Micoza unghiilor

Onicomicoza sau infecția micotică a unghiilor reprezintă aproximativ 20-40% din totalul bolilor de unghii, este o afecțiune frecventă, mai des întâlnită la persoanele în vârstă și mai ales la sexul masculin. Este asociată de multe ori unor alte micoze (ale mâinilor și picioarelor sau chiar celor capilare). În asemenea cazuri, infecția este provocată de aceeași ciupercă. Formele candidozice sunt mai frecvente la femei. Boala nu se remite dacă nu se intervine terapeutic, se extinde la toate unghiile și le distruge treptat.

Cauzele bolii

micoza unghiilor poate fi cauzată de
1. Dermatofiți. A. Antropofili: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale, T. violaceum, Epidermophyton floccosum etc. B. Zoofili: Trichophyton verrucosum.
2. Ciuperci – drojdii. Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis.
3. Alți fungi: Scopularis brevicaulis, Aspergillus spp., Alternaria spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Scytalidium dimidiatum etc. De regulă, aceste mucegaiuri determină onicomicoza la nivelul unghiilor picioarelor și produc boala la persoanele în vârstă sau în cazul unor tulburări trofice ale plăcii unghiale.

Frecvent, o anumită formă topografică a bolii sugerează infecția cu un anumit agent:
1. Onicomicoza disto-laterală subunghială este provocată de Trichtophyton rubrum.
2. În onicomiza proximală subunghială sunt implicați, de regulă, dermatofiții.
3. Onicomicoza albă de suprafață – T. mentagrophytes.

Posibilitățile de infectare sunt variate: dermatofiții antropofili se transmit de la om la om prin folosirea de obiecte în comun sau prin contact direct, prin intermediul unor artospori ce pot rezista în mediul ambiant până la 5 ani. Dermatofiții zoofili pot fi contactați de către persoanele ce coabitează împreună cu animalele de companie (mai ales copiii, prin nerespectarea regulilor de igienă). Ciupercile – drojdii, deoarece fac parte din flora saprofită a organismului, vor declanșa infecția doar în condiții de scădere a imunității gazdei. Ciupercile – mucegaiuri nu se transmit de la om la om, sursa de contaminare fiind mediul în care sunt prezente.
În cazul bolnavilor ce suferă de micoze capilare (T. tonsurans, T. violaceum, T. schonleinii), prin contactul degetelor cu scalpul pruriginos, sau în timpul coafării părului, dermatofiții se pot transfera pe degete. În asemenea cazuri, se infectează per primam pielea, apoi unghia.
Printr-un mecanism similar se pot infecta și cadrele medicale ce intră în contact cu bolnavul, chiar dacă de multe ori micoza capilară nu se transmite, infecția rămânând localizată doar la nivelul unghiei.

Printre condițiile predispozante se numără:
- diabetul zaharat, alte boli ce scad rezistența organismului la infecții (HIV);
- purtarea de încălțăminte închisă, umedă, strâmtă;
- insuficiența arterială cronică;
- utilizarea de băi, piscine comune, în picioare goale;
- traumatizarea unghiilor prin tăierea frecventă și excesivă a acestora;
- profesii în care este necesar contactul prelungit cu apa sau medii umede (spălătorii);
- manichiura sau pedichiura, aplicarea necorespunzătoare a unghiilor artificiale, alungirea unghiilor în condiții neigienice;
- purtarea de încălțăminte, șosete străine sau second-hand; utilizarea în comun a unor obiecte de uz personal (instrumente pentru manichiură, unghiere, forfecuțe);
Mai rar, boala poate fi provocată de T. tonsurans, M. gypseum.

Clasificare

1. Onicomiza proximală subunghială:
- este mai rar întâlnită în prezent, agentul patogen – T. rubrum;
- frecventă la persoanele infectate cu HIV sau la cei cu imunitatea compromisă;
- afectează unghiile picioarelor;
- penetrarea micotică se realizează dinspre proximal (zona cuticulei), ciuperca invadează stratul cornos al pielii;
- se consideră că agentul patogen pătrunde în unghie pe cale hemato – sau limfogenă;
- în imediata vecinătate a unghiei își face apariția un teritoriu traversat de pete sau linii albe, decolorate ce se extinde, mai apoi, sub unghie. Astfel, doar zonele din apropierea cuticulei vor avea culoarea modificată.

2. Candidoza unghială:
- apare la persoanele care intră în contact prelungit cu apa;
- spre deosebire de alte infecții, unghia devine dureroasă când asupra sa se aplică presiune ușoară;
- sunt mai frecvente la unghiile mâinilor decât picioarelor;
- pote fi asociată unei micoze a mucoaselor;
- poate apare la copiii cu HIV.

3. Candidoza granulomatoasă cronică generalizată:
- când apare la copil, o asemenea candidoză poate fi o primă manifestare a sindromului autoimun poliglandular de tip 1;
- la adulți, se poate asocia unor boli precum: anemia aplastică, neutropenia, hipogammaglobulinemia etc.

4. Onicomicoza disto-laterală subunghială:
- cea mai frecventă formă de onicomicoză, provocată de T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum (uneori și datorită infecției cu anumite mucegaiuri sau drojdii);
- inițial se observă apariția unor pete sau dungi de culoare albă, gălbuie sau gri în zona distală a unghiei, în apropiere de marginea liberă;
- pe măsura extinderii infecției, cuprinde unghia în totalitate, placa unghială devine mai groasă și mai opacă, de o nuanță albă până la gălbui sau chiar maroniu;
- patul unghial devine dur, hiperkeratozic;
- se produce onicoliza – detașarea plăcii unghiale de patul unghial, marginea unghiei afectate nu mai este dreaptă.

5. Onicomicoza albă superficială (leuconichia trychophytica):
- este rară, afectează unghiile picioarelor;
- ciupercile colonizează unghia în porțiunea sa superficială pentru ca mai apoi să invadeze și patul unghial;
- pe placa unghială apar pete mici albicioase, bine delimitate pe suprafață, la nivelul cărora încep procesele distructive de detașare sub formă de pulbere;
- cea mai frecventă localizare a infecției sunt zonele proximală și cele laterale ale unghiilor, dar nu este exclusă și afectarea în totalitate a plăcii unghiale;
- unghiile devin friabile și aspre.

6. Onicomicoza endonyx:
- accesul agenților patogeni la unghie se realizează prin pătrunderea în prealabil a pielii;
- nu se produce onicoliza, dar unghia își pierde nuanța naturală, devenind alb-lăptoasă.

7. Onicomicoza distrofică totală:
- este forma cea mai gravă, afectează atât unghia, cât și matricea acesteia;
- unghiile sunt groase, își pierd transparența, devin galben-maronii.

Diagnostic

Examenul microscopic confirmă prezența sau absența fungilor, iar însămânțarea pe medii de cultură se impune pentru a determina speciile implicate în infecție.

Criteriile lui English pentru determinarea factorului etiologic în micoza unghiilor:
1. Dermatofitul este considerat agent patogen adevărat dacă prezența sa pe mediul de cultură este confirmată.
2. Chiar dacă sunt depistate ciuperci, acestea vor fi incriminate în apariția bolii doar dacă la examenul microscopic se vor evidenția hife, spori sau celule de drojdie.
3. Ciupercile se vor considera agenți patogeni doar dacă cresc pe medii de cultura curate lipsite de dermatofiți în cel puțin 5 din 20 însămânțări.

Diagnostic diferențial

Eczema unghiilor
- apare în contextul eczemei cronice de la nivelul extremităților, iar leziunile sunt prezente și pe pielea din vecinătatea unghiilor, care devine edemațiată, roșie, acoperită de eroziuni, cruste, vezicule mici. Ca și în cazul psoriazisului, afectarea exclusivă a unghiilor este extrem de rară, fapt ce facilitează diagnosticarea corectă a bolii;
- are un caracter cronic, existând atât perioade de remisiune, cât și de recidivă;
- suprafața unghiei este denivelată de prezența unor asperități – striații ce alternează cu depresiuni (mai adânci decât cele din psoriazis). Culoarea se modifică până la un gri murdar, unghia e fragilă, se exfoliază și se poate detașa de patul unghial.

psoriazisul unghial
- apare frecvent la bolnavii de psoriazis;
- se asociază și modificări ale articulațiilor interfalangiene distale și ale pielii degetelor;
- interesează de obicei unghiile mâinilor;
- se poate observa simetria leziunilor, cazurile în care apar izolat sunt rare;
- suprapunerea infecției onicomicotice peste cea psoriazică este o situație extrem de rară;
- clinic, se manifestă prin apariția unor depresiuni punctiforme pe suprafața unghiei, care ia aspectul unui degetar (psoriasis punctata unguium). Această distrofie este cauzată de afectarea matricei unghiale prin papule psoriazice care au un impact distructiv, prin paracheratoză. Unghia se poate astfel deforma, își modifică culoarea, devine uscată, fragilă, groasă.

Traumatismele plăcii unghiale

Exfolierea unghiilor
- apare mai ales la femei ca urmare a contactului unghiilor cu diverse lacuri și dizolvanți, însă și substanțe derivate din petrol și diverși acizi o pot favoriza;
- exfolierea interesează marginea liberă a unghiei sau stratul ei superficial.

Unghia senilă
- caracteristică persoanelor în vârstă, se poate observa modificarea culorii și îngroșarea unghiei cu denivelarea suprafeței.

Lichenul plan eritematos
- apare în cadrul unui lichen plan eritematos cutanat sau mucos sau poate preceda această boală, cu luni sau chiar ani de zile.

Pachionichia
- îngroșarea plăcii unghiale care apare în cadrul unei boli congenitale sau consecutiv unei afecțiuni.

Leuconychia
- Mai frecventă la persoane tinere, cauzată de traumatism sau contact cu substanțe chimice iritante.
- Pe una sau mai multe unghii apar pete sau striații de culoare albă.
- Există și o formă ereditară a bolii, în care unghiile sunt fragile și mici.

Evoluție

În prezent, vindecarea sub tratament este posibilă în până la 80% din cazuri. Stabilirea unui diagnostic incorect, investigarea incompletă a pacienților și neconfirmarea agentului prin examene de laborator, cu utilizarea empirică a medicamentelor, sunt cele mai frecvente motive care scad șansele de succes. Infecțiile asociate întârzie și complică vindecarea. Din păcate, onicomioza poate recidiva.

Metode de tratament

Derivați de imidazol și triazol (Ketaconazol, Fluconazol etc.)

Itraconazol
- Activ atât asupra dermatofiților, cât și a speciilor de Candida.
- Tratamentul durează două luni pentru unghiile mâinilor și 4 luni pentru unghiile picioarelor.
- Nu se va asocia cu Simvastatin, Lovastatin, Midazolam, Triazolam, Terfenadine, etc

Fluconazol
- se administrează 150-400 mg pe săptămână, maximum 200 mg/zi.
- eficiența sa asupra dermatofiților este mai slabă, dar are un efect puternic asupra speciilor de Candida.

Ketoconazol
- Este contraindicat tratamentul prelungit cu acest preparat din cauza hepatotoxicității ridicate. Efect antiandrogenic.

Amilamine

Terbinafin comprimate
- 250 mg/zi timp de 6 săptămâni pentru unghiile mâinilor și 12 săptămâni pentru onicomicoza picioarelor.

Terbinafină cremă
- substanța fiind lipofilă, pătrunde eficient în piele, unghii, în concentrații optime pentru a distruge dermatofiții și Candida.

Altele

Griseofulvin
- este mai puțin eficient în onicomicoze, sunt necesare cure lungi de tratament.
- șansele de recidivă după administrarea acestui medicament sunt foarte mari.

Tratamentul chirurgical

Are următoarele indicații:
- infecții grave, asociate cu paronichie dureroasă;
- imbosibilitatea administrării de medicamente pe cale generală din cauza unor afecțiuni sistemice ce o contraindică;
- rezistența ciupercilor/dermatofiților la medicamente.

Atenție:

- Eficacitatea tratamentului nu poate fi apreciată prin simpla evaluare a stării unghiilor, ci doar prin examen microscopic și analiza mediilor de cultură. Aspectul unghiilor nu se modifică esențial din cauza creșterii lor lente.
- Nu continuați tratamentul cu pastile dacă examenele de laborator au confirmat vindecarea.
- Necesitatea administrării orale a medicamentelor va fi stabilită de către medic, care va specifica dozele și schema de tratament. Datorită toxicității și posibilelor efecte adverse, vă recomandăm să evitați administrarea lor empirică.
- Respectarea măsurilor de igienă este o condiție obligatorie.

Profilaxia onicomicozei

- Încălțămintea și ciorapii trebuie să fie confecționați din materiale care permit piciorului să respire. În caz contrar, se creează un mediu umed, favorabil dezvoltării fungilor. Aceste articole nu se vor împrumuta niciodată altor persoane și se va evita purtarea de încălțăminte și șosete second-hand, deoarece ele pot fi deja infectate.
- Atenție deosebită când frecventați băi, dușuri, piscine publice – ele sunt câteva dintre cele mai preferate locuri ale fungilor și îi puteți contacta cu ușurință dacă nu purtați șlapi.
- Manichiura și pedichiura se vor realiza cu intrumente sterile.
- Luați antibiotice doar la indicațiile specialistului, strict în dozele și termenul specificat în rețetă. Consumul îndelungat de antibiotice fără asocierea de antimicotice poate conduce la apariția de micoze diverse.
- Aveți grijă ca picioarele dumneavoastră să fie în permanență uscate și curate.