Salpingita

Salpingita acuta este o conditie ginecologica constind in infectia si inflamarea oviductelor. In cele mai multe situatii clinice termenii salpingita acuta si boala inflamatorie pelvina sunt folositi simultan pentru a descrie infectia acuta a tractului feminin genital superior.

Boala inflamatorie pelvina este o conditie fara o definitie precisa si poate include inflamatia oricareia dintre urmatoarele structuri anatomice: endometrul, oviductele, ovarele, peretele uterin, seroasa uterina si ligamentele largi. Multi medici prefera termenul de salpingita in afectarea oviductelor.

Exista doua tipuri de salpingita: acuta si cronica. Simptomele apar de obicei dupa menstruatie si cuprind secretii vaginale anormale, urit mirositoare, durere la ovulatie, durere la actul sexual, durere abdominala, febra, greata.

Infectia origineaza in vagin si ascede in trompele fallopiene. Deoarece infectia se poate extinde limfatic, sunt infectate si alte structuri genitale adiacente. S-a presupus ca fluxul menstrual retrograd si deschiderea cervixului in timpul menstruatiei permite infectiei sa ajunga la trompele fallopiene.

Alti factori de risc cuprind chiuretajul, histeroscopia. Factorii de risc care afecteaza micromediul vaginal si cervixul permit organismelor infectante sa prolifereze si sa migreze in trompele fallopiene. Contactul sexual poate facilita extinderea bolii din vagin in trompele fallopiene prin contractiile uterine si organismele aduse odata cu sperma.

Pentru femeile intre 16-25 de ani salpingita este cea mai frecventa infectie severa. Afecteaza aproximativ 11% dintre femeile de virsta reproductiva. Salpingita este frecventa printre membrii claselor socio-economice defavorizate. Ca efect al multiplilor parteneri sexuali si a imposibilitatii de a dispune de servicii de sanatate adecvate, salpingita este o infectie cu incidenta ridicata in astfel de grupuri sociale. Lipsa cunoasterii simptomelor specifice si absenta folosirii contraceptivelor sunt de asemenea comune in aceste grupuri de populatie, crescind incidenta salpingitei.

Salpingita poate conduce la infertilitate deoarece ovulele eliberate in ovulatie nu pot ajunge la sperma. La un singut episod de salpingita riscul de infertilitate este de 8-17%. La trei episoade de salpingita riscul este de 40-60%, desi riscul exact depinde de severitatea infectiei. Oviductele afectate cresc riscul de sarcina ectopica la 10%. Jumatate dintre sarcinile ectopice se datoreaza salipingitelor.

Salpingita este de obicei tratata cu antibiotice. Tratamentul prompt reduce complicatiile. Se vor identifica partenerii sexuali care vor fi tratati de asemenea.

Patogenie

Cele mai multe cazuri de salpingita acuta apar in doua stadii. Primul implica dobindirea unei infectii vaginale sau cervicale. Cea de-a doua implica migrarea infectiei in tractul genital superior.

Desi mecanismul exact ai migrarii este necunoscut, fluxul menstrual retrograd si deschiderea cervixului in timpul menstruatiei au fost suspectate a facilita infectia genitala superioara. Procedurile chirurgicale si interventionale asupra tractului genital feminin cum este chiuretajul, biopsia endometriala, histeroscopiile intrerup bariera cervicala si predispun femeile la astfel de infectii. De asemenea, alterarea micromediului vaginal prin tratamente antibiotice, ovulatie, menstruatie sau boli transmise sexual poate dezechilibra flora endogena microbiana, dind voie organismelor nonpatogene sa suprapopuleze si sa migreze spre tractul genital superior.

Acesti factori pot de asemenea facilita migrarea patogenilor cum sunt Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis. Contactul sexual poate contribui la migrarea infectiei prin contractiile uterine si sperma purtatoare de organisme.

Odata ajunse in tractul superior genital factorii microbieni si ai gazdei par a juca un rol in gradul de inflamare si cicatrizare al structurilor. Aceste procese ramin inca neintelese. O zona de cercetare este interactiunea chlamydiei cu celulele gazdei. Studiile histologice si clinice arata o variabilitate semnificativa a gazdei ca raspuns la infectia cu chlamydia.

Cauze si factori de risc

Microorganismele asociate de obicei cu salpingita sunt chlamydiile si neisseriile. Fata de infectia din alte zone ale corpului, salpingita acuta este de obicei polimicrobiana. Alte organisme asociate cuprind Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, totusi rolul exact al acestora ramine necunoscut.

Rolul virusului herpetic genital 2 in infectia si inflamatia genitala este studiat. Ulceratiile tractului inferior produse de acest virus poate intrerupe bariera endocervicala facilitind extinderea organismelor. Prezenta celulelor inflamatorii in tractul superior datorita infectiei virale poate creste distructia locala a trompelor fallopiene.

Semne si simptome

Incidenta salpingitei acute este ridicata la femeile active sexual intre 15 si 24 de ani. Studiile indica faptul ca persoanele din acest grup de virsta prezinta comportamente de risc inalt, cum sunt partenerii sexuali multipli, folosirea inconstanta a prezervativului si a altor anticonceptionale, folosirea de droguri si alcool si prezentarea tardiva la medic.

Factorii psihologici care cresc riscul la femeile tinere cuprind nivelul scazut al anticorpilor protectori si ectopia cervicala. Boala este extrem de rara la femeile fara menstruatie cum sunt cele gravide, din premenarha sau postmenarha. Daca boala apare in timpul sarcinii se manifesta in primul trimestru inainte de modificarile barierei cervicale mucoase care previn migrarea infectiei. Similar contraceptivele hormonale reduc riscul de salpingita prin ingrosarea mucusului cervical si scurtarea duratei fluxului menstrual. Riscul de infectie se dubleaza daca femeia isi incepe viata sexuala inainte de 16 ani.

O varietate de semne si simptome definesc salpingita acuta si stabilesc diagnosticul:

Durerea in abdomenul inferior si pelvis este de departe cel mai comun simptom de salpingita acuta. Peste 90% dintre paciente cu aceasta boala prezinta durere abdominala difuza bilaterala. Durerea este frecvent descrisa drept constanta dar se poate manifesta si prin crampe. Durerea este accentuata de miscare si activitatea sexuala. In general durerea se mentine pentru 7 zile.

Aproximativ 75% dintre paciente prezinta secretii abundente vaginale urit mirositoare.

Singerarea vaginala anormala, mai ales sub forma de pete pe lenjerie sau menoragie este observata la peste o treime dintre paciente.
Greata si varsaturile sunt tardive in evolutia bolii. Pacientele pot acuza febra.

Peste 5% dintre paciente pot dezvolta simptome de inflamatie perihepatica si durere pleuritica.

Simpomele apar mai ales la sfirsitul menstrelor sau precoce in ciclul menstrual. Aglomerarea temporala a simptomelor imediat dupa menstre se poate datora nivelelor scazute de progesteron care influenteaza bariera de mucus cervical, subtiind-o si scazindu-i eficacitatea dupa menstruatie.

Examen fizic

Diagnosticul pentru salpingita acuta se bazeaza de obicei pe elemente clinice. Diagnosticul clinic este imprecis si nicio examinare fizica, test de laborator sau anamneza nu este specifica pentru boala. Cele mai multe femei cu salpingita acuta prezinta sensibilitate la palparea directa a abdomenului inferior. La examinarea pelvina sensibilitatea anexelor care este bilaterala este observata. Sensibilitatea este observata la miscarea uterului sau a cervixului.

Pacientele prezinta debacluri cervicale mucopurulente. Cele cu sindrom Fitz-Curtis-Hugh (sindromul dureros pelvin) pot prezenta sensibilitate la palpare in cadranul abdominal superior. Examinarea fizica poate evidentia mase ale anexelor. Pacientele pot prezenta semne de peritonita la examinare.

Criteriile medicale de diagnostic a salpingitei cuprind urmatoarele:

• sensibilitate a abdomenului inferior
• sensibilitate a anexelor
• sensibilitate cervicala la mobilizare
• febra, debacluri vaginale anormale
• rata de sedimentare a eritrocitelor crescuta, proteina C crescuta, testarea pozitiva pentru infectie cu N. gonorrhoeae sau C. trachomatis.

Evolutia salpingitei

Rata de mortalitate a infectiei este mica. Decesul pacientelor care sufera de salpingita poate surveni dupa o ruptura de oviduct. Cele mai multe salpingite determina sechele de lunga durata la 25% dintre paciente. Cele mai severe dintre aceste sechele sunt infertilitatea tubara si sarcina ectopica. Alte sechele cuprind durerea pelvina cronica, dispareunia, tulburarile menstruale si adeziunile pelvine. Durerea pelvina cronica a fost asociata cu reducerea sanatatii mentale si fizice. Diagnosticul si tratamentul precoce reduc incidenta complicatiilor.

Diagnostic

Studii de laborator

• efectuarea unui test de sarcina, deoarece sarcina ectopica este un diagnostic alternativ frecvent
• urino-analiza la toate pacientele cu posibila salpingita pentru a exclude cistita si pielonefrita
• cultura cervicala la toate pacientele pentru a detecta gonoreea si infectia cu clamydia
• detectarea de celule inflamatorii in secretia vaginala
• detectarea sifilisului si infectiei cu HIV
• hemoleucograma completa cu leucocitoza
• viteza de sedimentare a eritrocitelor si proteina C reactiva ajuta la cresterea specificitatii diagnosticului.

Studii imagistice

Ecografia nu este indicata de obicei in salpingita necomplicata. Este testul de diagnostic daca boala este complicata si s-a extins la alte organe. Poate fi de ajutor in excluderea altor etiologii cum sunt chisturile ovariene, torsiunea de ovar si apendicita. Deoarece peste 70% dintre masele anexelor identificate la ecografie pot fi ratate la palpare, aceasta devine utila. Ecografia transabdominala nu poate face diferenta intre piosalpinx, hidrosalpinx, salpingita acuta. Ecografia transvaginala este mult mai confortabila decit cea transabdominala.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica pot fi utile in identificarea morfologiei planseului pelvin si a structurilor reproductive.
Testele histopatologice evidentiaza endometrita la biopsia endometriala sau inflamatia acuta in biopsia fimbriilor cu sensibilitate si specicificitate in diagnosticarea salpingitei de 90%.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: apendicita, diverticulita, sarcina ectopica, endometrioza, gastroenterita bacteriana, virala, cancer ovarian, chisturi ovariene, pielonefrita acuta, avortul, infectia tractului urinar la femei, torsiunea de ovar.

Tratament

Din punct de vedere clinic, scopul este de a eradica infectia individuala si a trata partenerii infectati pentru a preveni extinderea bolii. Pentru individ scopul tratarii salpingitei este de a vindeca infectia acuta si de a-si prezerva astfel fertilitatea si a preveni sarcina ectopica. Diagnosticul precoce si tratamentul sunt cruciale in prezervarea fertilitatii. Daca tratamentul antibiotic este de a preveni complicatiile bolii, acesta trebuie initiat rapid. Regimurile terapeutice trebuie sa includa un spectru microbian extins pentru majoritatea patogenilor incluzind N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaerobii producatori de beta-lactamaza si streptococcii.
Antibioticele folosite sunt doxiciclina, metronidazol, ofloxacina.

Terapia chirurgicala

Laparoscopia este o unealta diagnostica si terapeutica importanta. Aceasta poate exclude alte entitati cum este apendicita, torsiunea de ovar si endometrita. Elementele sugestive pentru salpingita cuprind inflamatia, puroi liber in pelvis si adeziunile pelvine. Laparoscopia poate fi terapeutica. Culturile obtinute direct din pelvis pot fi folosite pentru a conduce terapia antibiotica. Lavajul, drenajul abceselor si liza adeziunilor pot ajuta in tratarea acestei conditii.

Laparotomia este in general rezervata pentru urgentele chirurgicale cum este un abces rupt. Poate fi o metoda diagnostica daca pacientul nu este candidat pentru laparoscopie. Tratamentul este dictat de dorinta de procreere a pacientei si de elementele intraoperatorii descoperite. Daca abcesul afecteaza doar o trompa uterina si un ovar se efectueaza salpingo-evarectomie unitalerala iar anexa contralaterala si uterul pot fi pastrate. Daca ambele anexe si uterul sunt afectate, se indica histerectomie si ovarectomie bilaterala.

Inflamatia cronica determina formare de adeziuni pelvine, facind chirurgia mai complicata. Ideal, aceasta trebuie initiata daca infectia acuta s-a rezolvat, daca pacienta este afebrila cu numar normal de leucocite si pelvis nedureros. Ruptura unui abces in pelvis este o complicatie amenintatoare de viata a salpingitei iar tratamentul necesita resuscitare agresiva, antibiotice intravenoase si laparotomie de urgenta cu indepartarea puroiului liber, a abcesului si histerectomie totala abdominala cu salpingo-evarectomie bilaterala.

Femeile trebuie sa fie abstinente de la activitatea sexuala pina la vindecarea simptomelor si terminarea regimului terapeutic.

Prognostic

Toate pacientele trebuie sa demonstreze ameliorare clinica substantiala cu scaderea febrei si a sensibilitatii abdominale la 48-72 de ore de la initierea terapiei. Cind conditia unei paciente este neschimbata sau s-a deteriorat dupa trei zile, se indica alt tratament antibiotic sau laparoscopie de evaluare.

Laparoscopia poate confirma diagnosticul si exclude alte entitati care sa necesita alt tratament. Culturile obtinute din pelvis pot fi folosite pentru a ghida terapia antibiotica. Prin laparoscopie se poate drena si spala pelvisul.

Partenerii sexuali ai femeilor cu salpingita prezinta infectare cu gonoree sau clamidii la 50% fiind asimptomatici. Pentru a preveni reinfectia toti partenerii sexuali ai acestor femei trebuie tratati inainte de a–si relua contactele sexuale neprotejate.

Prognosticul salpingitei este foarte bun daca boala este diagnosticata si tratata precoce, desi un mic procent dintre paciente vor deveni infertile in ciuda tratamentului. Prognosticul este negativ pentru pacientele cu multiple episoade de salpingita.