Inducerea travaliului (declanșarea forțată a travaliului)

Inducerea travaliului reprezintă stimularea artificială a nașterii și este o procedură frecventă în practica obstetrică. Dintre toate nașterile pe durata unui an, inducerea travaliului este folosită la 9-33%.

În absența unui cervix favorabil, nașterea vaginală este puțin probabilă. De aceea, pregătirea cervixului pentru inducere trebuie efectuată înainte de selectarea procedurii. Evaluarea pregătirii cervixului se face prin calcularea scorului Bishop. Când acest scor este sub 6, se recomandă folosirea unui agent cervical înainte de inducerea travaliului. (4)

Abordurile nonfarmacologice pentru pregătirea cervixului și inducerea travaliului au inclus:

• compuși vegetali
• ulei de ricin
• băile fierbinți
• clismele
• contactul sexual
• stimularea sânilor
• acupunctura
• stimularea nervoasă transcutanată
• metodele mecanice
• metode chirurgicale.

Dintre aceste metode nonfarmacologice, doar cele mecanice și chirurgicale s-au dovedit eficace pentru inducerea travaliului. Agenții farmacologici disponibili cuprind:

• prostaglandinele
• misoprostolul
• mifepristona
• relaxina.

Când scorul Bishop este favorabil, agentul farmacologic preferat este oxitocina. (5)

Travaliul

Travaliul este procesul prin care fetusul coboară din mediul intrauterin în cel extrauterin. Este un diagnostic clinic definit de inițierea și perpetuarea contracțiilor uterine cu scopul de a produce dilatarea progresivă a cervixului. Mecanismele exacte responsabile de acest proces nu sunt încă bine înțelese. Inducerea travaliului se referă la procesul în care sunt inițiate contracțiile uterine prin metode medicale sau chirurgicale înaintea de declanșarea travaliului spontan. În ultimii ani s-a atras atenția asupra legăturii dintre cervixul nefavorabil (nepregătit) și nașterea vaginală improbabilă. (4)

Indicații pentru inducerea travaliului

Motivele medicale acceptate pentru inducerea travaliului cuprind:

• sarcina posttermen (sarcina peste 41 de săptămâni)
• retardul de creștere intrauterină
• riscurile materne prin continuarea sarcinii (preeclampsia)
• ruptura prematură a membranelor și absența nașterii într-o anumită perioadă de timp
• terminarea prematură a nașterii
• moartea fetală în utero
• sarcina gemelară peste 38 de săptămâni.

Pentru sănătatea mamei și a copilului, travaliul trebuie început fără inducere, când cervixul nu este favorabil înainte de 41 de săptămâni. Studiile au arătat că inducțiile neindicate înainte de 41 de săptămâni sunt asociate cu un risc crescut al necesității cezarianei. Medicul trebuie să poarte o discuție cu pacienta asupra beneficiilor și a riscurilor inducerii travaliului în absența unei indicații medicale.

Inducerea travaliului înainte de 39 de săptămâni crește riscul complicațiilor prematuritatii incluzând: dificultățile respiratorii, infecțioase, alimentare, icterul, internările la terapie intensivă neonatala și decesul perinatal. Nașterea vaginală după inducerea travaliului este evaluată de un scor Bishop. Scorul Bisop se realizează pentru a verifica progresia cervixului înainte de inducere. Pentru aceasta cervixul trebuie verificat pentru a se evalua dilatarea și subțierea. Scorul este calculat printr-un sistem de puncte în funcție de 5 factori. Fiecare factor este măsurat pe o scală de la 0-2 sau 0-3; orice scor sub 5 presupune un risc crescut de naștere prin cezariană. (1)

Pregătirea cervixului și inducerea travaliului prin metode nonfarmacologice

Metodele de inducere a travaliului includ medicamentele și abordurile mecanice sau fizice. Abordurile mecanice sau fizice cuprind ruptura artificială a membranelor. Folosirea cateterelor intrauterine este, de asemenea, indicată. Aceste metode acționează prin compresia mecanică a cervixului pentru a genera eliberarea de prostaglandină din țesuturile locale. Efectul nu este direct asupra uterului. Metodele farmacologice sunt în principal folosirea oxitocinei, dinoprostonei (prostaglandina E2) sau a misoprostolului (analog al prostaglandinei E1). (2)

Suplimentele naturiste

Datorită dezvoltării rapide a industriei suplimentelor naturiste, nu este surprinzător că pacientele cer informații asupra agenților alternativi de inducere a travaliului. Agenții prescriși adesea cuprind: uleiul de ciuboțica-cucului, păducelul și frunzele de zmeură. Deși uleiul de ciuboțica cucului este remediul cel mai folosit de moașe, nu se cunoaște dacă substanța pregătește cervixul sau induce travaliul. Păducelul, care a fost descris ca având proprietăți de tonic uterin, a fost folosit pentru a pregăti femeile pentru travaliu. Frunzele de zmeur sunt folosite pentru a crește contracțiile uterine după inițierea travaliului. Riscurile și beneficiile acestor agenți sunt încă necunoscute deoarece datele se bazează pe o tradiție de lungă durată folosită de o anumită populație și cazuri raportate anecdotic. Rolul remediilor naturiste în pregătirea cervicală sau inducerea travaliului este încă incert. (4)

Uleiul de ricin, băile fierbinți și clismele

Mecanismul de acțiune al acestor metode este necunoscut. S-a efectuat un studiu între uleiul de ricin și nici un tratament, cu 100 de participante. Deși nu a apărut evidentă nici o diferență în prognosticul obstetric sau neonatal, toate femeile care au consumat ulei de ricin au raportat greață. La acest moment, nici o dată nu susține folosirea acestor trei modalități ca fiind viabile pentru pregătirea cervixului sau inducerea travaliului.

Actul sexual

Actul sexual este adesea recomandat pentru promovarea travaliului. Relațiile sexuale implică de obicei stimularea sânilor și a mameloanelor, care poate promova eliberarea de oxitocina. Prin penetrarea vaginală se stimulează segmentul uterin inferior. Această stimulare determină eliberarea locală de prostaglandine. Orgasmul feminin include contracțiile uterine, iar sperma umană conține prostaglandine, responsabile de pregătirea cervixului. Doar un singur studiu efectuat pe 28 de femei a adus date utile asupra rolului actului sexual ca metodă de a promova travaliului.

Stimularea sânilor

Masajul sânilor și stimularea mameloanelor s-a dovedit a facilita eliberarea oxitocinei din glanda pituitară posterioară. Cea mai frecvent prescrisă tehnică implică masajul ușor al sânilor sau aplicarea compreselor calde pe sâni pentru o oră, de trei ori pe zi. Oxitocina este eliberată, iar studiile au demonstrat o frecvență cardiacă fetală anormală cauzată probabil de reducerea perfuziei placentare și hipoxia fetală. (5)

Metode mecanice

Toate modalitățile mecanice împart un mecanism similar de acțiune - presiunea locală care stimulează eliberarea de prostaglandine. Riscul asociat cu aceste metode include infecția (endometrita și sepsisul neonatal au fost asociate cu dilatatorii osmotici naturali), sângerarea, ruptura membranelor și a placentei.

Dilatatorii higroscopici absorb fluidele țesuturilor locale și endocervicale, ducând la expandarea dispozitivului în endocervix și realizând o presiune mecanică controlată. Produsele disponibile cuprind dilatatorii osmotici naturali (Laminaria japonicum) și cei sintetici (Lamicel). Principalul avantaj al folosirii dilatatorilor higroscopici cuprind plasarea lor la domiciliu și absența necesității unei monitorizări.

„Zdrobirea membranelor”

Presupune mișcarea degetului medicului în jurul cervixului pentru a stimula sau separa membranele în jurul copilului, eliberându-se astfel prostaglandinele care ajută la declanșarea travaliului.

Ruptura artificială a membranelor

Denumită și amniotomie, tehnica poate fi efectuată de o asistentă sau un medic pentru a accelera travaliul. Membranele pot fi rupte folosind un instrument special, precum un amnicot sau pot fi rupte cu degetul. Tehnicile diferite de rupere a membranelor amniotice nu au fost comparate în studii. Amniocarligul presupune inserarea unui cârlig steril din plastic în vagin și puncționarea membranelor care conțin lichidul amniotic. După puncție, fluidul amniotic se poate evacua din uter prin vagin. Absența lichidului dintre fetus și uter stimulează contracțiile uterine, care sunt promovate și de eliberarea rapidă de prostaglandine din fluidul amniotic. (3)

Tehnica este indicată în patru cazuri:

• Pentru a induce travaliul sau a crește activitatea uterină: Acesta este principalul motiv pentru amniotomie. Fluidul amniotic este bogat în hormoni precum prostaglandinele, iar îmbăierea ccervixului cu acest fluid crește forța și frecvența contracțiilor uterine. Uneori, dacă toate criteriile pentru ruptură sunt întrunite, amniotomia este cea mai puțin invazivă metodă de a declanșa travaliul sau de a face travaliul mai progresiv și funcțional.
• Pentru a permite medicului să monitorizeze intern bătăile cardiace ale copilului: Un electrod se plasează lângă capul copilului și se înregistrează direct un EKG, pentru a prezenta mai precis starea de bine fetală. Monitorizarea fetală internă este adesea efectuată când există o complicație precum boala maternă sau când există stresul fetal.
• Pentru a verifica culoarea fluidului: Dacă există o suspiciune a prezenței meconiului (conținutul intestinului fetal), se va pregăti aspirarea.
• Pentru a evita aspirarea conținutului sacului amniotic de către copil la momentul nașterii: Adesea sacul amniotic se rupe singur, în al doilea stadiu al travaliului. Dacă rămâne intact, se va rupe în timpul eforturilor materne de a împinge. Dar în cazuri rare, copilul se poate naște cu un sac amniotic intact, care trebuie rupt repede pentru a permite respirația.

Riscurile tehnicii:

• copilul se poate întoarce făcând sarcina mai dificilă dacă membranele se rup înaintea angajării capului
• există un risc crescut al prolapsului cordonului ombilical
• există un risc crescut de infecție dacă durata între ruptură și naștere se prelungește.

Criteriile de efectuare a amniotomiei:

• mama trebuie să fie în travaliu activ (dilatație de 4 cm sau mai mult)
• mama trebuie să fie la termen
• capul fetal trebuie să fie angajat
• procedura trebuie să aibă o indicație. (2)

Infuzia extra-amniotică de soluție salină

Se poate folosi și un cateter Foley pentru a rupe membranele și a induce travaliul. Se inserează balonașul în spatele peretelui cervical și se umflă, iar restul lungimii cateterului este tras afară și prins pe interiorul piciorului pacientei. Balonașul umflat aplică presiune pe cervix, la fel cum ar face capul fetal înainte de travaliu, determinând dilatația. Pe măsură ce cervixul se dilata în timp, cateterul este reajustat pentru a menține presiunea pe cervix. Când cervixul s-a dilatat suficient, cateterul se elimină.

Metodele farmacologice de inducere a travaliului

Oxitocina

Pe măsură ce sarcina progresează, numărul de receptori oxitocinici din uter cresc. Oxitocina activează calea fosfolipazei C inozitolului și crește calciul intracelular, stimulând contracțiile mușchiului neted miometric. Este preferată ca agent farmacologic pentru inducerea travaliului când cervixul este favorabil.

Prostaglandinele

Prostaglandinele acționează asupra cervixului și permit pregătirea prin diferite mecanisme. Ele alterează substanța extracelulară a cervixului, iar PGE2 crește activitatea colagenazelor în cervix. Substanțele determină creșterea: elastazei, glicozaminoglicanilor, a dermatan sulfatului și a acidului hialuronic în cervix. Relaxarea mușchilor netezi cervicali facilitează dilatarea. Prostaglandinele permit creșterea nivelului de calciu intracelular, ducând la contracția mușchiului miometric.

Riscurile asociate cu folosirea prostaglandinelor cuprind: hiperstimularea uterină și efectele secundare materne precum greața, vărsăturile, diareea și febra. Astăzi sunt disponibili doi analogi prostaglandinici pentru pregătirea cervicală: dinoprostone gel și dinoprostone ovule. (5)

Misoprostolul

Misoprostolul este un PGE1 sintetic, sigur și ieftin pentru pregătirea cervixului. Studiile arată că doza optimă este de 25 mcg intravaginal la fiecare 4-6 ore. Dozele mai mari sau intervalele mai mici sunt asociate cu incidența crescută a efectelor adverse, în special sindromul de hiperstimulare, definit drept contracții cu durată de peste 90 de secunde sau mai mult de 5 contracții în 10 minute. Riscurile cuprind și tahisistola, definită ca 6 sau mai multe contracții uterine în 10 minute sau două perioade de 10 minute consecutive și hipersistola, o singură contracție cu cel puțin două minute durată. Ruptura uterină la femeile care au avut o cezariană este o complicație posibilă. (3)

Mifeprostona

Mifeprostona este un agent antiprogesteronic. Progesteronul inhibă contracțiile uterine, iar mifepristona contracarează această acțiune. Rezultatele câtorva studii arată că femeile tratate cu mifepristona au un cervix favorabil în 48-96 de ore și un risc mai mic de cezariană. În plus, aceste femei vor naște în 48-96 de ore. Totuși, se cunosc puține date despre prognosticul fetal și efectele adverse materne. Este rar folosită în practică. (1)

Relaxina

Hormonul relaxina promovează pregătirea cervixului. Folosirea sa nu a intrat încă în practică.