Investigațiile și intervențiile chirurgicale în sarcină

Aproximativ una din 500 de femei necesită intervenții chirurgicale non-obstetrice si studii imagistice diagnostice în timpul sarcinii.

Cele mai comune urgențe chirurgicale non-obstetrice care complică sarcina sunt: apendicita acută, colecistita și obstrucția intestinală. Alte afecțiuni care pot necesita operație în timpul sarcinii cuprind: chisturile ovariene, masele sau torsiunile, colelitiaza simptomatică, tumorile suprarenale, patologiile splenice, herniile simptomatice, complicațiile bolii cronice inflamatorii intestinale și durerea abdominală de etiologie necunoscută.

 
În primii ani ai introducerii tehnicii laparoscopice au existat controverse asupra afectării perfuziei fetale și a traumatismelor uterine care ar contraindica tehnică chirurgicală în timpul sarcinii. Pe măsură ce chirurgii au câștigat experiență în laparoscopie, aceasta a devenit procedura terapeutică preferată în multe afecțiuni chirurgicale ale pacientei gravide.

Modificările fiziologice ale corpului femeii însărcinate și sensibilitatea fătului în creștere în primul trimestru la diferite substanțe introduse în organism, radiații și hipoxie pun probleme de administrare a anesteziei locale sau generale în cazul intervențiilor chirurgicale sau a medicamentelor. Utilizarea medicamentelor, a tehnicilor imagistice și chirurgicale la gravidă sunt indicate doar în cazurile urgente, care pun în pericol viața mamei sau a fătului, punând în balanță efectele adverse. (1)

Tehnicile imagistice în sarcină

Ecografia în timpul sarcinii este sigură și utilă în identificarea etiologiei durerii abdominale acute. Durerea abdominală la pacienta gravidă poate fi diferențiată în cauze ginecologice și nonginecologice. Când sunt recomandate studiile radiografice, ecografia este considerată sigură, fără a fi raportate efecte adverse la mamă sau la făt. Testul radiografic este de primă intenție pentru majoritatea cauzelor durerii abdominale incluzând: torsiunea sau masele anexiale, ruptura placentară, placenta praevia, ruptura uterină și decesul fetal. Ecografia în sarcină este utilă și în studierea mai multor cauze nonginecologice ale durerii abdominale, incluzând litiaza veziculară simptomatică și apendicita. (1)

Riscul radiației ionizante

Expunerea semnificativă la radiații poate conduce la mutații cromozomiale, anomalii neurologice, retard mental și risc crescut de leucemie în copilărie. Doza cumulată de radiații este principalul factor de risc pentru efectele adverse fetale, dar este importanta și vârsta fetală la expunere. Mortalitatea fetală este mare când expunerea are loc în prima săptămână de concepție. S-a recomandat ca doza cumulată de radiații în sarcină să nu depășească 5-10 rad. De exemplu, doza de radiații a produsului de concepție într-o radiografie plană abdominală este de 0, 1-0, 3 rad, în timp ce într-un CT pelvin doza ajunge până la 5 rad. (2) (3)

 
Cea mai sensibilă perioadă pentru teratogeneza sistemului nervos central este între 10-17 săptămâni de gestație, iar radiografiile de rutină trebuie evitate în acest timp. În sarcina mai avansată riscul este mai crescut pentru neoplaziile hematologice ale copilăriei. Incidența de fond a cancerului și a leucemiei la copii este de 0, 3%. Radiațiile pot crește această incidență cu 0, 06% per 1 rad eliberate fetusului. Expunerea fetusului la 0, 5 rad crește riscul de avort spontan, malformații spontane, retard mental și neoplazii în copilărie. (3)

Tomografia computerizată

CT-ul poate fi folosit în evaluarea durerii abdominale la gravidă. Expunerea la radiații a fetusului poate fi până la 2 rad în scanarea pelvina dar poate ajunge la 5 rad când se scanează abdomenul și pelvisul. (3)

Rezonanța magnetică

RMN-ul este un studiu imagistic excelent al țesuturilor moi fără radiații ionizante și sigur la gravide. Unii medici își exprimă îngrijorarea față de efectele negative ale zgomotului acustic față de făt, dar nu s-au raportat efecte adverse specifice asupra dezvoltării fetale după folosirea RMN. Gadoliniumul intravenos traversează placenta și poate dăuna, de aceea folosirea RMN în sarcină trebuie limitată în cazurile selecționate. (4)

Medicina nucleară

Administrarea radionuclizilor pentru studii de diagnostic este în general sigură pentru mamă și făt. Radiofarmacoceuticele precum technețiu 99m, pot fi administrate în doze cu expunere fetală totală sub 0, 5 rad.

Colangiografia

Colangiografia intraoperatorie și endoscopică expune mama și fătul la radiații minime și poate fi folosită selectiv în sarcină. Abdomenul inferior trebuie protejat când se efectuează studiul, pentru a scădea riscul de expunere a fătului. Expunerea în colangiografie este estimată la 0, 2 - 0, 5 rad. Fluoroscopia eliberează o doză de 20 rad/minut, dar variază în funcție de echipamentul de raze X folosit, poziția pacientei și dimensiunea ei. Radiația în timpul colangiopancreatografiei endoscopice retrograde este de 2-12 rad. Riscul de sângerare după procedură, la pacienții non-obstetrici este de 1, 3%, iar cel de pancreatită până la 11%. Alternativele includ ecografia intraoperatorie și coledocoscopia. Acestea sunt metode acceptabile pentru gravidă. Colangiopancreatografia prin RM este o alternativă larg acceptată. (5)

Laparoscopia și sarcina

Laparoscopia poate fi efectuată în siguranță în orice trimestru al sarcinii. Mai demult se recomanda temporizarea intervenției până în trimestrul al doilea pentru a reduce riscul avortului spontan și a prematurității. Literatura recentă a dovedit că laparoscopia poate fi efectuată în orice perioadă a sarcinii fără probleme. S-a sugerat că vârsta gestațională limită pentru o laparoscopie de succes în sarcină este 26-28 de săptămâni. Studiile au respins afirmația. Deși laparoscopia poate fi efectuată în siguranță în sarcină cu prognostic bun matern și fetal, efectele pe termen lung asupra copilului nu au fost încă bine studiate. (6)

Riscurile anesteziei în primul trimestru

Decesul matern este rar după o intervenție chirurgicală nonobstetrică. Fiziologia maternă începe să se adapteze la sarcină după 8 săptămâni de gestație, după care parametrii cardiaci, hemodinamici, respiratori, metabolici și farmacologici sunt considerabil modificați. Prin creșterea ventilațiilor pe minut și a consumului de oxigen și scăderea rezervei de oxigen, gravidele devin hipoxemice mai rapid. Controlul respirației devine o provocare din cauza  câștigului în greutate a țesuturilor gâtului și a vascularizării crescute a membranelor mucoase. Metabolismul medicamentelor se modifică și duce la diferențe între proteinele plasmatice și volumul de distribuție. După aceste modificări specifice sarcinii, evenimentele adverse anestezice pot fi mai frecvente. (8)

 
Studiile arată un risc crescut al avortului la pacientele expuse la anestezie și operații. Deși sunt valori mari față de grupurile de control, sunt similare ratelor de avort în sarcinile la femeile sub 20 de ani. Există și o creștere a greutății mici la naștere, a retardului și decesului copiilor acestor femei. În cazul riscului malformațiilor, nu s-a dovedit o diferență importantă din punct de vedere statistic. Deși benzodiazepina folosită cronic este asociată cu riscul anomaliilor palatine, această asociere nu s-a observat în folosirea benzodiazepinei doar în timpul anesteziei. Există îngrijorări asupra riscului apoptozei neuronale crescute, cu efecte adverse asociate prognosticului neurodezvoltării, la copiii expuși la anestezice in utero sau în perioada neonatală și copilărie. Se pare că acest efect este mai probabil dacă anestezia este efectuată înainte de săptămâna 28 de gestație. Deși majoritatea medicamentelor folosite au efecte teratogene în sarcină, mai ales la rozătoare, incluzând: agenții de inducție, barbituricele, opioidele, relaxanții musculari, agenții volatili și anestezicele locale sunt asociate cu o folosire sigură în sarcină la oameni. Controversial rămâne oxidul nitric, din cauza efectelor asupra metabolismului B12, iar folosirea în primul trimestru nefiind recomandată. (8)

Avantajele laparoscopiei versus operația deschisă

Laparoscopia are multiple avantaje la gravidă: diminuarea depresiei respiratorii datorită necesităților narcotice scăzute postoperatorii, risc diminuat al complicațiilor plagii, hipoventilatie maternă postoperatorie diminuată, internare mai scurtă și risc mai mic mic al evenimentelor tromboembolice. Vizualizarea bună în laparoscopie reduce riscul de iritabilitate uterină prin scăderea necesarului manipulării uterine. Iritabilitatea uterină scăzută duce la incidența scăzută a avortului spontan și a nașterii premature. (3)

 
Presiunea de insuflație a CO2 de 10-15 mmHg poate fi folosită în siguranță la gravidă. Acidoza fetală și instabilitatea fetală asociată în pneumoperitoneul CO2 a fost documentată în studiile pe animale, deși nu s-au identificat efecte de lungă durată. Acidoza fetală după insuflație nu a fost documentată la fetusul uman, dar efectele negative ale acidozei au condus la monitorizarea CO2 matern. (3)

Colecistectomia laparoscopică

În trecut se recomanda managementul nonoperator al colelitiazei simptomatice în sarcină. În prezent, intervenția chirurgicală timpurie este de elecție. Temporizarea intervenției duce la creșterea perioadei de spitalizare, avorturi spontane, naștere prematură. Tratamentul nonoperator al litiazei veziculare la gravide determină recurența simptomelor la peste 50% dintre paciente, iar 23% dintre acestea dezvoltă colecistită acută și pancreatită. Pancreatita litiazică determină decese fetale la 10-60% dintre gravide. (3)

Apendicectomia laparoscopică

Intervenția poate fi efectuată în siguranță la gravidele cu apendicită. Este preferată ca abord terapeutic.

Rezecția organelor solide

Adrenalectomia laparoscopica în sarcină s-a dovedit eficientă în controlul hiperaldosteronismului primar, sindromului Cushing și a feocromocitomului.

Splenectomia laparoscopica a devenit larg acceptată ca abord chirurgical în sarcină. Gravidele cu sindrom antifosfolipidic, sferocitoza ereditară și purpura trombocitopenica autoimună au fost supuse splenectomiei laparoscopice cu prognostic bun pentru mamă și făt.

Masele anexiale

Laparoscopia este un tratament sigur și eficient la gravidele cu mase chistice ovariene simptomatice. Incidența acestor mase chistice în sarcină este 2/5, majoritatea fiind observate în primul trimestru. 95% dintre chisturile cu diametru sub 6 cm se remit spontan, de aceea tratamentul nonoperator este indicat în aceste cazuri. Grija asupra potențialului malign al acestor leziuni au dus la înlăturarea chisturilor care persistă peste 16 săptămâni și au peste 6 cm diametru. În cazul în care se indică chirurgia, diferite rapoarte susțin laparoscopia în orice trimestru. (7)

Operațiile clasice (deschise) în sarcină

Operațiile deschise pe abdomen sunt recomandate rar, doar în cazuri de urgență (accidente rutiere, hemoragii intra-abdominale, perforații intestinale, peritonite, rupturi de organe) sau cele care implică deschiderea toracelui în stenozele cardiace severe. Riscurile derivă din modificările fiziologice ale sarcinii pentru mamă (hipotensiune, hipocoagulabilitate, poziții inabordabile pe masa de operație, hipoxie pulmonară prin micșorarea spațiului supra-diafragmatic, compresiunea constantă pe organele interne și vasele de calibru mare, tromboembolismul frecvent), iar pentru făt din manipularea uterină (contracții spontane și risc de avort sau declanșare a nașterii), eliberarea în sânge a agenților vasoactivi materni care modifică ritmul cardiac fetal și hipoperfuzia/hipoxia placentară).

 
Operația deschisă pe cord în sarcină este de obicei bine tolerată de către mamă, dar prognosticul fetal este variabil. Această operație, dacă este mandatorie, se poate efectua în primul trimestru, dar se recomandă temporizarea până în cel de-al doilea trimestru de sarcină. Indicațiile pentru operație sunt stenoza mitrală sau aortică severă sau regurgitarea și disecția aortică. În rapoartele medicale mortalitatea maternă este între 1, 5-5%, iar cea fetală între 16-35%. Bypass-ul cardiopulmonar efectuat în operație produce o stare nonfiziologică, ce alterează componentele fiziologice ale sângelui, coagularea și eliberează substanțe vasoactive. Toate acestea cuplate cu fluxul nonpulsatil, hipotensiunea și hipotermia pot afecta negativ fătul prin hipoperfuzia placentară, hipoxie fetală, bradicarie și deces fetal. (9)

Intervențiile stomatologice în sarcină

Imagistica cu raze X a cavitații orale nu este contraindicată pe durata sarcinii. Anestezicele locale cu epinefrina pot fi folosite în sarcină, iar lidocaina este un medicament din clasa B în sarcină. Există teoretic o îngrijorare asupra efectului epinefrinei asupra mușchiului uterin. Totusi, studiile nu indică acest efect la gravide. Frecvența malformațiilor nu crește după folosirea epinefrinei. Însă folosirea oxidului nitric trebuie limitată la cazurile în care anestezicele locale și topice sunt inadecvate. Gravida se află la risc de aspirație gastrică din cauza plenitudinii gastrice și a sfincterului esofagian inferior incompetent, de aceea poziția pacientei în scaunul stomatologic este semi-șezândă, evitându-se o sedare excesivă.

 
Medicamentele care pot fi folosite în stomatologie și sarcină cuprind: penicilina, eritromicina, amoxicilina, cefalosporinele, clindamicina, acetaminofenul, meperidina, morfina, ibuprofenul și naproxenul. Nu se vor administra gravidei: aspirină, derivați de codeină, tetracicline, quinolone sau claritromicina (doar dintre medicamentele recomandate frecvent în stomatologie).

 
Când gravida este așezată întinsă pe spate, uterul în trimestrul 3 poate comprimă cava inferioară și împiedică returul venos la inima, determinând hipoxie cerebrală și uterină. Pacienta poate acuza amețeli și greață. Pacienta poate fi așezată semi-șezând, pe partea stângă a corpului sau i se poate așeză o pernă sub soldul stâng, pentru a împinge uterul în dreapta.

Nu există date care să susțină temporizarea intervențiilor stomatologice în orice perioadă a sarcinii, incluzând primul trimestru. Perioada ideală pentru intervențiile mai laborioase este prima jumătate a trimestrului 2, când riscul teratogenicității a trecut, vărsăturile sunt mai rare, iar uterul nu este îndeajuns de mare pentru a cauza disconfort.

 
Amalgamul dentar este cel mai folosit material pentru repararea dinților posteriori. Rășinile, ionomerii de sticlă, aurul sau porțelanul sunt materiale alternative. Amalgamurile sunt mai durabile și mai ieftine, dar se cunosc puține despre relația lor cu sarcina. Bisfenolul-A, unul dintre chimicalele din rășini, ar avea un rol endocrin în studiile pe animale. Rășinile și amalgamul sunt considerate cu risc B în sarcină, după indicațiile FDA a medicamentelor în sarcină. Nu există încă date care să susțină efectele adverse ale vaporilor de mercur inhalați. (10)

Vaccinurile în sarcină

În vaccinarea gravidelor și a mamelor care alăptează, este importantă diferențierea între vaccinurile vii și cele inactivate. Nu există motive teoretice pentru a suspecta asocierea unui vaccin inactivat cu creșterea riscului unor evenimente adverse în sarcină. Vaccinurile vii, totuși, precum varicela, variola, rubeola, febra galbenă, rujeola, HPV, BCG, influenza intranazal, tifos. Trebuie evitate din cauza riscului teoretic de transmitere a bolii la făt.

Produsele biologice și sarcină

Nu există riscuri cunoscute pentru fetus sau mamă după administrarea globulinei imune pentru imunizarea pasivă. În general gravidele nu ar trebui să primească modulatori imuni, precum infliximab sau rituximab. Imunoglobulinele G traversează placenta și există riscul de a scădea limfocitele T la mamă și la făt. (11)

Alte teste de laborator în sarcină

Nu sunt recomandate în sarcină efectuarea testelor de provocare hormonală pentru evaluarea funcției unor organe endocrine: pancreas, hipofiză, suprarenală, ovare. Este permisă testarea IDR în sarcină, în schimb nu se recomandă testările alergice în sarcină. Toate tipurile de teste care evaluează diferiți parametri biologici ai organismului și care implică doar prelevarea de probe biologice (sânge, urină, materii fecale, raclate ale mucoaselor, prelevări exudate) sunt permise. În cazuri de urgențe se poate practica pericardocenteza, paracenteza sau toracocenteza.