Hirsutismul

Hirsutismul este definit drept cresterea excesiva a firelor groase de par, inchise la culoare, in zone unde la femei acesta este minim sau absent. Acest model masculin de aparitie a parului terminal apare de obicei in zonele stimulate androgenic, cum sunt fata, pieptul si areolele mamare.

Desi termenii hirsutism si hipertricoza sunt utilizati impreuna, hipertricoza se refera la parul in exces, terminal sau velus, in zone care nu sunt predominant androgen dependente.

Hirsutismul este in cele mai multe cazuri o conditie benigna si o problema mai ales cosmetica. Totusi cind acesta este acompaniat de semne de masculinizare sau simptome, cind apare dupa pubertate, poate fi o manifestare a unei afectiuni de fond severe cum este neoplasmul ovarian sau adrenal.

Cei mai multi pacienti cu hirsutism semnificativ au sindromul ovarian polichistic. Tratamentul hirsutismului in sine este necesar doar daca pacientul este deranjat de aspectul sau fizic. Se practica epilarea temporara si permanenta. Tratamentul pentru hirsutism prin terapiile farmacologice se realizeaza in functie de boala de fond. Se administreaza antiandrogeni continuu. Daca de aceasta manifestare sunt responsabile tumorile virilizante adrenale sau ovariene se indica inlaturarea tumorii. In tratamentul pentru hirsutism contraceptivele orale reprezinta frecvent primul pas. Antihipertensivele pot avea efecte care sa amelioreze hirsutismul, alaturi de corticosteroizi, antidiabetice orale.

Patogenia hirsutismului

Hirsutismul poate fi cauzat de nivelul anormal de crescut al androgenilor sau daca foliculii de par sunt mai sensibili la nivelul normal al androgenilor. De aceea hirsutismul este frecvent observat la pacientii cu afectiuni endocrine caracterizate de hiperandrogenism, care pot fi cauzate de anomalii ale ovarelor sau adrenalelor.

Mecanismele fiziologice presupuse a sta la baza activitaii androgenice cuprind:

• productia de androgeni de catre ovare sau glande suprarenale
• transportul androgenilor in singe de catre proteinele de transport-SHBG
• modificarea intracelulara si legarea la receptorul androgenic.

Supraproductia centrala de androgeni, conversia crescuta periferica a androgenilor, diminuarea metabolismului si cresterea legarii la receptor sunt fiecare cauze potentiale pentru hirsutism. Pentru ca testosteronul circulant sa isi exercite efectele stimulatoare asupra parului trebuie convertit la un metabolit dihidrotestosteronul. Enzima 5-alfa-reductaza care se gaseste in foliculul de par realizeaza aceasta transformare.

Supraproductia de androgeni determina cresterea dimensiunii foliculului, cresterea diametrului firului de par si durata fazei de anagen. In plus, fata de calitatea si volumul firelor de par modificate, mai rezulta si cresterea secretiei de sebum. Distributia parului la femeile cu androgeni crescuti este modificata. Parul apare in exces in regiunile sensibile androgenice si alopecie pe scalp. Severitatea hirsutismului nu se coreleaza direct cu nivelul de androgeni circulant datorita diferentelor individuale la conversia la dihidrotestosteron si sensibilitatea foliculilor de par. Estrogenii actioneaza in opozitie, incetinind cresterea si producerea de fire de par fine si lungi. Progesteronul are efecte minime asupra parului.

Cauze si factori de risc pentru hirsutism

Cauze ovariene ale hirsutismului

Sindromul ovarelor polichistice este o conditie care afecteaza nivelul de androgeni. Este si cea mai frecventa cauza de hirsutism si exces de androgeni. Virilizarea este minima, dar hirsutismul este proeminent. Caracteristicele includ neregularitati menstruale, dismenoree, intolerenta la glucoza si hiperinsulinemie si obezitate. Hiperinsulinemia stimuleaza ovarele sa produca androgeni. Femeile cu ovare polichistice pot prezenta un alt element caracteristic al androgenismului - acneea recalcitranta, acantosis nigricans, alopecia scalpului.

Alte conditii ovariene care determina hirsutism cuprind:

• luteomul de sarcina, arenoblastoamele
• tumorile celulelor Leyding, tumorile celulelor hilare
• tumorile celulelor tecale.

Hirsutismul familial

Acesta nu este asociat cu excesul de androgeni.
Este tipic si natural la anumite populatii cum sunt femeile mediteraneene si cu stramosi din Estul Mijlociu.

Hirsutismul indus de medicamente

Medicamentele pot induce hirsutismul prin efectele androgenice: sulfatul de dehidroepiandrosteron, testosteronul, danazol, steroizii anabolici. Medicamente precum fenitoina, minoxidil, diazoxide, ciclosporina, streptomicina, psoralen, penicilamina, corticosteroizii in doze mari, fenotiazine, acetazolamida, hexaclorobenzen isi exercita efectele independent de androgeni. Hirsutismul indus de medicamente este diferit de hipertricoza, in care apar fire fine de par pe zone extinse din trunchi, miini si fata, independent de androgeni.

Cauze adrenale ale hirsutismului

Hiperplazia adrenala congenital poate cauza hirsutism. Acesti copii se nasc cu organe genital ambigue, simptome de pierdere de sare si lipsa scaunului. Pot dezvolta caracteristici masculine. Semnele de virilizare si neregularitatile menstruale sunt observate doar la pubertate. Sindromul Cushing este o forma nongenitala de hiperplazie adrenala caracterizata de exces de cortizol adrenal. Se observa mai ales aparitia de velus in exces.

Alte cauze de hirsutism cuprind:

• acromegalia, hipotiroidismul
• hiperprolactinemia, porfiria
• hirsutismul idiopatic.

Simptome si diagnostic

Debutul hirsutismului depinde de cauza. Hirsutismul familial si etnic incepe in timpul pubertatii. Hirsutismul din hiperplazia adrenala congenital debuteaza in copilarie, iar in ovarele polichistice dupa pubertate. Hirsutismul la femei  poate fi o problema deranjanta, la fel ca alopecia. Hirsutismul apare brusc atunci cind se dezvolta o tumora secretanta de androgeni.

Examen fizic

Hirsutismul la femei se manifesta prin prezenta de par terminal in exces in model masculin. Zonele anatomice in care se manifesta hirsutismul sunt: fata, pieptul, areolele, linia alba, spatele superior, spatele lombar, coapse, zona inghinala, zona genitala externa.
Alte semne si simptome care acompaniaza pot include:

• acantozis nigricans, obezitatea, masele pelvice
• semne si simptome ale virilizarii, ale sindromului Cushing
• acnee, alopecie.

Diagnostic

Studii de laborator

• se va doza testosteronul liber si total si dihidrotestosteronul
• hormonul luteinizant este crescut si hormonal foliculostimulant este scazut in ovarele polichistice
• in hiperplazia congenital adrenala 17-hidroxiprogesteronul este crescut, testosteronul crescut, DHEA-S si 17-cetosteroizii sunt normali
• se va evalua cortizolul urinar pe 24 de ore daca se suspecteaza sindrom Cushing.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hipertricoza, sindromul Hurler, trisomia 18, malnutritia, anorexia nervoasa, hiperinsulinemia.

Tratament

Tratamentul pentru hirsutism este necesar doar daca determina disconfort psihic pentru pacient.

Epilarea

Se pot folosi aparate electrice, raderea parului sau substante chimice cum sunt cremele depilatoare cu acid tioglicolic. Raderea inlatura tot parul, dar este urmata de cresterea acestuia intr-un timp scurt. Femeile prefera sa nu isi rada parul de pe fata. Epilarea chimica poate fi cea mai indicata metoda de a inlatura parul de pe suprafete mari, pentru pacientii care nu-si permit tratamente mai costisitoare precum electroliza sau epilarea laser.

Epilarea temporara
Epilarea presupune indepartarea parului intact cu radacina sa. Aceasta metoda determina iritatie, foliculita, hiperpigmentare si cicatrici. Aplicarea de ceara este dureroasa si determina citeodata foliculita. Poate determina in timp miniaturizarea firelor de par, iar pe termen lung poate inlatura permanent parul. Anumite zaharuri naturale sunt folosite de catre persoanele din Estul Mijlociu in locul epilarii cu ceara.

Epilarea permanenta
Distrugerea firului de par prin electroliza, termoliza sau o combinatie se efectueaza cu un arc electric fin si un ac care se introduce in firul de par. Termoliza foloseste curentul de inalta frecventa, tehnica mult mai rapida. Electroliza si termoliza sunt procese lente care pot fi folosite pentru toate tipurile de piele si culorile de par. Produc disconfort si foliculita, pseudofoliculita, pigmentare postinflamatorie.
Laserul poate trata suprafete mari mult mai repede. Aceste metode prezinta si mecanisme de racier a pielii care diminua distrugerea epidermei. Tipul de piele si culoarea parului determina daca metoda poate fi folosita cu siguranta sau nu.

Terapii farmacologice

In general regimurile farmacologice in hirsutism sunt aplicate in functie de cauza. Se administreaza frecvent antiandrogeni.

Hirsutismul si sarcina

Sunt contraindicate urmatoarele medicamente in sarcina datorita riscului feminizarii fatului:

• contraceptivele orale cu estrogen-progestina-supresie ovariana
• antiandrogeni: spironolactona, flutamida, ciproterone acetat - inhibitia receptorului androgenic
• corticosteroizi orali - supresie adrenala
• finasterida - inhibarea 5-alfa-reductazei.

Noi tratamente

Crema cu hidroclorat de eflornitina este prescrisa topic cu actiune de inhibare a cresterii parului. Se va continua aplicarea de doua ori pe zi pentru opt saptamini pina la observarea efectelor. Poate fi combinata cu laserul pentru a-si potenta efectele.

Metforminul reduce nivelul de insulina si eliberarea de testosteron ovarian prin inhibitie competitiva a receptorilor ovarieni pentru insulina. Este eficient la femeile cu ovare polichistice.
Prognosticul hirsutismului depinde de cauza de baza si de tipul de interventie terapeutica.