Hematomul extradural

Hematomul extradural sau epidural reprezinta o colectie de sange situata intre dura-mater si oasele craniene. Hematomul provine de cele mai multe ori din ruptura arterei meningee mijlocii sau a ramurilor acesteia. Mai rar sangele provine din ruptura venelor meningeene sau din sinusul parietal. Hematomul extradural se asociaza frecvent cu o fractura craniana si se dezvolta mai rapid decat hematoamele subdurale. Aceste hematoame apar in aproximativ 3% din totalul traumatismelor craniene, iar fata de hematoamele subdurale se insotesc mai rar de leziuni corticale.

Localizarea topografica a hematoamelor extradurale
Frecvent, hematoamele extradurale se localizeaza in portiunea superioara convexitatii temporale si isi au originea in sangerarea arterei meningee mijlocii si a ramurilor sale. In regiunea temporoparietala dura mater este mai putin aderenta de os, ceea ce explica frecventa hematoamelor extradurale la acest nivel. Cei mai multi pacienti prezinta fracturi ale portiunii scoamoase ale osului temporal, pe traiectul vaselor lezate. Hematoame extradurale mai putin frecvente sunt cele cu localizare frontala, temporala inferioara sau occipitoparietala. Hematoamele care se dezvolta in fosa posterioara sunt dificil de detectat clinic, marea majoritate fiind cauzate de interventiile chirurgicale la acest nivel.
Cantitatea de sange care formeaza hematomul este in jur de 40-100 ml. In stadiul acut, hematomul contine o masa de sange proaspat, cu chiaguri friabile si care nu adera de dura mater. In stadiul subacut, chiagurile sunt mai ferme si adera de dura mater. Hematoamele extradurale cronice sunt rare, dar atunci cand acestea exista sunt incapsulate in aceasta faza. Hematoamele extradurale detaseaza dura mater de pe suprafata interna a cutiei craniene. La persoanele in varsta, dura mater adera mai ferm la oasele craniului si de aici se explica frecventa relativ mai mica a acestei afectiuni la varstnici.

Manifestarile clinice
- In stadiul subacut
Imediat dupa evenimentul traumatic cauzal, poate surveni o pierdere temporara a starii de constienta, insotita de agitatie, hemipareze si modificari pupilare. Acesta este timpul I al evolutiei. Urmeaza apoi un interval remisiv care se intinde de la cateva ore pana la cateva zile. In acest interval, pacientul poate fi asimptomatic sau sa prezinte unele simptome minore ca cefalee moderata sau persistenta, tulburari de echilibru, confuzie, ameteli. Timpul II al evolutiei se caracterizeaza prin agravarea starii neurologice. Alterarea starii de constienta trece prin stadiile de confuzie, agitatie psihomotorie, obnubilare, stupoare si in final coma. Daca nu se intervine cat mai repede chirurgical, va fi afectat trunchiul cerebral cu instalarea comei profunde. Semnele de focalizare neurologica sunt reprezentate de deficitele neurologice ca hemipareze, hemiplegii, care sunt de partea opusa localizarii hematomului. In stadiile avansate se intalnesc si fenomene oftalmologice, ca midriaza uni sau bilaterala. Tulburarile vegetative importante apar in coma profunda.
- In stadiul supraacut
Evolutia clinica a hematoamelor extradurale supraacute este foarte rapida, inrervalul remisiv nu mai exista. Timpul II se instaleaza brusc prin coma profunda si tulburari vegetative grave. Sangerarea este rapida, iar hematomul creste mult in dimensiuni determinand un efect de masa (compresiune asupra formatiunilor nervoase invecinate) . In jurul hematomului, tesutul nervos se edematiaza. Apar fenomene de angajare transtentoriala si bascularea trunchiului cerebral, instalandu-se o hemiplegie de partea opusa hematomului.
- In stadiul acut se intalneste intervalul remisiv, dar de durata mai scurta (cateva ore) . Dupa acest interval, starea pacientului se agraveaza brusc si intra in stadiul de coma.
- Stadiul cronic se intalneste foarte rar, deoarece hematomul evolueaza rapid dupa producerea traumatismului cauzal. O posibilitate de aparitie a unui hematom care sa evolueze cronic este sangerarea mica a vasului lezat, care da timp tesutului nervos sa se adapteze la efectul compresiv al hematomului. Intervalul remisiv este de 7-21 de zile, iar agravarea se face foarte lent.

Evolutia si prognosticul hematoamelor extradurale
Prognosticul acestor hematoame este mai bun decat al altor leziuni expansive intracraniene de origine traumatica. Evolutia depinde de starea pacientului la internare, de varsta acestuia, de precocitatea diagnosticului, de afectiunile preexistente. Formele subacute si cele cronice au un prognostic si o evolutie mai buna decat formele acute si supraacute.