterea de volum, cefalee, durere musculara sau articulara, senzatie de balonare sau de crestere in greutate.

Tulburarea interfereaza marcant cu serviciul si scoala sau cu activitatile sociale si relatiile cu alte persoane (evitarea activitatilor sociale, scadere productivitatii si a eficientei la serviciu si scoala). Tulburarea nu este o exacerbare a simptomelor unei alte tulburari cum este depresia majora, panica, tulburarea distimica sau cele ale personalitatii.
Deoarece depresia este unul dintre simptomele comune ale tulburarii disforice premenstruale, suicidul poate fi posibil pentru aceste femei. Un studiu caz control ale femeilor fertile cu cicluri regulate menstruale care au incercat suicidul arata ca incercarile din timpul fazei luteale nu au fost mai frecvente la femeile cu aceasta tulburare decit la cele fara. Aceasta sugereaza ca tulburarea nu este asociata cu actele de suicid in timpul fazei luteale, cind simptomele premenstruale sunt prezente.

Diagnostic

Studii de laborator:
- rolul acestor studii este limitat la excluderea conditiilor din diagnosticul diferential
- se vor exclude tulburarile tiroidiene, anemia, perimenopauza.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: anemia, anxietatea, tulburarea afectiva bipolara, sidnromul de fatigabilitate cronica, depresia, hiperprolactinemia, hipertiroidismul, hipotiroidismul, panica, tulburarile de personalitate, tulburarea distimica, tulburari ale alimentatiei, migrena catameniala.

Tratament

Tratamentul tulburarii disforice premenstruale cuprinde terapii farmacologice si nonfarmacologice. Cele nonfarmacologice cuprind exercitii aerobice, consumul de carbohidrati complecsi, mese frecvente, relaxare, terapia somnului si terapia cognitiv-comportamentala. Eficacitatea interventiilor in stilul de viata si cele psihoterapeutice ramine neclara.

Tratamentul nonfarmacologic:
Terapia de relaxare: raspunsul de relaxare este unul psihologic, care determina scaderea metabolismului, a frecventei cardiace, a presiunii singelui, a respiratiilor si a undelor cerebrale. Studiile arata ca terapia este superioara terapiei prin mentinere a unui jurnal zilnic al simptomelor sau a lecturarii unei carti pentru ameliorarea simptomelor fizice.
Terapia prin lumina: lumina emisa de lampile conventionale fluorescente este deficienta in multe dintre culorile si undele luminii soarelui. Baza terapiei prin lumina este inlocuirea acestor lampi cu cele fluorescente cu spectru complet care sunt similare soarelui. Efectul lor este mediat prin sistemul serotoninic.
Privatiunea de somn: cei mai multi pacienti cu tulburare depresiva majora raspund la o noapte de totala privatiune de somn. Tratamentele pentru depresia majora pot fi eficiente si pentru aceasta tulburare datorita relatiei lor. Studiile arata ca privatiunea de somn reduce simptomele de depresie dupa o noapte de recuperare a somnului dar nu dupa noaptea de privatiune.
Terapia cognitiv-comportamentala: aceasta examineaza tulburarile comportamentale care sunt influentate de gindurile extreme si negative. Aceste ginduri sunt atit de comune incit devin automatice si nu sunt observate de catre pacient. Tratamentul cognitiv invata pacientul sa-si examineze aceste ginduri si sa le inlocuieasca cu cai mai adaptative de a privi evenimentele vietii. Cuprinde controlul furiei, stoparea gindirii negative, reducerea emotiilor negative prin restructurare cognitiva. In timp ce studiile randomizate arata eficacitatea terapiei cognitive, rezultatele nu sunt consistente in trialuri.

Tratamentul farmacologic:
Vitaminele si mineralele: folosirea piridoxinei a avut succes variabil descris in literatura. Datele asupra ameliorarii simptomelor tulburarii dupa suplimentarea alimentara sunt insuficiente. Suplimentarea de calciu in timpul fazei luteale s-a dovedit benefica fata de balonare, durere, afectivitate si pofta alimentara.
Hormonii:
Drospirenona si etinil estradiol sunt aprobate pentru tratamentul simptomelor bolii la femeile care aleg sa foloseasca contraceptie orala. Eficacitatea lor cind sunt folosite pentru mai mult de trei cicluri menstruale nu a fost evaluata. Statistic prezinta ameliorarea semnificativa a simptomelor.
Anxioliticele, antidepresivele: buspirona s-a dovedit eficace in tratamentul sindromului premenstrual si a tulburari disforice premenstruale. Efectele adverse cuprind greata, cefaleea, nervozitatea, ametelile. Poate fi administrat pe tot ciclul sau in timpul fazei luteale.
Alprazolam a fost testat in citeva studii clinice pentru eficacitatea sa dar rezultatele sunt inconsistente, toleranta si dependenta sunt efecte posibile.
Antidepresivele nonserotoninoergice, cum este maprotilina si bupropion, par a fi ineficiente pentru simptome.

Fluoxetina, sertalina si paroxetina au fost aprobate pentru tratament.

Fluoxetina a fost primul inhibitor al recaptarii serotoninei aprobat pentru tratament. Studiile arata ca este superioara placebo in reducerea simptomelor de tensiune, iritabilitate si disforie. Fluoxetina 20 sau 60 mg pe zi timp de 6 cicluri menstruale amelioreaza afectivitatea la 52% dintre cicluri comparabil cu 28% cu placebo. Femeile care au primit 60 mg pe zi au raportat semnificativ mai multe efecte adverse decit cele cu 20 mg sau placebo. Fluoxetina pare a fi mai putin eficienta in controlul simptomelor fizice ale bolii. Efectele adverse observate frecvent sunt greata, cefaleea, cistigarea in greutate, oboseala, insomnia, anxietatea, nervozitatea si somnolenta. Un studiu pe termen lung arata disfunctie sexuala si anorgasmie ca cele mai frecvente efecte adverse la 17% dintre pacientele tratate.
Sertalina zilnica este mai eficienta decit placebo pentru tratamentul disforiei premenstruale ca ameliorare simptomatica si modificare a afectarii functionale. Sertalina administrata intermitent doar in faza luteala este mai eficeinta decit placebo in reducerea simptomelor comportamentale si fizice.

Prognostic:
Cu tratament simptomele tind sa se amelioreze rapid. Dupa incetarea tratamentului simptomele apar rapid iar recurenta lor este mai predictibila decit la depresia majora. Simptomele nu reapar dupa ovarectomie.