Sindromul Down (trisomia 21)

Sindromul Down este o maladie genetică datorată prezenței unui cromozom 21 supranumerar. Cu foarte puține excepții, defectul genetic nu este transmis de la părinți, ci de datorează unei erori spontane în diviziunea celulelor.

Materialul genetic (ADN-ul) este condensat în interiorul celulelor sub formă de cromatină, care se organizează în cromozomi, pentru a transmite cât mai fidel informația genetică în timpul diviziunii. Cu excepția celulelor reproducătoare, fiecare celulă a corpului uman conține două perechi a câte 22 de cromozomi autozomali, plus cei doi cromozomi specifici genului (XY sau XX) – în total, 46 de cromozomi. Prezența în plus a unui cromozom 21 înseamnă că o persoană cu Down va avea trei astfel de cromozomi (în total, 47 cromozomi în fiecare celulă). De aceea, maladia se numește și trisomia 21. Poate fi vorba despre un cromozom întreg sau doar o porțiune a acestuia. În unele cazuri, nu toate celulele organismului sunt afectate, rezultând un mozaicism genetic.

De cele mai multe ori sindromul Down poate fi recunoscut cu ușurință la scurt timp după naștere, prin aspectul tipic: fața mare, cu urechi jos implantate, ochi mici, oblici, baza nasului lată. Principalele manifestări sunt întârzierea mentală și neuromotorie și asociază frecvent la naștere un defect cardiac. Nu există tratament curativ pentru sindromul Down, dar terapiile precoce pentru stimularea dezvoltării pot fi eficiente în integrarea socială și achiziționarea abilităților necesare unei vieți independente.

Incidența acestei afecțiuni este de 1 la 830 de nou-născuți. Diagnosticul prenatal al trisomiei 21 include metode de screening și diagnosticul de certitudine, disponibile la începutul trimestrului II de sarcină.

Cauze și factori de risc

Sindromul Down este datorat prezenței în plus a unui cromozom 21. În funcție de cantitatea de material genetic în plus, acesta poate fi:
Trisomie 21 completă – prezența unui cromozom 21 întreg în toate celulele organismului. Acesta rezultă din lipsa de disjuncție a unui cromozom, în timpul formării celulelelor reproducătoare ale unuia dintre părinți. De obicei se întâmplă în timpul ovogenezei, când în loc de 23 de cromozomi, ovulul ce urmează să fie fecundat va avea 24 de cromozomi. Nu există o cauză anume pentru această eroare genetică, dar vârsta înaintată a mamei pare să crească numărul de mutații. Mult mai rar, cromozomul supranumerar poate fi de origine paternă. Majoritatea celor afectați de sindromul Down au trisomie completă (94%).
Un fragment de cromozom 21 supranumerar. Acesta poate fi moștenit de la părinți, care sunt de obicei purtători asimptomatici ai unei mutații. În cazul lor, a avut loc o translocație între fragmentele a doi cromozomi diferiți, dar cu o cantitate normală de material genetic. Pe măsură ce aceste mutații sunt moștenite, se pot rearanja, încât un fragment în plus de cromozom să fie transmis ca atare, atașat la un cromozom normal. Deși există 25% șanse ca mutația să fie moștenită, în restul cazurilor, este tot o eroare spontană. Doar 3,3% din cei cu trisomia 21 suferă de această formă.
Mozaicism genetic – doar unele celule au un cromozom 21 în plus. Acest lucru se întâmplă după ce începe dezvoltarea produsului de concepție în uter. Astfel, un asemenea pacient va avea două linii celulare distincte – una cu 46 de cromozomi și una cu 47. Clinic, gradul de afectare al unei persoane cu această formă este foarte variat, de la aparent integru la un tablou tipic trisomiei 21. Circa 2,4% dintre persoanele cu Down suferă de mozaicism genetic.

Principalul factor de risc pentru ca un făt să aibă sindromul Down este vârsta înaintată a mamei. Riscul crește exponențial și se stabiliează după 45 de ani:
• La 35 de ani, riscul este de 1 la 385
• La 40 de ani, riscul este de 1 la 106
• La 45 de ani, riscul este de 1 la 30
Totuși, 80% dintre pacienții cu Down au fost născuți la o vârstă maternă mai mică de 35 de ani.

Atunci când un cuplu are deja un copil cu Down, prin mecanismul translocației, șansele ca următorul copil să sufere de această maladie sunt:
• 3% dacă tatăl este purtătorul translocației
• 12% dacă mama este purtătorul translocației
Per total, șansa ca un cuplu care a avut un copil cu Down să conceapă încă unul cu această afecțiune este în jur de 1%.

Semne și simptome

Tabloul clinic al unui nou-născut cu sindrom Down este clasic. Nu toți pacienții cu sindrom Down au toate aceste manifestări. Mai frecvent, se observă:
• Greutate și talie reduse la naștere;
• Cap: față cu aspect lat, turtit, gât scurt, prezența pliului epicantal (ochi „mongoloizi”), nas scurt, cu baza turtită, urechi jos implantate, cu anomalii de formă, macroglosie cu protruzia spre anterior a limbii; microcefalie, bradicefalie, fontanele cu diametru crescut, ce se închid târziu, hipoplazia sinusurilor maxilare, anodonția parțială (absența congenitală a dinților); subluxație atlanto-axială;
• Trunchi: distanță crescută între mameloane, abdomen protuberant;
• Extremități: spațiu mare între primele două degete de la picioare, prezența pliului palmar simian, palme largi și scurte, cu degete scurte, hiperlaxitate ligamentară;
• Neurologic: întârziere în dezvoltarea psihomotorie, hipotonie musculară;

Trisomia 21 asociază un risc crescut pentru alte afecțiuni:
Cardiace – 50% dintre copiii cu sindrom Down au defecte cardiace congenitale. Cele mai frecvent sunt: defectele endocardului, defectele de sept ventricular, defect atrial de tip ostium secundum.
Gastrointestinale – circa 12% dintre pacienții cu Down asociază simptome din această sferă. Boala celiacă, omfalocelul, stenoza sau atrezia duodenală se numără printre co-morbidități.
Endocrine – tiroidita Hashimoto, care evoluează cu hipotiroidie, este cea mai comună afecțiune endocrină la pacienții cu Down.
De tract respirator superior – căile respiratorii superioare pot fi mai înguste la acești copii; de aceea pot suferi mai frecvent de infecții la acest nivel. Obstrucția cronică poate cauza apnee de somn, manifestată uneori doar ca și tulburări de comportament (iritabilitate).
Infecții repetate – riscul de pneumonie este mult mai crescut decât al copiilor sănătoși, în primul an de viață.
Scăderea sau pierderea auzului – peste 70% dintre copiii cu această afecțiune au dificultăți cu auzul, parțial datorită anomaliilor structurale la acest nivel.
Neurologice - crize de tip spasme infantile și, ulterior, crize tonico-clonice; 50-70% dintre pacienții cu Down dezvoltă Alzheimer’s până la vârsta de 60 de ani
Hematologice – tinerii cu Down au un risc de 10-20 de ori mai mare decât populația generală pentru a dezvolta leucemii acute mieloide sau limfoide. În plus, există o formă de leucemie acută megacarioblastică care apare aproape în exclusivitate în cadrul sindromului Down.

Diagnostic

Clinic

Clinic, suspiciunea de sindrom Down se ridică, cel mai frecvent, încă din perioada de nou-născut sau sugar. Faciesul tipic și hipotonia fac ca această maladie să fie ușor de recunoscut.

Paraclinic

Cariotiparea
Examinarea la microscop a cromozomilor realizează diagnosticul de certitudine al afecțiunii. Acest lucru poate fi realizat prin recoltarea unei mostre de sânge sau celule ale pielii.
În cazul unui mozaicism genetic, se poate calcula numărul de celulele cu un cromozom în plus, prin tehnici speciale, cum ar fi hibridizarea fluorescentă in situ (FISH).
Atunci când cariotipul relevă o translocație, cu prezența unui fragment supranumerar de cromozom 21, este indicată și cariotiparea părinților.

Investigații suplimentare
Datorită frecvenței mari a unor afecțiuni asociate cu sindromul Down, este recomandată efectuarea de rutină a unor investigații suplimentare, la toți pacienții cu Down.
• Ecocardiografie – la scurt timp după naștere
• Examen ORL și teste auditive – în primii ani
• Examen stomatologic periodic
• Dozarea hormonilor tiroidieni

Diagnosticul prenatal

Screening
Combinarea unei ultrasonografii speciale cu markeri serologici specifici, realizate la începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină, este cea mai frecvent utilizată metodă de screening. Markerii imagistici ai sindromului Down includ: osul nazal absent sau hipoplazic, creșterea translucenței nucale, oase lungi de dimensiuni reduse.
În ceea ce privește serologic, la momentul actual, cel mai fidel este triplul test, care măsoară nivelele de:
• Alfa-feto proteină – scăzută
• Gonadotropina corionică umană - crescută
• Estriol neconjucat – scăzut
Dublul test, aplicat în primul trimestru de sarcină, poate ridica problema unui sindrom Down. Acesta include măsurarea nivelelor de hCG și PAPP-A (proteina plasmatică asociată sarcinii – scăzută în trisomia 21).
Corelând rezultatele serologice cu cele ecografice și cu vârsta mamei, valoarea predictivă a acestei metode este de circa 90%. Totuși, un test sugestiv necesită confirmarea prin metode invazive.
O tehnică promițătoare, care implică detectarea AND-ului liber fetal în sângele matern, poate sugera diagnosticul de sindrom Down încă din primul trimestru.

Diagnosticul de certitudine
Pentru a pune un diagnostic de certitudine, este necesară cariotiparea fătului. Celulele fetale se pot obține prin amniocenteză sau biopsie de vilozități coriale. Aceste metode invazive de diagnostic se pot aplica începând cu trimetrul II de sarcină, fără un risc major pentru făt.
În cazul fertilizării in vitro, embrionul poate fi testat prin tehnici speciale, înainte de a fi implantat în uter.

Tratament

Nu există tratament curativ pentru sindromul Down. Este necesar tratamentul comorbidităților și complicațiilor acestuia. Totodată, terapiile complementare, cea ocupațională și fiziokinetoterapia pot stimula dezvoltarea unui copil cu trisomia 21.

Tratamentul chirurgical
Cea mai importantă comorbiditate este reprezentată de anomaliile cardiace. Acestea necesită evaluare la scurt timp după naștere și intervenție chirurgicală pentru corecție, atunci când defectele sunt semnificative. Alteori, se poate opta pentru supraveghere vigilentă, deoarece unele forme ușoare nu dau simptome și se pot vindeca în câteva luni.
Anomaliile de tract intestinal – atrezie esofagiană, omfalocel, atrezie duodenală, necesită tratament chirurgical imediat după naștere.
Mai poate fi necesar tratamentul chirurgical pentru corectarea subluxației atlanto-axiale (primele două vertebre, situate imediat sub craniu), care poate cauza deficite neurologice severe.

Tratamentul medicamentos
Acest tratament este al complicațiilor, care pot apărea frecvent la pacienții cu sindrom Down. Infecțiile repetate sunt în special de tract respirator superior sau de ureche medie și necesită tratament prompt. Este important ca familia și medicul să nu ignore simptomele aparent ușoare, deoarece pacienții cu trisomie 21 tind să minimalizeze durerea și disconfortul.
Anticonvulsivantele pot fi administrate atunci când sunt prezente crizele neurologice.

Intervenția precoce
Consensul actual este că se poate obține o funcționalitate mult mai bună a pacienților cu Down, dacă intervenția terapeutică este realizată cât mai devreme. Intervenția precoce poate începe la câteva zile după naștere și durează 3-6 ani. Planul de terapie include fizioterapie, dezvoltarea vorbirii și terapie ocupațională. În cadrul tuturor tipurilor de sindrom Down, este prezent un grad de întârziere psihomotorie. Totuși, acești copii pot să învețe, dar necesită tehnici speciale și mai multă răbdare și perseverență.
Ținta intervenției precoce este să stimuleze achizițiile motorii și psihice necesare unei vieți independente. De exemplu, datorită laxității ligamentare și a hipotoniei, un sugar cu trisomia 21 nu va putea să-și țină singur capul timp îndelungat; fizioterapia adecvată poate ajuta în atingerea mai rapidă a acestui punct-cheie în dezvoltare.
Este posibil ca un copil cu sindromul Down să nu rostească primul cuvânt până la vârsta de 2-3 ani. Totuși, înțelegerea sensului unor cuvinte și comenzi simple, a relației cauză-efect și unele trăsături pre-verbale (imitarea sunetelor, ascultarea atentă) sunt abilități esențiale, ce pot fi dezvoltate corespunzător prin terapia vorbirii și a limbajului.

Terapii adjuvante
Pentru a continua dezvoltarea abilităților motorii (grosiere sau fine), a capacității de vorbire și relaționare, terapiile specifice pot continua cât este necesar. Acestea vor asigura achiziționarea unor noi aptitudini prin joacă, respectând reacțiile naturale ale pacientului.

Sindromul Down, viața adultă și îmbătrânirea

În ultimii ani, calitatea vieții și longevitatea pacienților cu sindrom Down a crescut considerabil, astfel încât încep să fie remarcate morbidități specifice acestor pacienți, la vârsta a treia. Trebuie ținut cont de riscul crescut al acestor pacienți de a dezvolta anumite afecțiuni:
• Demență Alzheimer
• Osteoartrită
• Cataractă, keratoconus
• Surditate
• Apnee de somn

Acești pacienți manifestă o „îmbătrânire accelerată”, astfel încât semnele acestor boli trebuie căutate de la 40-50 de ani.

Recomandări

Atunci când un cuplu se confruntă cu situația unui diagnostic prenatal de sindrom Down, sunt mulți factori valoroși în luarea unei decizii. Majoritatea țin de credințele religioase și etice ale părinților și nu există decizie greșită.

În cazul în care a fost luată decizia de a păstra copilul, este o idee bună ca familia să se pregătească pentru un copil cu nevoi speciale, care va deveni un adult cu dizabilități. Informarea din timp asupra maladiei, asamblarea unei echipe de medici care pot supraveghea și trata co-morbiditățile sunt primii pași. Plănuiți din timp o modalitate de abordare adecvată pentru a asigura o calitate a vieții cât mai bună a viitorului copil. Starea de confort psihologic a părinților este foarte importantă, de aceea este util să contactați o asociație specializată pentru ajutorarea pacienților cu Down și a familiilor acestora; psihoterapia, individuală sau de grup, poate ajuta în pregătirea psihologică.

Dacă diagnosticul de sindrom Down este realizat după nașterea copilului, chiar în copilărie (în special în mozaicisme), nu este niciodată prea târziu pentru a începe terapia vorbirii, ocupațională și fiziokinetoterapia.