Fractura

Fractura reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism. In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stresului, acestea pot apare si ca rezultat al unor conditii medicale care slabesc oasele cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenezis imperfecta atunci cind fractura este denumita patologica.

Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si modul in care osul este solicitat. Virsta la care apar majoritatea fracturilor este intre 20 si 40 de ani, deoarece atunci oamenii sunt mai expusi traumatismelor. A doua perioada ca incidenta crescuta este cea a virstei a treia, datorita osteoporozei care diminua rezistenta oaselor. Copiii, desi sunt expusi frecvent traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor lor.

Tratamentului fracturii: ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament chirurgical, trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de cominutie, de starea tegumentelor, de virsta pacientului. Recuperarea functionala indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea cit mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperare se amplifica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia.

Tratate corect, fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus. Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si la palpare se poate simti un manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii. In functie de osul fracturat, functia poate fi reluata in 4-12 saptamini.

Patogenia fracturii osoase

Fracturile sunt clasificate in diferite tipuri, in medicina ortopedica:

Fractura inchisa - simpla - cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile deschise implica plagi care comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom sau osul la contaminarea bacteriana. Leziunile deschise poarta un risc mare de infectie, necesita tratament antibiotic si tratament chirurgical urgent - debridare (inlaturarea tesuturilor devitalizate, a corpilor straini si decontaminare).

Fracturile multifragmentare sau contaminate implica ruperea osului in mai multe fragmente. O fractura simpla inchisa este mai usor de tratat si are un prognostic mai bun.

Fractura cu dislocare sau cu angulatie necesita reducerea osului si frecvent ingrijire chirurgicala. Aceste leziuni necesita un timp mai mare de vindecare.
Un alt tip de fractura este cea prin compresie. Apare de obicei la vertebre prin osteoporoza.

Alte tipuri de fracturi cuprind:

- fractura completa in care fragmentele osoase sunt separate total
- fractura incompleta in care fragmentele osoase mentin partial contactul intre ele
- fractura lineara care este paralela cu axa lunga a osului
- fractura transversa care este perpendiculara cu axa lunga a osului
- fractura oblica care este diagonala pe axa lunga a osului
- fractura spirala in care un fragment osos este torsionat
- fractura compactata in care capetele osoase sunt telescopate unul in altul
- la copii datorita periostului gros apare fractura corticalei numai de partea convexa a osului, cele doua fragmente fracturate raminind in continuitate - „fractura in lemn verde”.

Vindecarea osului:

Procesul natural de vindecare a fracturii incepe cind osul lezat si tesuturile inconjuratoare singereaza si formeaza un hematom. Singele coaguleaza pentru a forma un cheag situat intre fragmentele fracturate. In citeva zile cresc vase de singe in hematom, aducind fagocite in aceasta zona, care vor inlatura progresiv materialul non-viabil. Vasele de singe aduc si fibroblaste in peretii vaselor care se vor multiplica si produce fibre de colagen. Astfel cheagul de singe este inlocuit de o matrice de colagen. Consistenta rugoasa a colagenului permite fragmentelor sa nu se deplaseze.

In acest stadiu unele fibroblaste incep sa formeze matricea osoasa cu hidroxiapatita de calciu sub forma de cristale insolubile. Mineralizarea matricii de colagen intareste si se transforma in os. De fapt osul este o matrice mineralizata. Calusul de vindecare este suficient de mineralizat pentru a fi observat pe radiografie din saptamina a sasea. Acest os primordial nu are inca proprietatile mecanice ale osului matur. Prin remodelare acesta este inlocuit de os matur lamelar. Intregul proces dureaza 18 luni, dar la adult in 3 luni 80% din os este vindecat.

Citiva factori pot ajuta sau impiedica procesul de vindecare a osului. De exemplu, orice forma de nicotina impiedica vindecarea osului, iar nutritia adecvata mai ales aportul de calciu va ajuta. Diminuarea stresului pentru os ajuta de asemenea. Exista acuze la adresa antiinflamatoarelor nesteroidiene care ar incetini vindecarea.

Anatomia patologica a fracturilor cuprinde si leziunile tesuturilor moi. Tegumentele pot prezenta solutii de continuitate in fractura deschisa. Musculatura din jurul fracturii poate suferi diferite leziuni fie prin actiunea agentului vulnerant fie determinate de deplasarea fragmentelor osoase. Leziunile vasculo-nervoase pot fi si ele prezente in cadrul fracturilor.

Cauze si factori de risc pentru fractura

In functie de osul fracturat fractura poate fi:
Fractura pe os sanatos produsa printr-un traumatism violent asupra unui os cu o structura normala.
Fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaza densitatea osului sau inlocuieste masa osoasa (infectios, malign, benign) slabeste rezistenta mecanica a osului. La un traumatism minim un astfel de os se poate fractura.

Mecanismul de actiune al fracturilor poate fi direct sau indirect:
Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contodent asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determina leziuni ale tesuturilor moi si in final a osului rezultind o fractura deschisa. Aici intra fracturile prin accident rutier si prin arma de foc.
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata unui segment de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare.

Dupa modul de actiune fracturile pot fi:
- prin incovoiere cind fractura apare la maximum de curbura
- prin torsiune
- prin compresiune cu fractura tasare sau cominutiva
- prin smulgere prin contractia violenta musculara care smulge fragmentul osos cu insertia muschiului respectiv
- mecanism mixt - combina pe cel direct si indirect.

Semne si simptome

Fractura va determina aparitia unor semne generale si locale.
Semnele generale apar mai frecvent la nivelul membrului inferior, in fracturile deschise, in polifracturi sau politraumatisme. Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pina la stare de soc.
Semnele locale cuprind dureri la nivelul fracturii si impotenta functionala. In momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locala violenta care diminua, persistind un fond dureros care se exacerbeaza la incercarea de mobilizare a segmentului. Aceasta determina tendinta de a mentine imobilizat membrul, deci impotenta functionala. La inspectie se pot constata tumefactia zonei interesate cu deformarea regiunii, aparitia unor pozitii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca si scurtarea segmentului. Tardiv apare echimoza.

La palpare se constata durere in punct fix, circumferentiala. Pentru oasele situate subcutan se poate sesiza intreruperea continuitatii osoase. La mobilizare regiunea arata o mobilitate anormala insotita de crepitatii datorita frecarii fragmentelor intre ele. Imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este urmata de transmiterea este proximal.

„Asociatia pentru studiul Osteosintezei” calsifica codificat fracturile pentru crearea unui limbaj comun in traumatologie. Clasificarea cuprinde un cod de doua simboluri in care:
- prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului, fiecare segment a primit un numar: bratul 1, antebratul 2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5, bazinul 6, miina 7, piciorul 8, centura scapulara 9
- a doua cifra reprezinta localizarea la nivelul osului, fiecare os lung a fost impartit in trei segmente numerotate astfel: epifiza proximala 1, diafiza 2, epifiza distala 3 si malelolele 4
- urmatoarele trei simboluri reprezinta diagnosticul: A - fractura cu doua segmente, B cu 3 segmente si C cominutiva
- a patra litera defineste tipul de fractura: A1 - spiroida, A2 - oblica, A3 - transversala.

Fracturile pot fi stabile - cele care dupa imobilizarea nu mai prezinta risc de deplasare. Astfel de fracturi sunt cele „in lemn verde”, fracturile incomplete si cele transversale ale tibiei, fracturile angrenate. Fracturile instabile sunt cele care prezinta risc de deplasare secundara dupa reducere si imobilizare ghipsata. Este necesara o manevra ortopedica sau chirurgicala in plus pentru stabilizarea lor.

Tratamentul unei fracturi

Primul ajutor in fractura consta in masuri ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorate mobilitatii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic cu o esarfa si a celui pelvin la cel normal cu un bandaj realizeaza diminuarea durerii si a mobilitatii fracturii. Fracturile deschise trebuie acoperite cu material curat.
Pentru un polifracturat fractura de os lung se insoteste cu pierderea mare de singe care trebuie inlocuita pentru a preveni socul hipovolemic. Sunt necesare transfuzii de singe sau plasma expanders. Se administreaza analgezice.

Tratamentul cuprinde:
- reducerea fracturii si repunerea fragmentelor in pozitie anatomica
- imobilizarea care mentine fragmentele pina la consolidare
- restaurarea functiei.

Reducerea si imobilizarea fracturilor

Se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale. Trebuie intotdeauna insotit de tratamentul de recuperare functionala pentru asigurarea restabilirii functiei membrului traumatizat.
Reducerea fracturii:
Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesingerinde. Reducerea este necesara cind exista o deplasare a fragmentelor. Reducerea este facuta sub anestezie locala, regionala sau generala pentru a suprima durerea si a obtine relaxarea musculara. Ea poate fi manuala sub tractiune extemporanee, progresiva pentru citeva minute urmarindu-se reducerea dupa refacerea relatiei anatomice normale a capetelor sau instrumentala cu ajutorul extensiei transcheletice. Extemporanee - pe masa ortopedica sau continua cu imobilizarea focarului si inceputul formarii calusului.

Imobilizarea fracturii:
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaza prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsata. Acesta trebuie sa imobilizeze articulatia supraiacenta si subiacenta focarului. Rasinile si fibra de sticla nu au inlocuit total ghipsul. Imobilizarea poate fi realizata prntru membrul pelvin prin tractiune continua transscheletica.

Tratamentul chirurgical

Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic sau cind acesta nu poate obtine reducerea.
Reducerea singerinda transforma o fractura inchisa in una deschisa si accentueaza devascularizarea fragmentelor.
Osteosinteza sau imobilizarea chirurgicala se face cu ajutorul suruburilor, placilor, sirmei, tijei - material de osteosinteza. Sunt confectionate din oteluri austenice, titaniu sau aliaje de titaniu care nu sufera coroziune.

Fixatorul extern

In fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosinteza constituie un pericol putind favoriza devascularizarea fragmantelor si aparitia infectiei. In aceste cazuri se foloseste fixatorul extern compus din fise filetate sau brose Kirschner care se fixeaza in fragmentele osoase la distanta de fractura deasupra si dedesuptul fracturii trecind prin tegument sanatos. Ele se consolideaza la exterior prin bare sau cercuri.

Rratamentul fracturii: ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament chirurgical trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de cominutie, de starea tegumentelor, de virsta pacientului.
Recuperarea functionala indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Se realizeaza prin contractii izometrice ale muschilor imobilizati in ghips si izotonice ale muschilor ce misca segmentele libere. Mobilizarea cit mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia.

Complicatiile fracturilor

Embolia grasoasa pulmonara:
Conduce la hipoxie prin insuficeinta respiratorie. Mecanismele prin care apare aceasta complicatie pot fi: embolizarea directa a globulelor de grasime plecate de la nivelul focarului de fractura si prin tulburari metabolice induse de traumatism cu disocierea trigliceridelor circulante. Clinic apar semne de hipoxie si tahipnee, anxietate, somnolenta. Nu exista posibilitati de profilaxie.

Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa o fractura survenita la pacientii in etate pentru care este fatala.

Coagularea intravasculara diseminata poate urmata unui traumatism si se datoreste tulburarilor in mecanismul coagularii.
Exacerbarea unor afectiuni preexistente precum diabetul, afectiuni pulmonare, retentia urinara si infectia urinara la cei cu adenom de prostata.

Hidartroza articulatiei vecine apare prin edem ce cuprinde intreg segmentul de membru sau un fragment ascutit poate intepa capsula articulara si forma o hemartroza.

Complicatiile nervoase cuprind traumatizarea sau prinderea unui trunchi nervos de vecinatate. In functie de intensitatea traumatismului leziunile nervului pot fi: axonotmesis sau neurotmesis.

Complicatiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau a venei principale de catre un fragment osos. Acestea pot conduce la compresiunea, torsiunea sau elongatia vasculara. Diagnosticul ischemiei acute periferice trebuie pus cit mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular in timp util si salvarea membrului.
Tabloul clinic cuprinde:
- absenta la periferie a pulsului
- atingerea nervoasa cu durere in sectorul ischemic, anestezie, paralizii, tensiune dureroasa a maselor musculare
- cutanat se observa tegumente reci, flictene, zone de necroza.

Interpozitia de parti moi este o alta complicatie locala imediata. Se interpune de obicei muschi care impiedica reducerea ortopedica a fracturilor si impune reducerea chirurgicala.

Calusul vicios se datoreste unei reduceri imperfecte. El poate fi hipertrofic sau antreneaza o unghiulare a fragmentelor, o scurtare sau rotatie. Daca a survenit o infectie dupa o fractura deschisa sau dupa o fractura operata calusul poate fi osteitic si cu fistule cutanate.

Intirzierea in consolidare reprezinta o neconsolidare a fracturii in ntervalul mediu de timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala.

Pseudoartroza sau falsa articulatie reprezinta neconsolidarea fracturii. Se manifesta prin mobilitate anormala nedureroasa.
Redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura se poate instala datorita unei imobilizari prelungite.

Necroza aseptica este urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular care asigura irigatia unui fragment osos. In timp osul necrozat se prabuseste si determina aparitia unei incongruente dureroase. Simptomele apar dupa 14 luni. Se dezvolta mai ales la oasele care sunt irigate prin pedicul si nu periost: capul femural, scafoidul si corpul astragalului.

Sindromul algoneurodistrofic apare ca o complicatie tardiva si se manifesta prin durere ce depaseste limitele focarului de fractura, tulburari circulatorii: sudoratie, cianoza si edem local, tulburari trofice ale fanerelor, redori articulare.

Diagnostic

Studii imagistice

Examenul radiologic standard in fractura - fata si profil este criteriul absolut pentru a stabili existenta fracturii, desiul, forma traiectului, prezenta si tipul deplasarilor. Radiografiile trebuie sa cuprinda intreg segmentul de membru cu articulatiile supra si subiacenta.
Radiografic, dupa aproximativ 10 zile traiectul de fractura se largeste, extremitatile fragmentelor fracturate se estompeaza datorita resorbtiei osoase. Dupa 3-4 saptamini intre fragmente apare un calus sub forma unui nor. Densitatea acestuia creste treptat formindu-se in jurul fragmentelor o opacitate fusiforma sau globuloasa care inglobeaza si uneste fragmentele fracturate. In timp acest calus se remaniaza reflectind forma si structura osului.
Tomografia computerizata poate fi necesara pentru a aprecia reala complexitate a unei fracturi sau existenta unor mici fragmente incarcerate in articulatie si invizibile pe radiografie.