Investigații paraclinice în bolile hepatice și biliare

Evaluarea funcției hepatice și biliare, depistarea precoce și diagnosticul paraclinic al bolilor hepatice și biliare presupune efectuarea unor investigații de laborator, a unor investigații imagistice și a biopsiei hepatice.

Investigații de laborator

Investigațiile de laborator sunt utilizate pentru identificarea disfuncționalităților hepatice, pentru indicarea cu exactitate a diagnosticuluii diferitelor patologii hepato-biliare, pentru evaluarea gravității leziunilor hepatice, pentru aprecierea răspunsului diferitelor afecțiuni hepato-biliare la tratamentul administrat și pentru urmărirea evoluției bolilor hepatice.

Examinările biochimice ale sângelui care oferă informații cu privire la starea de funcționare a ficatului și performanța excretorie sunt cunoscute sub denumirea de teste funcționale hepatice. Acesta sunt:

• transaminaze (aspartat transaminaza-AST și alanin transaminaza-ALT),
• lactatdehidrogenaza-LDH, fosfataza alcalină,
• bilirubina totală, directă și indirectă;
• gamma-glutamil transpeptidaza-GGT,
• 5-nucleotidaza,
• INR,
• timpul de protrombină,
• albumina serică,
• proteinele serice (reprezentate de albumină, alfa-globuline, beta-globuline și factori de coagulare),
• amoniacul,
• imunoglobulinele serice (reprezentate de IgA, IgG și IgM) și
• anticorpii (reprezentați de alfa-fetoproteina, anticorpii antimitocondriali, anticorpii antinuleari și anticorpii anti-fibră musculară netedă).

Tranaminazele

Aspartat transaminaza (AST) și alanin transaminaza (ALT) prezintă valori crescute în caz de apariție a leziunilor hepatice. AST și ALT cresc în caz de necroză sau leziuni hepatocelulare specifice bolilor inflamatorii hepatice (precum hepatitele), bolilor obstructive, bolilor neoplazice sau hepatopatiei alcoolice. Determinarea transaminazelor în dinamică permit aprecierea severității și a prognosticului diferitelor afecțiuni hepatice. Revenirea în limite fiziologice a valorilor transaminazelor, fără creșterea valorilor bilirubinei, a timpului de protrombină și a INR-ului, semnifică vindecarea leziunilor hepatice. Creșteea valorilor bilirubinei, a INR-ului și a timpului de protrombină în contextul unor valori normale ale transaminazelor, indică debutul unei insuficiențe hepatice masive. Afecțiunile acute hepatice se caracterizează prin creșteri ale valorilor transaminazelor de ordinul sutelor (500-peste 2000 UI/L). Valori moderat crescute ale transaminazelor (cuprinse între 100 și 300 UI/L) sunt specifice afecțiunilor hepatice cronice. În cadrul bolilor hepato-biliare obstructive, valorile crescute ale transaminazelor nu depășesc 300 UI/L. Valori ale transaminazelor sub 100 UI/L nu prezintă semnificație patologică.

Aspartat transaminaza (AST) poate prezenta valori crescute și în caz de rabdomioliză, leziuni tisulare cerebrale sau cardiace.

Lactatdehidrogenaza (LDH)

Lactatdehidrogenaza (LDH) prezintă valori crescute în cadrul următoarelor afecțiuni: neoplasm hepatic, embolie pulmonară, hemoliză sau infarct miocardic. LDH prezintă o specificitate foarte mare pentru tumorile maligne hepatice.

Bilirubina

Bilirubina este un pigment biliar rezultat la nivelul bilei în urma procesului de descompunere a hemului. Bilirubina indirectă sau neconjugată este tramsportată la nivel plasmatic atașată albuminei și este liposolubilă. Bilirubina directă este hidrosolubilă și este conjugată la nivel hepatic de unde prin duoden și sistemul biliar.

Hiperbilirubinemia reprezintă creșterea de bilirubină elaborată în sânge și este secundară diminuării procesului de prelucrare sau conjugare a bilirubinei la nivel hepaticreducerii excreției biliare de bilirubină.

Bilirubina totală este reprezentată în mare parte de bilirubina indirectă sau neconjugată. Creșterea valorilor bilirubinei indirecte pot apărea datorită creșterii producției de bilirubină și scăderii procesului de prelucrare sau conjugare a bilirubinei. În cadrul sindromului hemolitic sau al sindromului Gilbert, bilirubina indirectă prezintă valori crescute de cinci ori față de valoarea inițială, fiziologică. Creșterea valorilor bilirubinei directe apare în caz de reducere a procesului de elaborare a bilei sau prin diminuarea excreției biliare de bilirubină directă (în cazul sindromului de colestază). Creșterea excesivă a valorilor bilirubinei se asociază unui prognostic sever de evoluție în cazul hepatitelor de etiologie alcoolică, cirozei biliare primitive și a insuficienței hepatice acute.

Bilirubina indirectă nu este excretată pe cale renală, prin urină datorită faptului că este legată de albumină și este insolubilă în apă. Datorită acestui fapt, prezența bilirubinei în urină poate indica creșterea valorilor bilirubinei directe și prezența unei afecțiuni hepatobiliare.

Hepatitele virale acute și alte afecțiuni hepatice cu debut acut se caracterizează prin apariția bilirubinuriei (prezența bilirubinei în urină) și a icterului sclero-tegumentar.

Fosfataza alcalină

Fosfataza alcalină este o enzimă alcătuită din mai multe izoenzime, elaborată mai multe țesuturi din organism, cu predominanță la nivelul țesutului osos. Creșterea valorilor fosfatazei alcaline indică prezența sindromului de colestază.

În cazul obstrucției biliare, în pimele două zile de la debut, valoarea fosfatazei alcaline este de patru ori mai crescută față de valoarea inițială, fiziologică și se menține crescută până după rezolvarea obstrucției, timp de câteva zile. În hepatite, în ciroza hepatică, în afecțiunil hepatice infiltrative și în tumorile hepatice, fosfataza alcalină este de trei ori mai crescută față de valoarea inițială. Creșteri izolate ale fosfatazei alcaline, cu păstrarea în limite normale ale celorlalte teste hepatice, au fost înregistrate abcesele hepatice, în tumorile hepatice, în cadrul obstrucției parțiale sau intermitente de canal biliar, în limfomul Hodgkin, în boala Paget, în neoplasmul renal, în neoplasmul bronșic, în sarcină, în rândul copiiilor aflați în perioada de creștere și a adolescenților, după consumarea unor alimente bogate în grăsimi. Creșterea valorilor 5-nucleotidazei și a gamma-glutamil transpeptidazei poate indica sursa hepatică sau extrahepatică a fosfatazei alcaline.

5-nucleotidaza

5-nucleotidaza este o enzimă hepatică care prezintă valori crescute în sindromul colestatic sau în cadrul afecțiunilor biliare obstructive.

Gamma-glutamil transpeptidaza (GGT)

Gamma-glutamil transpeptidaza (GGT) este o enzimă hepatică care crește, în asocierea fosfatazei alcaline și a 5-nucleotidazei, în cadrul afecțiunilor hepatobiliare (în special în cazul sindromului colestatic). Anumite medicamente precum anticonvulsivantele sau consumul de alcool poate determina creșterea GGT.

Proteine serice

Proteinele serice sunt sintetizate la nivelul hepatocitelor și sunt reprezentate de albumină, alfa-globuline, beta-globuline și factori de cogulare. De asemenea, în categoria proteinelor serice mai este inclusă și alfa1-antitripsinaferitina, ceruloplasmina, transferina și gamma-globulinele, care sunt sintetizate la nivelul limfocitelor B. Valorile acestor proteine cresc în cadrul proceselor inflamatorii tisulare, sau alte leziuni tisulare hepatice. Scăderea ceruloplaminei indică prezența boliiWilson. Absența alfa1-antitripsinei indică prezența deficitului de alfa1-antitripsină. Feritina și transferina prezintă valori crescute în cazul hemocromatozei.

Albumina serică prezintă valori scăzute în cadrul afecțiunilor hepatice cronice. Hipoalbuminemia reprezintă scăderea abuminei serice. În cadrul cirozei hepatice avansate albumina serică prezintă valori sub 3 g/dL. În cadrul bolilor inflamatorii cronice, a alcoolismului sau a malnutriției proteice, valorile albuminei serice sunt, de asemenea, scăzute. Hipoalbuminemia mai poate fi întâlnită și în cadrul sindromului nefrotic, a gastroenteropatiilor caracterizate prin ierdere de proteine, în cazul arsurilor sau a dermatitei exfoliative.

Amoniac

Amoniacul este un element elaborat de către bacteriile prezente a nivelul intestinului gros sau este rezultat în urma procesului de metabolizare a glutaminei. Valorile amoniacului crescute au fost înregistrate în caz de hiperproteinemie, în caz de hipokaliemie, în alcaloza metabolică, în encefalopatia porto-sistemică și în cadrul hemoragiilor gastrointestinale. Deetrminarea amoniacului poate fi utilă pentru monitorizarea evoluției encefalopatiei hepatice.

Imunoglobuline serice

Imunoglobulinele serice prezintă valori crescute în majoritatea afecțiunilor hepatice cu evoluție cronică. Cu toate acestea, determinarea imunoglobulinelor serice nu este o investigație specifică afecțiunilor hepatice.

Valori ușor crescute ale imunolobulinelor serice au fost înregistrate în cadrul hepatitelor acute. Valori moderat crescute ale imunoglobulinelor au fost înregistrate în cadrul hepatitelor cronice iar creșterea excesivă a imunoglobulinelor serice a fost înregistrată în hepatita autoimună.

Determinarea profilului imunoelectroforetic poate oferi informații precise cu privire la următoarele aspecte: imunoglobulina A (IgA) prezintă valori crescute în cadrul afecțiunilor hepatice de etiologie alcoolică, imunoglobulina G (IgG) prezintă valori crescute în cazul hepatitelor cronice active iar imunoglobulina M (IgM) prezintă valori crescute în ciroza biliară primitivă.

Anticorpi specifici

Anticorpii specifici pot prezenta importanță deosebită în cadrul diagnosticului diferitelor afecțiuni hepatice.

• Anticorpii antimitocondriali prezintă titruri crescute în majoritatea cazurilor de ciroză biliară primitivă. Ocazional pot prezenta valori crescute și în cazul bolnavilor cu tiroidită autoimună, hepatită cronică activă autoimună, miastenia gravis, anemie hemolitică autoimună sau boală Addison. Determinarea anticorpilor antimitocondriali este indicată pentru identificarea factorului etiologic care a dus la apariția sindromului colestatic. Anticorpii mitocondriali prezintă valori negative în cazul colangitei sclerozante primitive sau a obstrucției biliare extrahepatice.
• Anticorpii antinucleari și anticorpii anti-fibră musculară netedă apar în cadrul hepatitei autoimune.
• Alfa-fetoproteina (AFP) este o substanță glicoproteică la nivelul sacului vitelin, în perioada embrionară și la nivelul ficatului fetal, în perioada intrauterină. Valori crescute ale afla-fetoproteinei au fost înregistrate la nou-născuți și în rândul femeilor însărcinate. Valori crescute în mod patologic ale alfa-fetoproteinei au fost înregistrate în rândul bolnavilor diagnosticați cu carcinoame hepatocelulare primitive. În rândul bolnavilor cu hepatită cronică B sau cu carcinom hepatocelular, valorile alfa-fetoproteinei pot ajunge la 100.000 ng/mL. Valori crescute ale alfa-fetoproteinei de peste 500 ng/mL au fost înregistrate în cadrul hepatoblastoamelor, a teratocarcinoamelor, a unor colangiocarcinoame, a hepatitelor fulminante, a neoplasmului gastric, intestinal sau de colon cu metastaze hepatice. Ușoare creșteri ale alfa-fetoproteinei au fost înregistrate în cadrul hepatitelor acute sau cronice și sunt secundare procesului de regenerare hepatică. [1], [2], [3], [4]

Investigații imagistice

Ecografia transabdominală

Ecografia transabdominală poate oferi informații cu privire la morfologia hepatică, dar este limitată pentru examinarea funcției hepatice. Este investigația care poate fi efectuată la un preț redus, este sigură și permite vizualizarea întregului tract biliar (mai ales a veziculei biliare).

Ecografia transabdominală este investigația de elecție utilizată pentru screeningul anomaliilor biliare iar în cazul sindromului icteric permite diferențierea anomaliilor biliare de cauză hepatică de cele de cauză extrahepatică.

Pe ecografia hepatobiliară pot fi decelate și examinate și pancreasul, ambii rinichi și marile vase de sânge.

În cazul persoanelor obeze sau în caz de prezență a gazelor la nivel intestinal, ecografia este dificil de realizat. Ecografia endoscopică presupune utilizarea unui transductor ultrasonografic care este localizat în vârful endoscopului; acesta oferă o imagine cu rezoluție mai bună char și în prezența gazelor la nivel intestinal.

Calculii biliari determină apariția umbrei posterioare și a ecourilor intense, putându-se deplasa conform gravitației. În cazul litiazei renale, pentru calculii renali care prezintă dimensiuni mai mari de 2 mm, diagnosticul poate fi pus cu precizie prin intermediul ecografiei transabdominale.

Ecografia endoscopică

Acest tip de ecografie permite decelarea calculilor cu dimensiuni de 0,5 mm, prezenți la nivelul tractului biliar sau a veziculei biliare, indicând prezența microlitiazei biliare. Ecografia endoscopică permite decelarea noroiului biliar, o substanță alcătuită din particule solide și bilă, care apare pe ecografie sub aspectul ecourilor cu nivel scăzut.

În cadrul colecistitei pot apărea îngroșarea peretelui veziculei biliare, fixarea calculului la nivelul colului vezicular, apariția lichidului pericolecistic și hipersensibilitate la atingerea veziculei biliare cu sonda eografică (semnul Murphy pe ecografie pozitiv).

Atât pe ecografia transabdominală, cât și pe cea endoscopică, canaliculele biliare prezintă, în condiții fiziologice, un diametru mai mic de 6 mm. În cadrul obstrucției biliare extrahepatice, canaliculele biliare devin dilatate.

Au fost descrise cazuri în care ecografia transabdominală nu a indicat factorul obstructiv sau gradul de obstrucție a canaliculelor biliare. Datorită acestui fapt, ecografia endoscopică este considerată a fi mult mai eficientă.

Ecografia transabdomianlă permite identificarea leziunilor focale sau difuze prezente la nivelul ficatului. Chisturile hepatice prezintă aspect hipoecogen. Leziunile hepatice solide, precum tumorile hepatice sau abcesele hepatice, prezintă aspect hiperecogen. Carcinomul hepatic se prezintă sub aspectul unei mase tumorale solide nespecifice. Ecografia transabdomianlă paote fi utilizată pentru screeningul carcinomului hepatic, în rândul persoanelor aflate la risc. Datorită capacității de localizare cu prezicie a leziunilor hepatice focale, ecografia transabdominală poate fi utilizată pentru aspirația și biopsierea leziunilor hepatice.

Ecografia Doppler este o investigație imagistică non-invezivă, care permite examinarea permeabilității vaselor de sânge prezente la nivel hepatic (în mod deosebit permeabilitatea venei porte), a șunturilor hepatice și a direcției fluxului de sânge. Ecografia Doppler poate indica prezența hipertensiunii portale și a trombozelor de arteră hepatică post transplant. De asemenea, ecografia doppler permite identificarea anomaliilor vasculare prezente în această regiune, precum cavernomul portal.

Tomografia computerizată (CT)

CT-ul poate evidenția prezența leziunilor hepatice înlocuitoare de spațiu, precum metastazele hepatice de dimensiuni reduse, cu o precizie de 80%. CT efectuată cu substanță de contrast permite diagnosticarea hemangiomului hepatic cavernos și diferențierea acestuia de alte mase tumorale care pot apărea în regiunea abdominală. CT permite identificarea steatozei hepatice, a hemocromatozei (prin creșterea densității hepatice) și nu este împiedicată de prezența gazelor intestinale, în cazul persoanelor cu ocluzie intestinală sau de prezența kilogramelor în plus, la persoanele obeze. CT este cea mai bună tehnică imagistică prin intermediul căreia poate fi examinat pancreasul.

Scintigrafia cu radioizotopi

Aceasta este efectuată pentru examinarea distribuției agentului radioactiv (în general Technețiu), administrat intravenos, la nivelul ficatului. În caz de prezență a abcesului hepatic, a chistelor hepatice, a tumorilor sau a metastazelor hepatice, leziunea hepatică se prezintă sub aspectul unei zone reci. Afecțiunile hepatice caracterizate prin alterarea întregii suprafețe hepatice (precum hepatitele sau ciroza hepatică) determină reducerea captării substanței radioactive la nivel hepatic și creșterea captării acesteia la nivelul măduvei osoase sau a splinei. În caz de obstrucție a venei hepatice, vizualizarea ficatului pe scintigrafie este foarte dificilă, excepție făcând lobul hepatic caudat a cărui drenaj este asigurat de către vena cavă inferioară.

În cazul afecțiunilor parenchimului hepatic difuze sau extinse, scintigrafia cu radioizotopi a fost înlocuită de CT sau ecografia abdominală.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

RMN-ul permite vizualizarea țesutului hepatic și a vaselor de sânge hepatice. Imaginea oferită prin RMN este cu mult superioară ecografiei sau CT, în cadrul diagnosticului afecțiunilor hepatice difuze (precum steatoză hepatică, hemocromatoză, etc.) sau focale (precum hemangioame).

RMN efectuată pentru explorarea arborelui biliar este cunoscută sub denumirea colangiopancreatografiei cu rezonanță magnetică (CPRM). Pentru diagnosticarea anomaliilor de tract biliar, RMN este mai utilă decăt ecografia tranabdominală sau CT.

Colecistografia cu izotopi

Aceasta presupune administrarea intravenoasă de acid iminodiacetichidroxi sau diisopropil cu Tc 99m. Aceste substanțe sunt captate la nivelul ficatului, sunt excretate prin bilă și permit examinarea arborelui biliar. În cazul colecistitei litiazice, pe colecistografie cu izotopi vezicula biliră nu poate fi vizualizată. Pentru diagnosticarea colecistitei, investigația prezintă sensibilitate și specificitate crescute. De asemenea, pin intermediul colecistografiei cu izotopi poate fi identificată prezența anomaliilor de sistem hepatobiliar.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este investigația de elecție efectuată în caz de suspiciune a prezenței calculilor la nivelul tractului biliar, care nu au putut fi identificați prin alte metode imagistice. Rezultatul obținut în urma efectuării CPER este foarte important pentru depistarea afecțiunilor biliare însoțite de icter persistent (precum disfuncția sfincterului Oddi, calculi biliari, stenoze biliare). CPER permite o bună vizualizare a tractului biliar, a pancrasului, a tubului digestiv superior și a zonei periampulare. De asemenea, prin intermediul CPER pot fi realizate biopsii sau anumite intervenții terapeutice, precum extragerea calculilor biliari, sfincterectomie, sau plasarea unui stent la nivelul tractului biliar.

Colecistografia orală

Este o investigație care permite evaluarea funcției de concentrare a veziculei biliare.

În trecut, colecistografia reprezenta investigația de elecție prin intermediul căreia se realiza depistarea calculilor biliari și diagnosticarea colecistitei. În prezent, colecistografia orală a fost înlocuită cu ecografia datorită faptului că prezintă sensibilitate și specificitate crescute, poate determina apariția diareei sau a reacțiilor de hipersensibilitate, cu afectarea secundară a rinichilor și prezintă o durată de aproximativ 48 de ore.

Colangiografia intraoperatorie

Este o investigație efectuată în momentul operator care presupune injectarea unei substanțe de contrast la nivelul căii biliare principale sau la nivelul canalului cistic, concomitent cu efectuarea laparotomiei.

Aceasta investigație este recomandată în caz de apariție a sindromului icteric sau în caz de suspiciune a litiazei biliare, în cazul în care celelalte investigații non-invezive nu oferă un rezultat convingător. Prin intermediul colecistografiei intraoperatorii poate fi realizată extragerea calculului prezent la nivelul căii biliare principale.

Colangiografia transhepatică percutană (CTP)

Este o investigație care presupune puncționarea cu un ac gros a ficatului, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografia, pentru a ajunge la nivelul căilor biliare intrahepatice unde este injectată substanța de contrast. CTP este utilă pentru diagnosticarea afecțiunilor biliare și permite efectuarea unor intervenții terapeutice, precum montarea unei endoroteze pentru decompresia sistemului biliar. [1], [2], [4]

Biopsia hepatică

Biopsia hepatică este o investigație care poate oferi informații cu privire la structura histologică a fragmentului tisular prelevat. Această investigație presupune prelevarea de țesut patologic de la nivelul ficatului, care urmează ulterior să fie supus unei examinări macroscopice (cu ochiul liber) și microscopice (cu micrscopul optic sau electronic) care va preciza cu exactitate caracterul fragmentului tisular prelevat (benign sau malign) și va indica cu precizie diagnosticul bolnavului.

Biopsia hepatică efectuată prin ghidaj ecografic sau computerizat (prin CT) poate oferi un rezultat mult mai exact. Astfel, biopsia hepatică efectuată prin ghidaj ecografic prezintă o sensibilitate mare, de peste 60%, în cazul neoplasmului hepatic metastazat. Prin intermediul biopsiei hepatice poate fi diagnosticată și tuberculoza, infiltrațiile granulomatoase sau rejetul de grefă, în cazul persoanelor supuse în antecedente unui transplant renal.

Examinarea macroscopică și examenul histopatologic (examinarea structurii fragmentului tisular la microscopul optic sau electronic) sunt cele două investigații care confirmă cu precizie un anumit diagnostic suspicionat. Examenul citologic, culturile și secțiunile congelate sunt efectuate în cazurile severe de boală. Prezența metalelor la nivelul țesuturilor hepatice poate fi măsurată în urma efectuării frotiului biopsiat: această investigație confirmă prezența fierului, în caz de hemocromatoză sau a cuprului, în cazul bolii Wilson.

Realizarea corespunzătoare a biopsiei hepatice presupune următoarele aspecte: evitarea greșelilor de recoltare a țesuturilor patologice hepatice și efectuarea examenului histopatologic de către medicul de specialitate anatomo-patolog.

În cazul bolnavilor imobilizați la pat, biopsia hepatică poate fi realizată prin ghidaj ecografic sau prin intermediul metodei percutane. Biopsia ghidată ecografic este cel mai frecvent utilizată datorită riscului scăzut de apariție a complicațiilor, vizualizării amănunțite a ficatului și capacitatea de concentrare asupra leziunii hepatice focale. Biopsia hepatică este contraindicată în următoarele cazuri:

• Imposibilitatea bolnavului de a menține respirația în expir pe toată durata de realizare a procedurii
• Imposibilitatea bolnavului de a sta nemișcat
• Risc crescut de apariție a hemoragiilor
• Bolnavii depistați cu trombocitopenie severă
• Bolnavii depistați cu anemie
• Bolnavii cu ascită sau peritonită
• Bolnavii diagnosticați cu obstrucție biliară severă
• Bolnavii depistați cu revărsat pleural drept sau pleurită dreaptă.

Complicațiile apărute în urma efectuării biopsiei hepatice sunt foarte rar întâlnite, în proporție de 2%, și sunt reprezentate de: hemoragia intraabdominală, dilacerarea țesuturilor hepatice și peritonita de cauză biliară.

În urma efectuării biopsiei hepatice, bolnavul trebuie urmărit pentru o perioadă cuprinsă între 3 și 4 ore, pentru depistarea și tratarea precoce a complicațiilor, în cazul în care acestea apar.

Biopsia hepatică transjugulară este efectuată în cazul bolnavilor depistați cu coagulopatii severe. Acest tip de biopsie hepatică este realizat prin intermediul unui ac introdus în interiorul venei jugulare drepte printr-un cateter. De la nivelul venei jugulare drepte, cateterul este împins în atriul drept, după care lanivelul venei cave inferioare și de aici pătrunde în vena hepatică. Acul aflat pe vârful cateterului ajunge, prin intermediul venei hepatice, în țesutul hepatic.

Șansele de prelevare cu succes a unui fragment tisular prin intermediul acestui tip de biopsie hepatică este de 95%, iar riscul de apariție a complicațiilor este de 0,02%. În foarte rare cazuri au fost înregistrate sângerări în urma perforării capsulei hepatice. [1], [2], [5]