Tulburarea conversiva - isteria

Isteria - numita si tulburarea de conversie, isteria de conversie, reactie conversiva sau psihonevroza isterica de tip conversiv - reprezinta o afectiune nervoasa, caracterizata prin existenta unor simptome variate neurologice, fara substrat lezional, avand in comun excesul emotional. Pacientii care sufera de isterie isi pierd adesea controlul din cauza unei temeri care poate fi produsa de multiple evenimente din trecutul pacientului. Aceasta teama poate fi centrata pe o anumita parte a corpului sau, cel mai adesea, pe o problema imaginara legata de o anumita parte a corpului. In prezent, medicii nu mai folosesc termenul „isterie” in sensul unei categorii diagnostice, ci l-au inlocuit cu categorii mai exacte precum tulburarea conversiva.

Tulburarea de conversie produce pacientilor o suferinta caracterizata de simptome neurologice, precum amorteala, orbire, paralizie, toate acestea fiind lipsite de o cauza organica. Se considera ca aceste simptome apar ca raspuns la situatii stresante care afecteaza sanatatea mentala a pacientului, totusi nu exista dovezi concrete pentru a demonstra ca episoadele de conversie nu reprezinta de fapt o manifestare a unei afectiuni subiacente.

Explicarea pacientului ca orbirea, atacul sau diversele tulburari aparute nu au o cauza organica nu va duce la vindecarea acestora. Este foarte important sa se realizeze ca simptomele pacientului sunt reale, nu sunt o prefacatorie din partea pacientului. Tulburareade conversie este considerata o afectiune psihiatrica, acceptata de Manualul de Diagnostic si Statistica a afectiunilor mentale editia a 4a (DSM-IV).

Cunoscuta sub denumirea de „isterie”, aceasta afectiune este cunoscuta de milenii, cu toate ca a cunoscut cea mai mare popularitate la sfarsitul secolului XIX, atunci cand neurologii Jean-Martin Charcot si Sigmund Freud si psihiatrii Pierre Janet si-au concentrat studiile in jurul acestui subiect. Inainte de studiile lui Freud despre isterie, persoanele care sufereau de afectiuni psihice fara substrat fizic, cunoscuti ca pacienti isterici, erau catalogate drept persoane cu boli psihice necunoscute.

Termenul de „conversie” are originea in doctrina lui Freud, care sustinea ca anxietatea este convertita in simptome fizice.

Manualul de Diagnostic si Statistica a Afectiunilor Mentale clasifica tulburarea de conversie ca pe o afectiune somatoforma, pe cand alte manuale o clasifica drept afectiune disociativa. Editia a patra a MDSAM defineste tulburarea de conversie astfel:
- unul sau mai multe simptome sau deficite sunt prezente, care afecteaza functia motorie sau senzitiva voluntara, sugestiva pentru o afectiune neurologica sau de alta natura medicala.
- Factorii psihologici sunt considerati, din perspectiva clinicianului, a fi asociati cu simptomul sau deficitul intrucat conflictele sau alti factori preced initierea exacerbarii simptomului sau deficitului. Un diagnostic in care factorul stresant precede debutul simptomelor pana la 15 ani nu este rar.
- simptomul sau deficitul nu este produs in mod intentionat
- simptomul sau deficitul, dupa investigatiile corespunzatoare, nu poate fi explicat pe de indelete printr-o afectiune medicala generala, efectele directe ale substantei sau printr-un comportament sanctionat cultural.
- simptomul sau deficitul produce stres semnificativ clinic sau inadaptare sociala, ocupationala sau in alte domenii.
- simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau disfunctie sexuala, nu apare exclusiv in timpul afectiunii somatice si nu este evidentiata mai bine de o alta afectiune mentala.
- natura asocierii dintre factorii psihologici si simptomele neurologice ramane neclar. Versiunile anterioare ale Manualului de Diagnostic si Statistica ale Afectiunilor Mentale implicau concepte psihodinamice, dar acestea au fost inlaturate din versiunile urmatoare.

Revizia a zecea a Clasificarii Internationale a Afectiunilor de catre Organizatia Sanatatii Mondiale utilizeaza termenul „conversie” ca o alternativa pentru clasa afectiunilor disociative a afectiunilor entale si comportamentale, cu sugestia explicita ca simptomele disociative si de conversie impart mecanisme psihologice. Clasa afectiunilor disociative (de conversie) include zece afectiuni care, in plus fata de criteriile specifice pentru fiecare afectiune, fiecare trebuie sa indeplineasca urmatoarele criterii:
- nu exista nicio dovada a afectiunii fizice care sa explice simptomele care caracterizeaza afectiunea, cu toate ca pot exista afectiuni fizice care sa dea nastere altor simptome.
- asocieri convingatoare intre simptomele afectiunii si evenimentele stresante, probleme sau nevoi.

In secolul XIX, oameni de stiinta precum Silas Weir Mitchell din Statele Unite ale Americii si Paul Briquet, impreuna cu Jean-Martin Charcot din Franta au formulat ideile despre pacientii cu simptome neurologice inexplicabile. Charcot s-a specializat in tratarea pacientilor care sufereau de o varietate de simptome fizice inexplicabile, inclusiv paralizie, contracturi si atacuri. Unii dintre acesti pacienti adoptau o postura bizara sporadic (in „arc de cerc”) in care acestia isi arcuiau corpul posterior, in care ajungeau doar sa se sustina pe cap si calcaie.

Termenul de „tulburare de conversie” porneste de la Freud. El a fost cel care a vazut ca aceste simptome aparent neurologice sunt rezultat al conversiei stresului intrapsihic in simptome fizice. Stresul se considera ca stimuleaza creierul sa inhibe inconstient o functie a organismului ca efect advers a represiei originale, ceea ce elibera anxietatea pacientului. Totusi, unii au spus ca pacientii raman cu stresul simptomelor pe termen lung.

Tulburarea de conversie se poate prezenta cu simptome motorii sau senzoriale inclusiv urmatoarele:

a) Simptome sau deficite motorii:

- lipsa de coordonare sau echilibru
- slabiciunea sau paralizia unui membru sau a intregului corp
- pierderea capacitatii de a vorbi
- dificultati in inghitire sau senzatia de nod in gat
- retentie urinara
- atacuri psihogenice non-epileptice sau convulsii
- distonie fixa
- tremor, mioclonie sau alte tulburari de miscare
- sincopa

b) Simptome sau deficite senzoriale:

- pierderea vederii, diplopie (vedere dubla)
- pierderea auzului
- pierderea simtului tactil sau a perceptiei durerii

Simptomele tulburarii de conversie nu se conformeaza cailor anatomice si fiziologice, ci urmeaza in schimb conceptul individual al afectiunii. In mod tipic, cu cat o persoana are mai putine cunostinte medicale, cu atat mai neclare si implauzibile sunt simptomele prezentate. Persoanele cu cunostinte medicale sofisticate tind sa prezinte simptome mai subtile si deficite care pot simula foarte bine diverse afectiuni neurologice sau de alta natura medicala.

Cum se pune diagnosticul de tulburare conversiva?

Diagnosticul tulburarii de conversie implica trei elemente: excluderea afectiunii neurologice, excluderea simularii si determinarea mecanismului psihologic. Fiecare dintre acestea prezinta dificultati.

a) Excluderea afectiunii neurologice

Tulburarea de conversie prezinta simptome care in mod tipic seamana cu o afectiune neurologica, precum atacul, scleroza multipla, epilepsia sau paralizie periodica hipokalemica. Neurologul trebuie sa excluda cu atentie afectiunea neurologica prin examinarea atenta si prin investigatiile potrivite. Totusi, exista posibilitatea existentei atat a afectiunii neurologice cat si a tulburarii de conversie.

In excluderea bolii neurologice, neurologul se bazeaza in mod traditional pe prezenta semnelor pozitive ale tulburarii de conversie - anumite aspecte ale prezentarii care se considerau a fi rare in boala neurologica, dar comune in tulburarea de conversie.

Validitatea multora dintre aceste semne a fost pusa la indoiala, totusi de un studiu care a demonstrat ca acestea apar de asemenea si in boli neurologice. Un astfel de simptom, de exemplu, este „Frumoasa indiferenta” („ La Belle indiference”), descris ca o lipsa relativa de legatura despre natura sau implicatiile simptomelor. Intr-un studiu ulterior, nu s-a gasit nicio dovada ca pacientii cu simptome „functionale” sunt mai expusi sa-si manifeste aceste simptome, fata de boala organica confirmata.

Un alt aspect considerat a fi important era ca simptomele tind sa fie mai severe pe partea non-dominanta (in general stanga). Exista o varietate de teorii precum implicarea relativa a emisferelor cerebrale in procesarea emotionala, sau mai simplu doar ca este mai usor de trait cu un deficit functional pe partea non-dominanta.

b) Excluderea simularii

Tulburarea de conversie necesita excluderea simularii deliberate. Din nefericire, aceasta este mai usor de demonstrat daca pacientul se confeseaza sau este prins. Un studiu de neuroimagistica sugereaza ca simularea ar putea fi diferentiata de tulburarea de conversie prin modelul activarii lobului frontal. Totusi, aceasta este o cercetare mai mult decat p tehnica clinica.

c) Stabilirea unui mecanism psihologic

Mecanismul psihologic poate fi cel mai dificil aspect al diagnosticului tulburarii de conversie. Literatura necesita parerea clinicianului referitor la factori stresanti precedenti sau conflicte asociate cu dezvoltarea afectiunii, cu toate ca mecanismul exact prin care acesti factori conduc la aparitia tulburarii este neclar.

Care sunt cauzele tulburarii de conversie?

Modelul original freudian sugereaza ca incarcatura emotionala a experientelor dureroase ar fi represata in mod constient ca pe o cale de conducere a durerii, dar aceasta incarcatura emotionala ar putea fi intr-un fel „convertit” in simptome neurologice.
Freud a fost de acord ca experientele represate erau de natura sexuala.
Janet a fost o mare teoreticiana a isteriei, argumentand faptul ca simptomele apar ca urmare a fortei sugestiei, actionand asupra unei personalitati vulnerabile catre disociere. In acest proces ipotetic, experienta subiectului legata de piciorul sau, de exemplu, este indepartata de restul constientei sale, rezultand in paralizie sau amorteala a piciorului.
Exista confirmari ale modelului lui Freud venite din partea descoperirilor cu rate mari de abuz sexual in copilarie, in cazul pacientilor care sufera de tulburare de conversie.
Un studiu realizat in anul 2007 a demonstrat ca tulburarea de conversie si tulburarile disociative sunt asociate statistic, impart aspecte precum abuz si susceptibilitate mare in istoric si au cel mai adesea cauze subiacente.
O explicatie psihologica pentru tulburarea de conversie este faptul ca simptomul ar fi putut fi avantajos in evolutie.

Cat de frecvent este intalnita tulburarea de conversie?

Informatiile privind frecventa tulburarii de conversie sunt limitate, in parte din cauza complexitatii procesului diagnostic. In clinicile de neurologie, prevalenta raportata a simptomelor inexplicabile printre pacienti este foarte mare, de aproximativ 30-60%.
Totusi, diagnosticul tulburarii de conversie necesita in mod tipic o evaluare psihiatrica suplimentara si intrucat putini dintre pacienti consulta un medic psihiatru, este neclara proportia simptomelor inexplicabile datorate tulburarii de conversie.
Multi autori au gasit dovezi care atesta ca tulburarea de conversie este mai frecventa in cazul pacientilor din mediul rural, cu statut socio-economic scazut, unde investigarea pacientilor este limitata iar indivizii ar putea sti mai putine despre conceptele medicale si psihologice.
In istorie, conceptul de „isterie” era relationat exclusiv cu sexul feminin, apoi acesta a fost extins si la barbati. In prezent, s-a demonstrat ca tulburarea de conversie apare la ambele sexe, cu o predominanta la sexul feminin, de aproximativ 2-6/1.
Tulburarea de conversie poate aparea la orice varsta dar este rara la copiii mai mici de zece ani sau la varstnici. Studiile sugereaza un varf al debutului la varsta de peste 30 de ani.

Care este tratamentul tulburarii de conversie?

Tratamentul ar putea include urmatoarele:
- explicarea: aceasta trebuie sa fie clara si coerenta, intrucat atribuirea simptomelor fizice unei cauze psihologice nu este acceptata de multi pacienti educati in diferite culturi. Aceasta poate ilustra veridicitatea afectiunii, ceea ce este comun, potential reversibila si nu indica faptul ca pacientul este psihotic. Descrierea simptomelor ca functionale ar putea fi de ajutor, insa este necesara confirmarea acestei ipoteze prin studii. In mod ideal, pacientul ar trebui urmarit de un medic neurolog pentru un timp, pentru a se asigura ca diagnosticul este cel corect.
- fizioterapie
- terapie ocupationala pentru mentinerea autonomiei in activitatile cotidiene
- tratamentul comorbiditatilor precum depresia sau anxietatea.

Exista prea putine dovezi care sa ateste eficienta tratamentului tulburarii de conversie. Alte tratamente precum terapia comportamentala cognitiva, hipnoza, psihoterapie psihodinamica, electroencefalograma s.a.

Care este prognosticul tulburarii de conversie?

Literatura de specialitate sustine faptul ca simptomele vor disparea in aproximativ doua saptamani in cazul pacientilor spitalizat. O cincime - o patrime va avea o recurenta in cursul unui an, acest lucru prezicand recurentele viitoare. Debutul acut, stres identificabil si timp scurt intre debut si tratament sunt asociate cu un prognostic favorabil.