Sangerarea in timpul actului sexual

Sangerarea vaginala asociata actului sexual reprezinta sangerarea in timpul actului sexual sau imediat dupa acesta, cand femeia nu se afla la menstruatie sau nu asteapta menstruatia. Aceasta conditie apare mai ales la femeile cu varste cuprinse intre 20 si 40 de ani. Termenul medical pentru aceasta conditie este Sangerare postcoitala.

Sangerarea postcoitala este mai degraba un simptom decat un diagnostic si necesita o evaluare de specialitate. Simptomul apare enumerat in cateva ghiduri medicale care sustin suspiciunea de cancer ginecologic. Desi neoplaziile tractului genital reprezinta o cauza neobisnuita de sangerare vaginala, mai ales la femeile tinere, acestea trebuie luate in considerare la toate pacientele. (3)

Sangerarea in timpul sau dupa actul sexual poate avea multiple cauze. Cervixul (zona ingusta, inferioara a uterului) este de obicei sursa sangerarii declansate de actul sexual, mai ales inainte de menopauza. Chiar daca femeia are un cervix sanatos, o frictiune indelungata in timpul actului sexual poate determina sangerarea. Inflamatiile cervixului sau orice alte anomalii locale pot determina sangerarea. In cele mai multe cazuri totusi, sangerarea postcoitala este rezultatul modificarilor cervicale fara importanta patologica si necesitatea unui tratament. (4)

Cauze si factori de risc

In cazul unei femei in premenopauza sangerarea postcoitala poate indica cancerul cervical. Daca testele Papanicolau de rutina sunt normale, sangerarea se datoreaza probabil unei alte etiologii. Pentru o femeie in postmenopauza, totusi sangerarea vaginala de orice fel este considerata anormala pana cand este evaluata si se determina o cauza. (7)

Displazia cervicala

Este o modificare precanceroasa a celulelor epiteliale care captusesc cervixul. Riscul creste odata cu:

• multitudinea partenerilor sexuali
• sexul inainte de 18 ani
• nasterea inainte de 16 ani sau
• storicul de boli cutransmitere sexuala in antecedente.

Tratamentul cuprinde de obicei conizatia sau criochirurgia.

Bolile cu transmitere sexuala

Chlamydia si gonorea sunt infectii bacteriene transmise de obicei prin contact sexual sau cu sperma, fluid vaginal, sange.

Vaginita sau cervicita

Sunt conditii caracterizate de inflamatia sau tumefierea si infectia vaginului sau a cervixului.

Polipii cervicali

Sunt excrescente netede, eritematoase, de forma unui deget care se dezvolta din stratul mucos al cervixului sau canalul cervical. Sunt extrem de fragili, pot protruziona la exteriorul cervixului si sunt inlaturati prin excizie nedureroasa.

Trichomoniaza

Este o boala cu transmitere sexuala determinata de un protozoar.

Candidoza vaginala

Caracterizeaza o suprapopulare cu fungi care formeaza flora normala a vaginului.

Endometrita sau adenomioza

Inflamatia endometrului si adenomioza (atasarea tesutului endometrial la uter sau alte organe) ambele fiind asociate cu endometrioza. (5) (2)

Polipii uterini

Aceste formatiuni apar cand endometrul prolifereaza anarhic, femeile cu polipi acuzand adesea:

• metroragie
• sangerare vaginala dupa actul sexual
• patarea cu sange a lenjeriei
• menoragia
• sangerarile dupa menopauza.

Tumorile fibroide

Sunt tumori benigne, mase solide formate din tesut fibros a caror simptomatologie determinata variaza printre femei, unele fiind asimptomatice. In menopauza aceste tumori se micsoreaza si dispar prin reducerea secretiei de estrogen.

Diagnosticul sangerarii vaginale in timpul sau dupa actul sexual se face de obicei prin excludere. (4)

Alte cauze

• frictiunea intensa a peretilor vaginali in timpul actului sexual
• lubrifierea inadecvata a vaginului in timpul actului sexual
• microtraumatismele mucoasei vaginale in timpul actului sexual, mai ales la femeile care folosesc contraceptia orala
• atrofia vaginala: subtierea, uscarea si inflamatia peretilor vaginali datorita nivelului scazut al estrogenului. (6)

Sangerarea postcoitala este o acuza relativ frecventa. Etiologia este multipla, multe dintre aceste cauze nu sunt severe sau periculoase. Exista cazuri in care este necesar tratamentul medical. Sangerarea in timpul actului sexual este intalnita la aproape 10% dintre femei. Pacientele sunt cel mai adesea ingrijorate de riscul unui cancer genital. Totusi, riscul de cancer in cazul sangerarii postcoitale este scazut.

Este recomandata efectuarea unui test Papanicolau daca acesta este indicat (in functie de varsta pacientei si a istoricului ei medical), orice leziune evidentiata la nivelul cervixului sau vaginului necesitand biopsie pentru a evalua riscul cancerului. In majoritatea cazurilor, totusi nu se descopera nicio cauza pentru sangerarile postcoitale. Daca sangerarea persista sau apare si in afara actului sexual, se recomanda evaluarea mai complexa a canalului cervical si a uterului de catre un medic ginecolog. (7)

Epidemiologie

Sangerarile postcoitale si cele intermenstruale raportate de catre femei au o incidenta anuala cumulativa de 17% si respectiv 6% la femeile cu menstruatie. Sangerarea apare la 0,7-39% dintre femeile cu neoplazie cervicala. Riscul de a avea cancer cervical la o femeie din comunitate care prezinta acest semn este de 1 la 44.000 la 20-24 de ani si de 1 la 2.400 intre 45-54 de ani.

Intr-un studiu efectuat in Anglia intr-un grup de femei cu sangerare postcoitala, care au fost evaluate prin colposcopie si care aveau un test Papanicolau negativ in antecedente, o treime au fost diagnosticate cu ectropion, 12% aveau polipi cervicali, 7% neoplazie intraepiteliala cervicala (CIN), 2% chlamydia. Nicio pacienta nu a fost diagnosticata cu un cancer invaziv.

Doar 2% dintre cancerele endometriale apar inainte de 40 de ani. Factorii de risc pentru cancerul endometrial cuprind:

• nuliparitatea
• diabetul
• obezitatea
• sindromul ovarelor polichistice
• terapia estrogenica
• ciclurile anovulatorii cronice
• terapia cu tamoxifen.

Femeile cu factori de risc si sangerari postcoitale trebuie investigate complet. (5)

Istoric medical

Avand in vedere multitudinea de diagnostice diferentiale pentru sangerarea vaginala in timpul actului sexual sunt importante istoricul medical si examenul fizic complete.

Istoricul menstrual

• ultima menstruatie s-a incadrat in perioada normala?
• regularitatea si durata ciclului
• durata sangerarii anormale
• prezenta menoragiei
• momentul sangerarii in functie de actul sexual
• simptomele asociate: durere abdominala, febra, secretii vaginale, dispareunie
• factorii care agraveaza sangerarea: actul sexual, efortul fizic. (3)

Istoricul obstetric

• neoplaziile din antecedente si nasterile, incluzand perioada de la ultima nastere/avort
• alaptarea
• riscul unei sarcini actuale: crescut, de exemplu act sexual neprotejat, pilula uitata, gastroenterita sau antibiotice administrate alaturi de anticonceptionalele orale
• factorii de risc pentru sarcina ectopica: de exemplu, istoricul de boala inflamatorie pelvina sau endometrioza, dispozitivul contraceptiv intrauterin sau pilula cu progesteron. (1)

Istoricul ginecologic

• contraceptia actuala folosita
• ultimul test Papanicolau efectuat (rezultatul, alte anomalii ale testelor efectuate in trecut, colposcopia, tratamentele urmate)
• investigatiile sau interventiile chirurgicale ginecologice din antecedente.

Istoricul sexual

Medicatia actuala trebuie sa cuprinda terapiile naturiste trebuie mentionata medicului. (4) (2)

Examenul fizic

• stabilirea sursei vaginale a sangerarii, excluzand localizarea rectala sau urinara; orice suspiciune poate fi eliminata prin inserarea unui tampon care va confirma prezenta sangelui in vagin
• prezenta sangerarilor intermenstruale este un factor de risc independent pentru cancerul endometrial
• examenul abdominal care sa detecteze prezenta sau absenta maselor pelvine. (3)

Diagnostic

Evaluarea pacientei cu sangerare postcoitala cuprinde:

• examenul vaginal bimanual si cu speculum care sa evidentieze patologia tractului genital (sangerarea la contact, friabilitatea tesuturilor, „excitarea” cervicala sau sensibilitatea, prezenta ulceratiilor, a polipilor sau a secretiilor)
• testul de sarcina: intotdeauna se va exclude posibilitatea unei sarcini; beta-HCG seric pentru a exclude sarcina ectopica
• detectarea infectiilor: se vor lua in considerare intotdeauna bolile cu transmitere sexuala, in special chlamydia cu sangerare intermenstruala si postcoitala
• testul Papanicolau se face daca femeia nu a efectuat niciun astfel de test in ultimele 6 luni
• testele de sange pot cuprinde: hemoleucograma, testele coagularii, functia tiroidiana, nivelul de FSH/LH (daca se suspecteaza menopauza). (5)

In cazul unor sangerari persistente cu durata de peste 3 luni se recomanda ecografia transvaginala si biopsia endometrului.

Ecografia transvaginala este investigatia de electie pentru a cauta o anomalie structurala. Se recomanda efectuarea studiului imediat postmenstrual cand endometrul este cel mai subtire iar polipii sau zonele cistice tind sa fie mai evidente. O ingrosare endometriala de 8 mm sau mai putin este mai rar asociata cu o patologie maligna. Observarea ingrosarii endometriale recomanda imediat biopsia. Chiar si in cazul unui medic cu experienta, patologia poate sa nu fie observata la ecografie in prezenta unui dispozitiv intrauterin de contraceptie datorita umbrelor. (7)

Biopsia endometriala poate fi facuta ca o interventie chirurgicala sau o procedura clinica folosind un aspirator. Standardul de aur actual este histerectomia cu biopsie pentru investigarea cavitatii uterine, permitand vizualizarea directa si diagnosticul.

Colposcopia este recomandata, in pofida ratei mici a patologiilor severe observate in cazurile sangerarilor postcoitale cu un test Papanicolau negativ, existand riscul ca aceste femei sa dezvolte CIN. (6)

Tratament

Tratamentul depinde de cauza sangerarii in timpul actului sexual.
Cancerul suspectat necesita investigatii urgente. Nu se vor astepta rezultatele testului Papanicolau sau se va intarzia interventia datorita unor rezultate anterioare negative.

In cazul infectiei genitale tratamentul antibiotic va depinde de microorganismul implicat si sensibilitatea acestuia. Se vor contacta si trata si partenerii sexuali. In cazul unor chisturi Naboth secundar infectate se practica electrocauterizarea in cervicita cronica. (3)

Contraceptia hormonala nou initiata asociata cu sangerarea postcoitala in primele 3 luni este o cauza frecventa. Ectropionul cervical se poate rezolva spontan dupa intreruperea contraceptiei orala sau dupa o sarcina. Acesta mai poate fi tratat conservator sau cauterizat cu nitrat de argint. Alte optiuni terapeutice cuprind: cauterizarea termica, criochirurgia, laserul sau terapia cu microunde.

Polipii cervicali nevesita avulsie si examen anatomo-patologic. Acestia sunt acompaniati de polipi endometriali in aproximativ 25% dintre investigatii (ecografie si/sau histeroscopie), mai ales la femeile in varsta. (2)