Imunizarea (vaccinarea) de tip cocon

Bebelușii cu vârsta mai mică de 6 luni sunt mai predispuși la declanșarea anumitor infecții în comparație cu copiii de vârste mai mari, principala explicație fiind imaturitatea sistemului imunitar. Prin urmare, se încearcă în permanență găsirea unor moduri eficiente de a preveni bolile infecțioase în acest segment populațional vulnerabil. Au fost propuse mai multe modele prin care să se preîntâmpine răspândirea anumitor agenți infecțioși, unul dintre ele fiind imunizarea de tip cocon.

 

Majoritatea studiilor clinice și populaționale au luat ca etalon tusea convulsivă pentru a evalua rezultatele imunizării de tip cocon, însă strategia poate fi extrapolată și pentru alte boli infecțioase ce se pot instala la copii. Motivul pentru care tusea convulsivă a fost aleasă este că reprezintă o boală infecțioasă foarte contagioasă, în ciuda măsurilor riguroase de vaccinare, și care are consecințe uneori fatale pentru copiii neimunizați.

Ce este tusea convulsivă?

Tusea convulsivă este o boală infecțioasă, care, din păcate, a ajuns să fie endemică la nivel global, dar care poate fi prevenită. Este provocată de o bacterie numită Bordetella pertussis, transmisă pe cale aeriană. Bacteria are afinitate pentru celulele mucoasei respiratorii și secretă o toxină cu rol în distrugerea acestora. [2], [3]

Multe dintre țările care reușiseră să țină infecția sub control se confruntă cu reemergența cazurilor de tuse convulsivă. O cauză plauzibilă pentru această tendință este reprezentată de imunitatea ce rămâne redusă în ciuda tuturor strategiilor de prevenție, fapt determinat de modificările structurale, biochimice și genetice ale bacteriei. În 2008, statisticile au indicat că 16 milioane de persoane au suferit de această patologie, dintre care 95% s-au înregistrat în țările în curs de dezvoltare. La vremea respectivă, boala a provocat decesul a 195. 000 de copii. [2]

Copiii cu vârste cuprinse între 0-6 luni sunt mai predispuși la apariția bolii din cauza transmiterii interumane facile. Rata deceselor la categoria de vârstă sub 4 luni ajunge în jurul valorii de 86%. Cauza mortalității crescute este reprezentată de complicațiile bolii: pneumonia sau encefalopatia hipoxică. Din acest motiv, în unele țări vaccinarea începe de la 6-8 săptămâni de viață, pe când în altele vaccinarea se realizează începând cu vârsta de 3 luni. [2], [3], [4]

Bacteria are o perioadă de incubație de 7-10 zile, iar tusea convulsivă evoluează în 3 stadii: catarală, paroxistică și de convalescență. Faza catarală este guvernată de simptome respiratorii ce nu pot fi distinse de răceala comună. Este considerat stadiul de contagiozitate maximă. În faza paroxistică se descriu accese de tuse, urmate de o pauză în expir forțat și secondate de un inspir adânc, zgomotos. La sugar, inspirul zgomotos poate fi înlocuit de apnee prelungită, însoțită de convulsii. De regulă, sunt asociate și episoade de vărsătură. Tabloul clinic al fazei paroxistice se poate menține pentru o perioadă de 2-6 săptămâni. Faza de convalescență se caracterizează prin diminuarea progresivă a simptomelor până la vindecare. [2], [4]

În cazul copiilor mici, al adolescenților sau al adulților, forma de prezentare a bolii este complet nespecifică, motiv pentru care afecțiunea rămâne subdiagnosticată. [5]

Tratamentul bolii active constă în izolare la domiciliu și regim igienodietetic, alături de administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile: macrolide și beta-lactamine. Se va recurge și la medicație simptomatică precum: antitusive, antiemetice și antihistaminice. [4]

Ce presupune vaccinarea împotriva tusei convulsive?

Vaccinul folosit pentru prevenirea bolii se numește DTaP (diftero-tetano-pertussis) și este o combinație a antigenelor din mai multe micro-organisme foarte contagioase, ce pot determina complicații grave. Astfel, în componența sa intră: toxoizii de tetanos, toxoizii difteriei și pertussis acelular. Se administrează câte o doză de 0. 5 ml de vaccin sugarilor la 2 luni, apoi la 4, respectiv 6 luni, calea de administrare fiind intramusculară. Este recomandat să nu se administreze, concomitent, în aceeași seringă, alte vaccinuri. [2], [3]

Rapelurile (revaccinările) se vor face la 18 luni, respectiv 4 ani. Efectele adverse sunt rare și, de regulă, dispar de la sine într-un timp relativ scurt, fără a lăsa sechele. Dintre acestea se pot menționa: umflarea membrului în care a fost făcută injecția, convulsiile febrile, episoadele hipotonice-hiporesponsive. [2], [3]

Ce reprezintă imunizarea de tip cocon?

Vaccinarea de tip cocon este o modalitate de protejare a sugarului de boli ce ar putea fi transmise de persoane din mediul apropiat (părinți, rude, personal medical etc). Principiul pe care se bazează această strategie de prevenție constă în limitarea trasmiterii agenților infecțioși odată cu vaccinarea indivizilor cu care bebelușul intră în contact direct, în mod repetat.


Ca model, pentru capacitatea înaltă de transmitere interumană, a fost aleasă infecția cu B. pertussis responsabilă de producerea tusei convulsive. Până la 90% dintre persoanele neimunizate pot face boala dacă intră în contact cu bacteria. [1], [2], [3]

Sugarii mai mici de 6 luni nu au apucat să facă toate vaccinurile necesare protecției adecvate împotriva unor infecții înalt transmisibile cum este tusea convulsivă. Totodată, administrarea unei singure doze de vaccin DTaP, în sectorul de vârstă 0-6 luni, este insuficientă pentru a conferi protecție deplină. [1], [2]

Imunizarea de tip cocon este recomandată de cele mai importante foruri de control a răspândirii infecțiilor (Organizația Mondială a Sănătății, Centrul de Control al Bolilor și Prevenție din SUA). În momentul în care a apărut ideea acestui mod de vaccinare, au fost luate în considerare două condiții princiaple:

• copiii, în special cei din intervalul de vârstă cel mai vulnerabil (0-3 luni) pot fi infectați cu B. pertussis sau cu alți agenți infecțioși foarte contagioși de la adulții cu care vin în contact;
• vaccinarea adulților ar putea preveni transmiterea infecției. [2], [6]

Alegerea acestor două criterii s-a bazat pe observația conform căreia persoanele cele mai apropiate bebelușilor sunt principala sursă de infecție. Acest mecanism de transmitere a fost sesizat la 35-68% din populație, iar mamele reprezintă cea mai comună sursă de transmitere a B. pertussis (peste 50% din cazuri). Un studiu din 2015 a indicat faptul că rata spitalizărilor din cauza tusei convulsive pentru sugarii cu vârste mai mici de 12 luni a fost de aproximativ 38,8/100 000 de locuitori, comparativ cu 2,6/100 000 locuitori pentru copiii sau adolescenții mai mici de 16 ani. [2], [6]

Vaccinarea de tip cocon înseamnă administrarea unei singure doze de vaccin Tdap, variantă a vaccinului diftero-tetano-pertussis (DTaP), dar în care cantitățile de toxoid difteric și pertussis acelular sunt mai reduse. Imunizarea cu Tdap este rapidă, titrul anticorpilor atingând valori maxime în 2 săptămâni la peste 99% dintre persoanele imunizate. [1], [2]

Administrarea vaccinului la populația adultă nu numai că împiedică declanșarea bolii la nou-născuți, însă reduce apariția infecției și în rândul populației adulte. Deși literatura de specialitate prezintă costuri crescute pentru implementarea acestui program de vaccinare, susținătorii imunizării de tip cocon sunt de părere că metoda poate reduce simțitor cheltuielile necesare îngrijirilor medicale intensive generate de formele moderate sau severe ale bolii. Un studiu realizat în Ontario în 2014, ce a vizat prevenirea răspândirii infecției cu B. pertussis, a scos în evidență faptul că vaccinarea a aproximativ 40% din populație ar putea reprezenta o metodă de a induce imunitate la nivel global față de transmiterea bolii. [5], [6], [7]

 

Astfel, prevenirea trasmiterii bolilor foarte contagioase se poate realiza și indirect, prin vaccinarea adulților, iar imunizarea de tip cocon este o modalitate destul de eficientă pentru a se atinge acest deziderat. [1], [2]

Totuși, dacă această intervenție se adresează doar mamelor, eficacitatea ei este extrem de redusă. Studiile au arătat că administrarea vaccinului și la tații copiilor a indicat o diminuare cu până la 51% a cazurilor noi de îmbolnăvire. [6]

Cum se realizează imunizarea de tip cocon?

Adolescenților între 11-18 ani și adulților li se poate administra vaccinul Tdap cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a intra în contact direct cu un nou-născut. Eficiența componentelor vaccinului în prevenția declanșării bolii a fost raportată la 85% din cazuri, iar protecția oferită de vaccin este în medie de 10 ani. [1], [2], [8]

Recomandările privind administrarea de vaccin Tdap vizează:

• adolescenții aflați în intervalul de vârstă 11-18 ani ce au completat seria de vaccinări obligatorii în prima parte a copilăriei;
• persoanele cu vârste cuprinse între 19-64 de ani care nu au fost niciodată vaccinate cu Tdap;
• persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani dacă nu au fost niciodată imunizate cu Tdap sau dacă vor intra în contact cu bebeluși mai mici de 12 luni;
• personalul medical care lucrează cu această categoria de vârstă vulnerabilă;
• femeile însărcinate, cu repetarea dozelor la fiecare sarcină. [7], [9]

Contraindicațiile în administrarea acestui vaccin sunt reprezentate de: apariția unei reacții alergice grave după administrarea vaccinului și instalarea comei sau a episoadelor convulsive repetate timp de 7 zile la persoanele care au făcut vaccinul DTaP în copilărie. [9]

De asemenea, trebuie purtată o discuție prealabilă cu medicul în situația în care individul suferă de: epilepsie sau alte afecțiuni ale sistemului nervos central, dureri puternice la locul injectării după administrarea unei doze de vaccin, existența sindromului Guillan-Barré în antecedente sau, dacă în ziua în care are programată vaccinarea, persoana nu se simte bine. [9]

Cele mai frecvente reacții adverse post-administrarea vaccinului sunt reprezentate de durere la locul injectării, roșeață sau tumefacție la locul injectării, dureri de cap, senzație de oboseală, frison, dureri articulare, dureri difuze în tot corpul. [9]

 

Care sunt alternativele la imunizarea de tip cocon?

Alte două modalități au fost luate în considerare pentru profilaxia infecției cu B. pertussis: vaccinarea femeilor însărcinate și vaccinarea timpurie a nou-născutului. Prima dintre ele reprezintă administrarea unei doze de Tdap în trimestrul al treilea de sarcină. Mecanismul prin care apare protecția fătului este reprezentat de transferul transplacentar de anticorpi materni. A doua se bazează pe administrarea la nou-născut a unei prime doze de Tdap la naștere, urmând ca începând cu 2 luni să se respecte schema uzuală de vaccinare. [2]

Vaccinarea femeilor însărcinate

Se recomandă administrarea unei doze de vaccin Tdap la fiecare sarcină, ideal între săptămânile 27-36 de sarcină, neținându-se cont de timpul care a trecut de la ultima vaccinare. S-a considerat că aceasta este perioada optimă pentru imunizare, studiile de laborator indicând faptul că imunoglobuline de tip IgG, capabile să determine protecție de durată, nu pot fi transferate fătului decât după săptămâna 30 de gestație. Imunoglobulinele din sângele matern vor traversa bariera feto-placentară și vor oferi copilului un bagaj imunologic protectiv suficient de puternic după naștere. [6], [7], [8]

În cazul în care mamele refuză vaccinarea în sarcină și nici nu au fost vaccinate împotriva tusei convulsive, este obligatoriu să li se administreze o doză de vaccin imediat după ce au născut. Deși nu oferă imunitate copilului, prin această metodă este evitată infectarea mamei și transferul bacteriei de la mamă la copil.

 

Trebuie să se țină cont și de faptul că răspunsul imunitar apare la 2 săptămâni din momentul administrării dozei de Tdap. Astfel, vaccinarea mamei după naștere implică existența unei perioade de 2 săptămâni când atât mama, cât și copilul sunt suspectibili la a dezvolta infecția. [8]

Vaccinarea timpurie a nou-născutului

Această strategie presupune administrarea unei prime doze de vaccin DTaP imediat după naștere, urmată, începând cu vârsta de 2 luni, de administrarea schemei obișnuite de vaccinare. Până în momentul de față, nu există suficiente studii care să indice eficiența strategiei și să recomande acest tip de imunizare. [2], [6]