Reumatismul pe înțelesul tuturor

Reumatismul articular acut este o afecțiune cronică sistemică a țesutului conjunctiv, cu mecanism fiziopatogenic imun, secundară infecției cu streptococ betahemolitic de grup A, caracterizată de afectarea diferitelor organe ale organismului uman (cord, piele, articulații, sistem nervos).

Reumatismul articular acut determină apariția unor complicații importante la nivelul cordului și nu numai. Conform studiilor efectuate până în prezent, reumatismul articular acut este cea mai frecventă cauză de apariție a afecțiunilor cardiace în rândul copiilor, al adolescenților și al tinerilor.

Reumatismul articular acut prezintă o incidență crescută în țările slab dezvoltate și în țările aflate în curs de dezvoltare. În țara noastră, reumatismul articular acut prezintă o incidență de 8,4/100.000 de locuitori. Boala este frecvent întâlnită în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 5 și 15 ani, apare foarte rar sub vârsta de 5 ani și în mod excepțional în rândul copiilor aflați sub vârsta de 3 ani. [3], [4], [5]

Cauze și factori de risc

Agentul etiologic care determină apariția reumatismului articular acut este streptococul betahemolitic de grup A (serotipurile 2, 4, 8, 21, 22, 25, 27, 29), care duce inițial la apariția unei infecții faringiene urmată, la un interval cuprins între 7 și 21 de zile (perioada), de apariția bolii reumatismale.

Pot fi descriși anumiți factori favorizanți, care prin prezență pot facilita apariția bolii reumatismale. Aceștia sunt reprezentați de starea organismului gazdă, virulență și prezența antigenelor HLA DRB 4, 8, 14 (existența unei predispoziții genetice). [3], [4], [5]

Mecanism fiziopatogenic

Reumatismul articular acut apare secundar unui răspuns imun exagerat din partea organismului gazdă față de infecția cu streptococ betahemolitic de grup A. În cadrul bolii reumatismale pot fi identificați anticori antiantigene streptococice (precum anti proteina M) care interacționează cu antigenele cardiace sau cele ale țesutului conjunctiv. Antigenele streptococie, apărute în orgaism în urma infecției cu streptococ betahemolitic de grup, activează în mod direct limfocitele T, cu apariția secundară a unui răspun celular și umoral din partea organismului gazdă. [1], [2]

Semne și simptome clinice

Aproximativ 30% din cazurile de infecție faringiană sunt asimptomatice, care nu determină apariția reumatismului articular acut. Celelalte cazuri prezintă infecție faringiană simptomatică cu apariția secundară, după o perioadă de latență cuprinsă între 7 și 21 de zile, a bolii reumatismale.

Reumatismul articular acut poate fi caracterizat din punct de vedere clinic prin anumite manifestări clinice majore, care alcătuiesc criteriile majore de dagnostic al bolii reumatismale sau prin anumite manifestări clinice minore, care alcătuiesc criteriile minore de diagnostic a bolii reumatismale.

Manifestările clinice majore care alcătuiesc criteriile majore de diagnostic a reumatismului articular acut sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Poliartrita. Aceasta presupune apariția concomitentă a inflamației la nivelul mai multor articulații din organism și se caracterizează din punct de vedere clinic prin durere, eritem (roșeață) și căldură la nivelul articulațiilor afectate, tumefacție și impotența funcțională a acestora. În cadrul reumatismului articular acut, artrita interesează cu predominanță articulațiile mari, este migratorie (se mută de la o articulație la alta), asimetrică (procesul inflamator prezintă severitate diferită de la o articulație la alta) și poate persista între trei zile și trei săptămâni la nivelul articulațiilor afectate. Artrita este cea mai frecventă manifestare clinică a bolii reumatismale.
• Eritemul marginat. Acesta se caracterizează din punct de vedere clinic prin apariția pe suprafața pielii a unor leziuni asemănătoare unui rash macular de culoare roz, care se accentuează la temperaturi crescute și sunt nepruriginoase. La aplicarea unei presiuni suprafața leziunilor tegumentare dispare zona centrală, cu persistența conturului lezional.
• Cardita reumatismală. Cardita reprezintă apariția unei inflamații la nivelul cordului. Acest proces inflamator poate interesa oricare din structurile cordului și poate apărea în asocierea artritei. Cardita reumatismală se caracterizează din punct de vedere clinic prin cardiomegalie și sufluri cardiace în formele ușoare, respectiv frecătură pericardică și insuficiență cardiacă în formele severe. Cardita reumatsimală este simptomatică în aproximativ 40% din cazuri, însă modificările patologice ecografice pot fi vizibile în 90% din cazuri. Moficirăile cardiace ecografice sunt reprezentate de pericardită, miocardită, valvulită reumatismală și epanșamente pericaricardice. Modificările eletrocardiografice specifice carditei reumatismale sunt reprezentate de tahicardie, modificarea undei T, lărgirea complexului QRS și modificarea segmnentului ST-T.
• Nodulii cutanați sau nodulii „Maynert”. Aceștia pa sub aspectul unor formațiuni nodulare, de consistență dură, cu diametrul cuprins între 0,5 și 2 cm, de formă rotundă, nedureroase, localizate cu predominanță pe suprafața de extensie a articulațiilor (la nivelul apofizelor spinoase, la nivelul coatelor, etc.). Nodulii subcutanați sub prezenți în aproximativ 3% din cazurile de boală reumatismală.
• Coreea Sydenham este o afecțiune neurologică prezentă în aproximativ 15% din cazurile de afectare reumatismală și este mai frecvent întâlnită în rândul fetițelor aflate peste vârsta de 3 ani. Coreea Sydenham apare la un interval cuprins între două și șase luni distanță față de infecția faringiană și prezintă o evoluție autolimitată care durează aproximativ două sau trei săptămâni. Coreea Sydenham se caracterizează din punct de vedere clinic prin hipotonie musculară, dificultăți în realizarea mișcărilor fine, dificultăți de scris, vorbire dizartrică, necoordonare motorie, tulburări de comportament, realizarea unor mișcări involuntare (precum grimase faciale, flexia sau extensia degetelor de la mâini, etc.).

Manifestările clinice minore care alcătuiesc criteriile minore de diagnostic al reumatismului articular acut sunt reprezentate de:

• Febră 38-39 grade Celsius
• Dureri articulare fără semne de inflamație locală
• Epistaxis
• Alungirea intervalului PR pe electrocardiogramă.

La acestea se adaugă prezența sindromului inflamator la analizele de sânge (creșterea valorilor VSH-ului și a proteinei C reactive). [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Investigații paraclinice

Diagnosticul de reumatism articular acut se pune baza prezenței a două criterii clinice majore sau a unui criteriu clinic major și a două criterii minore.

Confirmarea diagnosticului de reumatism articular acut se poate realiza/hp, a fibrinogenului și a proteinei C reactive în obiectivarea infecției cu streptococ betahelomitic de grup A. Aceasta presupune detectarea rapidă a antigenelor streptococice, efectuarea culturii faringiene cu rezultat pozitiv sau detectarea în serul bolnavului a unui titru crescut de anticorpi antistreptococici.

Diagnosticul diferențial al reumatismului articular acut se realizează cu următoarele afecțiuni:

• Poliartrita reumatoidă
• Alt artrite reactive
• Leucemia acută aflată în stadiul de debut
• Lupusul eritematos sistemic
• Boala Kawasaki
• Endocardita bacteriană
• Miocardita virală.

Investigațiile paraclinice care trebuie să fie efectuate în cazul bolnavilor cu reumatism articular acut sunt reprezentate de:

• Hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui. Acestea pot indica prezența anemiei de diluție, prezența lecocitozei cu deviere la stânga a formulei leucocitare, creșterea valorilor VSH-ului (peste 50 mm), a fibrinogenului și a poteinei C reactive, creșterea IgA, IgG, Il 1, Il 2 și TNF alfa.
• Ecocardiografia măsoară dimensiunea cavităților cardiace și poate indica prezența epanșamentelor pericardice, a valvulitei reumatismale și a anomaliilor de motilitate a pereților cardiaci.
• Electrocardiograma poate indica prezența unei tahicardii sinusale (cu ritm cardiac regulat), a unor tulburări de ritm sau de conducere (blocuri atrioventriculare tranzitorii, alungirea intervalului PR), modificarea undei T, lărgirea complexului QRS și modificarea segmentului ST-T.
• Radiografia toracică poate indica accentuarea vascularizației pulmonare și creșterea volumului cardiac (în cazul miocarditei sau a epanșamentului pericardic). [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament. Profilaxie

Tratamentul reumatismului articular acut urmărește repectarea unor măsuri generale, eradicarea infecției streptococie prin administrarea tratamentului etiologic, combaterea procesului inflamator implicat prin administrarea tratamentului patogenic și ameliorarea simptomatologiei bolii prin administrarea tratamentului simptomatic.

Măsurile de ordin general care trebuie respectate în cazul bolnavilor cu reumatism articular acut sunt reprezentate de internarea obligatorie în spital, repaus la par în perioada cu febră și prezența sindromului inflamator (creșterea VSH-ului, a fibrinogenului și a proteinei C reactive), reluarea treptată a exercițiilor fizice zilnice (cu excepția bolnavilor cu cardită moderată și severă, în cazul cărora este necesar repausul al pat) și adoptarea unui regim alimentar hiposodat (în cazul bolnavilor cu insuficiență cardiacă).

Tratamentul etiologic presupune combaterea infecției cu streptococ betahemolitic de grup A și se realizează prin antibioterapie. Acesta se realizează prin administrarea Penicilinei G pe o durată cuprinsă între șapte și zece zile. Cal alternativă la tratamentul cu Penicilină G, în cazul bolnavilor alergici sau fără răspuns la administrarea de Penicilină G, se poate administra Penicilină V, Benzatin-Penicilină, Claritromicină, Eritromicină, cefalosporine sau Augmentin.

Tratamentul patogenic de combatere a procesului inflamator apărut în cadrul bolii reumatismale se realizează prin administrarea de Aspirină sau corticosteroizi. În formele de boală lipsite de cardită sau cu cardită ușoară se administrează Aspirină timp de șase săptămâni. În formele de boală cu cardită moderată se administrează Aspirină timp de 8 sau 12 săptămâni. În formele de boală cu cardită severă se administrează corticosteroizi timp de trei săptămâni.

Tratamentul simptomatic vizează ameliorarea simptomatologiei prin administrarea de antialgice și antiinflamatoare pentru combaterea durerilor articulare locale, intervenție chirurgicală valvulară în cazul bolnavilor cu afectare a valvelor aflate în vecinătatea cordului (valvulita reumatismală fiind localizată cu predominanță la nivelul valvelor aortice, mitrale și la nivelul cordajelor mitrale), repaus la pat și tratament anticonvulsivant (cu valproat de sodiu sau fenobarbital) în cazul bolnavilor cu coree Sydenham.

Prevenirea apariției reumatismului articular acut în urma infecției faringiene cu streptococ betahemolitic de grup A se realizează prin combaterea acesteia din urmă cu antibioterapie. Profilaxia se reaizează prin administrarea Penicilinei G după primul episod de infecție faringiană cu streptococ. În cazul bolnavilor alergici sau fără răspuns la administrarea de Penicilină G, se poate administra Benzatin-Penicilină, Penicilină V, Claritromicină, Eritromicină, Augmentin, cefalosporine.

Profilaxia secundară a reumatismului articular acut se realizează pe o perioadă mai îndelungată (minimum 5 ani, maximum 18 ani) și se adresează bolnavilor aflați după primul puseu de afectare reumatismală. Profilaxia secundară presupune administrarea de Benzatin-Penicilină, Penicilină V, Eritromicină (în cazul bolnavilor alergici la Penicilină) sau Sulfadiazină. În cazul bolnavilor cu cardită severă sau leziuni valvulare severe, profilaxia secundară a reumatismului articular acut se administrează pe durata a 40 de ani. De asemenea, în cazul bolnavilor cu leziuni valvulare se realizează profilaxia endocarditei bacteriene. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Pronostic. Complicații

Reumatismul articular acut prezintă o evoluție autolimitată, cu o durată cuprinsă între două și trei luni a unui puseu acut reumatismal. Severitatea episodului reumatismal este direct proporțională cu severitatea carditei.
Orice localizare a reumatismului articular acut prezintă o evoluție autolimitat și se asociază unui pronostic favorabil, cu excepția endocarditei valvulare, care poate duce la apariția unor leziuni valvulare semnificative.

După remisiunea primului episod reumatismal, boala poate recidiva prin apariția unui alt episod de reumatism articular acut, secundar unei noi infecții streptococice. Riscul de recurență a reumatismului artiular acut este de 15%. Profilaxia secundară a infecției streptococie scade riscul de recurență a bolii cu 2-3%. Recurențele bolii se asociază apariției unor leziuni valvulare definitive. Stenozele valvulare pot să apară la un interval de câțiva ani de la apariția și regresia leziunilor de insuficiență valvulară apărute în cadrul unui episod reumatismal. [1], [2]