Sindromul levator

Sindromul levator reprezinta durerea spontana rectala cauzata de spasmul unui muschi apropiat ca localizare de anus.

Proctalgia fugax sau sindromul piriform (durerea brusca rectala) si coccidinia (durere linga coccis) sunt variante ale sindromului levator.

Proctalgia fugax implica durere brusca anala si afecteaza 8% din populatie. Afectriunea este mai frecventa la femei si la persoanele mai tinere de 45 de ani. Desi cauza exacta nu este cunoscuta doctorii considera spasmul sfincterului anal ca fiind raspunzator.

Coccidinia afecteaza 6% din populatie si este mai frecventa la femei. Se mai numeste sindromul levator ani, si se refera la spasmele dureroase survenite in grupul de muschi care inconjoara si sustin anusul.

Spasmul muscular nu este dependent de actul defecatiei. Durerea dureaza de obicei mai putin de 20 de minute. Poate fi intensa sau vaga cu sediul inalt in rect. Poate debuta spontan sau insidios si poate trezi o persoana din somn. Durerea pare a fi usurata de trecerea bolului fecal sau a gazelor. In cazuri severe durerea poate persista ore si manifesta recurenta frecventa.

Diagnosticul necesita examenul fizic ano-rectal pentru a exclude alte afectiuni care pot determina simptomatologie asemanatoare, cum ar fi hemoroizi trombozati, fisuri sau abcese anale. Examenul fizic este de obicei normal, iar muschiul anal poate fi relaxat sau contractat.

Simptomele usoare pot fi ameliorate de baie fierbinte sau analgezice usoare ca aspirina. Cele severe pot necesita terapie cu stimulare galvanica care amelioreaza simptomele.

Sindromul levator nu este o afectiune amenintatoare de viata, dar poate determina rate inalte ale morbiditatii.

Cea mai importanta complicatie a afectiunii este nerecunoasterea acesteia si indrumarea pacientului spre o interventie chirurgicala pe coloana vertebrala pentru hernie de disc.

Prognosticul depinde de recunoasterea precoce si tratamentul sindromului. Deoarece este o conditie patologica a tesutului moale are tendinta de a deveni cronica.

Cauze

Etiologia proctalgiei fugax poate fi:
- hiperlordoza
- anomalii musculare cu hipertrofie
- fibroza musculara secundara traumei
- anormalitati nervoase partiale sau totale.

Alte etiologii cuprind:
- pseudoanevrismul arterei gluteale inferioare
- lipsa de miscare prelungita dupa o interventie neurochirurgicala
- paralizie cerebrala, artroplastie totala a soldului
- miozita osificanta, activitate fizica excesiva.

Proctalgia se asociaza cu sindromul intestinului iritabil. Cele doua conditii patologice pot coexista sau fi manifestari diferite ale aceleiasi disfunctii de baza.
Se mai asociaza cu dieta scazuta in fibre alimentare si nevralgia de nerv pudental.
Aproximativ 50% dintre pacienti au avut o trauma in zona lombara.

Simptome si diagnostic

Durerea in proctalgia fugax este spontana si intensa, durind mai putin de un minut. In unele cazuri spasmul poate tine o ora. Este descrisa ca o durere ascutita, sub forma de crampa care apare la orificiul anal. Durerea poate sa trezeasca persoana din somn. Episoadele par sa se declanseze zilnic pentru o perioada si apoi disparind pentru saptamini sau luni.

La examenul rectal digital se poate observa muschiul anal contractat si dureros.
Pacientul poate sta cu dificultate pe scaun. Se poate descoperi la palparea sacrumului un punct dureros marginal. Este posibila scurtarea membrului implicat.
Manevra Beatty reproduce durerea prin contractarea selectiva a muschiului piriform. Pacientul va sta in decubit lateral pe partea neafectata si va executa abducerea membrului neafectat.
La femei proctalgia poate fi o cauza a dispaureniei.

Coccidinia prezinta senzatie vaga de presiune si durere in regiunea inalta a rectului, care este agravata de statul pe scaun si ameliorata de mers. Durerea tinde sa fie recurenta frecvent. Dureaza ore pina la zile.
Pentru a intra in criteriile de diagnostic trebuie sa persiste 12 saptamini in primul an de debut, cu episoade peste 20 de minute ca durata.

Alte simptome includ:
- durere declansata de actul sexual
- durere declansata de lipsa miscarii
- durere declansata de miscarile intestinale.

Diagnostic

Teste imagistice
Echografia lombara poate evidentia anormalitati morfologice ale muschilor piriformi.
Testele de electrodiagnosticare sunt normale.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: spondiloza lombara, radiculopatia lombara, durerea miofasciala, bursita trohanteriana, boli degenerative ale discului lombar, sciatica.

Tratament

Tratamentul este de obicei conservator si consta in administrarea de medicamente din clasa AINS, cum ar fi ibuprofen si naproxen, aspirina, acetaminofen.

Poate fi utila injectarea muschiului piriform in cazul terapiei refractare analgezice. O complicatie importanta este injectarea nervului sciatic cu declansarea unui mononeuropatii temporare.

S-a incercat cu rezultate moderate injectarea de toxina botulinica, de steroizi, anestezice locale.

Coccidinia poate fi ameliorata prin efectuarea de bai fierbinti, masajul muschilor levatori pentru a remite spasmul muscular. Administrarea de metocarbamol si diazepam se pare ca reduc durerea.
Fizioterapia nu are rezultate favorabile inca.

Daca durerea evolueaza de perioade lungi pacientul este depresiv si anxios - conditii patologice care necesita atentie medicala.

Coccigetomia sau chirurgia pentru a indeparta coccisul este o optiune in cazuri rare, cind nici o terapie nu amelioreaza durerea. Risurile implicate sunt infectia plagii si vindecarea de lunga durata. Exista si riscul semnificativ ca durerea sa nu dispara.
Unele persoane au observat ameliorari ale simptomatologiei dupa sedinta de acupunctura.