Febră și bubițe pe piele - erupțiile febrile la copil

Erupțiile la nivelul tegumentelor asociate cu febră sau alte simptome poartă denumirea de exantem. Printre cauzele cele mai frecvente ale apariţiei exantemului se numără agenţii infecţiosi, reacţiile la unele medicamente şi, în unele situaţii, combinaţia celor două.

La copii, de cele mai multe ori, febra și bubițele pe piele au cauză virală. Există o serie de exanteme virale cu o morfologie specifică şi care prezintă elemente patognomonice, care ne ajută să clasificăm erupţiile. De asemenea, există şi exanteme virale nespecifice care necesită investigaţii suplimentare în vederea obţinerii unui diagnostic exact.

Ȋn urmă cu aproximativ 100 de ani, erupţiile copilăriei au fost descrise și numerotate de la 1 la 6, astfel: rujeola, scarlatina, rubeola, eritemul infecţios sau boala obrajilor pălmuiți sau a 5-a boală, roseola infantum sau boala a 6-a. Cea de-a 4-a boală numită boala Dukes-Filatov a fost eliminată din nomenclatura medicală deoarece nu avea caracteristicile unei erupţii distincte. (1)

I. Exantemul viral macular și maculo-papular

Maculele sunt pete apărute la nivelul tegumentelor, cu o nuanţă diferită de culoarea pielii, cu diametrul variabil.
Papulele sunt leziuni solide, proeminente la nivelul pielii, de culori diferite, cu un diametru mai mic sau egal cu 0,5 cm. (2)

a) Rujeola (1) (3)

Rujeola sau pojarul este o erupție febrilă la copil cauzată de virusul rujeolic, un virus ARN, din familia Paramixoviridae, a genului Morbillivirus.
Perioada de incubaţie este de 8-12 zile.
Manifestările clinice debutează cu febră înaltă, conjunctivită, rinoree, tuse seaca. Semnul Koplik este patognomic infecţiei şi poate fi observat în faza prodromală a bolii, cu 1-4 zile înaintea apariţiei erupţiei şi reprezintă o erupție cutanată formată din papule mici, rozate cu un centru albicios, localizat pe mucoasa bucală a obrajilor, de obicei la nivelul premolarilor. Dupa aproximativ 3-4 zile de la debutul perioadei prodromale, apare erupţia tipică, nepruriginoasă, roşiatica formată din macule si papule, observată iniţial retroauricular, la nivelul frunţii şi a gâtului, ulterior coboară la nivelul trunchiului şi extremităţilor. La nivelul feţei şi a toracelui, leziunile au tendinţa la confluare. Erupţia dispare în aproximativ 7 zile în aceeaşi ordine în care a apărut, deseori cu apariţia unei descuamări fine a tegumentelor.
Pacienţii sunt contagioşi cu 3 zile înainte şi cu 4-6 zile după debutul erupţiei.
Perioada de izolare a copiilor ar trebui să fie de minimum 4 zile după apariţia erupţiei.

Diagnosticul diferenţial:

• boala Kawasaki
• scarlatina
• alte exanteme virale
• alergii

Complicaţii:

• otită
• convulsii
• pneumonie
• laringotraheobronşită
• encefalită şi panencefalită sclerozantă subacută

Prevenţia: vaccinarea copiilor conform Programului Naţional de Imunizare!
Tratamentul rujeolei este simptomatic şi patogenic. Vitamina A este utilă în special copiilor cu deficit de vitamina A, dar se recomandă tuturor bolnavilor de rujeolă. Ȋn funcţie de factorii de risc ai fiecărui pacient, se decide dacă este nevoie de internare în spital, administrare de imunoglobuline, etc.

b) Rubeola (1) (4)

Rubeola este cauzată de virusul rubeolic, un virus ARN, din familia Togaviridae, al genului Rubivirus.
Perioada de incubaţie este de 14-21 de zile.
Rubeola este o boală contagioasă mai puţin severă decât rujeola şi care deseori poate fi confundată cu alte infecţii virale. Manifestările clinice debutează cu o perioadă prodromală caracterizată de stare generală influenţată, febră scazută, mialgii, artralgii, odinofagie, cefalee şi adenopatii benigne. Adenopatiile suboccipitale, retroauriculare sau laterocervicale sunt cele mai frecvente. Erupţia pe piele apare după 2-5 zile de la debutul infecţiei şi se răspândeşte cefalocaudal. Erupţia este nepruriginoasă, formată din macule roşii sau roz, mai intense şi mai dense pe obraji, trunchi şi mai puţin evidente pe membre. Aproximativ în acelaşi timp cu apariţia elementelor eruptive, la examinarea orofaringelui se pot observa mici leziuni rozate (semnul lui Forcheimer).
Contagiozitatea în cazul rubeolei este de 7 zile înainte şi după debutul erupţiei.
Perioada de izolare a copiilor este de o săptămână.

Diagnosticul diferenţial:

• scarlatina
• alte exanteme virale (rujeola)
• alergii

Complicaţii:

• anemia hemolitică
• artralgiile
• encefalita
• panencefalita rubeolică progresivă

Prevenţia: vaccinarea copiilor conform Programului Naţional de Imunizare!
Tratamentul rubeolei este simptomatic.

c) Eritemul infecțios (Parvovirus B19) (1) (5)

Eritemul infecţios sau boala obrajilor pălmuiţi este cauzată de parvovirusul B19, un virus ADN, din familia Parvoviridae.
Perioada de incubaţie este în medie între 4-28 de zile.
Manifestările clinice ale bolii încep cu o fază prodromală relativ uşoară cu febră, cefalee, simptome ale unei infecţii de tract respirator superior şi artralgii. Erupţia se manifestă la câteva zile de la debutul simptomelor, în 3 stadii.

• Prima fază a bolii o reprezintă eritemul facial intens, de un roşu aprins, strălucitor ce este asemănat cu aspectul de „obraji pălmuiţi”.
• Ȋn cea de a 2-a fază, erupţia devine fină, rozalie, cu aspect dantelat şi se răspândeşte concomitent sau la câteva zile după cea facială, la nivelul trunchiului şi al extremităţilor superioare.
• Ȋn faza a 3-a erupţia poate să mai apară la diverşi stimului ca efortul fizic, emoţiile, băile fierbinţi şi expunerea la soare, până la 2-3 săptămâni. La 10% dintre copii poate apărea artropatia, care afectează în general articulaţiile mari (genunchi, glezne etc).

Cu 1-3 zile înaintea apariţiei simptomatologiei (febra) copilul poate fi contagios.
Nu este necesară izolarea copilului după stabilirea diagnosticului, deoarece erupţia şi artropatia sunt fenomene post-infecţioase, mediate imun.

Diagnostic diferenţial:

• rujeola
• rubeola
• roseola infantum

Complicaţii:

• artralgii şi artrite în special la adolescenţi şi adulţi
• purpura trombocitopenică (rar)
• meningita, encefalita, neuropatia periferică au fost în special semnalate la pacienţii imunocompromişi

Prevenţia: măsuri de igienă obişnuită.
Tratamentul este simptomatic şi patogenic (antitermice, dezinfectate bucale, antihistaminice).

d) Roseola infantum (1) (6)

Roseola infantum este un exantem viral cauzat de virusul herpetic HHV 6 sau 7 care aparţine genului Roseolovirus din subfamilia Betaherpesvirinae.
Perioada de incubaţie este de 5-15 zile.
Roseola infantum este caracterizată de apariţia bruscă a febrei înalte care durează între 3-5 zile. Dispariţia febrei este urmată de apariţia erupţiei maculo-papulare roz, nepruriginoasă, care se localizează frecvent la nivelul trunchiului şi al feţei şi care se estompează între 1-3 zile, fără descuamarea pielii. Semne asociate ale roseolei pot fi petele lui Nagayama, nişte microleziuni maculo-papulare la nivelul vălului palatin.
Copilul poate fi contagios în perioada febrilă.

Diagnostic diferenţial:

• scarlatina
• alt exantem viral (rubeola, rujeola, enterovirusul)
• eritemul alergic

Complicaţii:

• convulsii febrile
• hipertensiune intracraniană benignă
• meningoencefalită

Măsurile de igienă corespunzătoare previn apariţia bolii.
Tratamentul este unul smptomatic şi patogenic.

II. Exantemul vezicular și pustular

a) Varicela (1)

Varicela este cauzată de virusul varicelo-zosterian, un virus ADN.
Perioada de incubaţie este de 14-21 de zile.
Transmiterea virusului nu necesită contact propriu-zis la nivelul pielii, modul de transmitere cel mai frecvent este pe cale respiratorie. Copilul este contagios cu 5 zile înaintea erupţiei şi până la uscarea leziunilor. Pacientul trebuie izolat timp de 10 zile de la apariţia ultimului val eruptiv.
Simptomatologia prodromală cuprinde febră moderată, stare generală influenţată şi mialgii. Ulterior, apare exantemul viral care se manifestă printr-o erupţie pruriginoasă formată din leziuni macula-papulare, apoi veziculare şi în final, cruste, elemente cu aspect diferit în funcţie de momentul apariţiei erupţiei pe aceeaşi regiune a corpului. Erupţia apare iniţial la nivelul frunţii şi se răspândesc cefalocaudal (de sus în jos). Leziunile se pot vindeca cu cicatrici sau hipopigmentări ale tegumentelor.

Diagnostic diferenţial:

• impetigo
• prurigo
• boala mână-gură picior
• herpes cutanat
• muşcături de insecte
• molluscum contagiosum

Complicaţii:

• pneumonie
• ataxie cerebrală
• meningoencefalită
• sindrom Reye

Prevenţie: profilaxie prin vaccinarea antivaricelă.
Tratamentul este unul simptomatic, iar în infecţiile severe sau potenţial severe se poate utiliza medicaţia antivirală în funcţie de factorii de risc.

b) Boala mână-gură-picior (1)

Boala gură-mână-picior este un exantem viral monomorf cauzat de virusul Coxsackie A16 din familia Picornaviridae al genului Enterovirus.
Perioada de incubaţie este de 3-7 zile.
Principalele manifestări clinice ale bolii sunt febra, apariţia unor adenopatii, stare generală modificată şi erupţia formată din vezicule cu conţinut clar sau citrin cu contur roşu sau maculo-papule localizate la nivelul mâinilor şi picioarelor. Leziunile maculo-papulare mai pot fi localizate şi la nivelul feselor, coapselor, trunchiului. Erupţia când este prezentă şi la nivelul mucoasei bucale, a palatului dur şi al limbii poate fi considerată semn distinctiv al bolii gură-mână-picior faţă de alte exanteme virale. La fete, se pot remarca leziuni veziculare la nivelul regiunii inghinale şi vulvo-perineale.

Diagnostic diferenţial:

• varicela
• stomatita herpetică
• herpangina

Complicaţii:

• miocardita
• meningoencefalita
• suprainfecţia bacteriană

Copiii pot fi contagioşi până la dispariţia veziculelor. Excluderea din colectivitatea nu este necesară deoarece virusul poate rămâne prezent în scaun timp de mai multe săptămâni.
Prevenţie: informare asupra bolii şi recomandări privind măsurile de igienă.
Tratamentul este simptomatic şi patogenic.

Alte exanteme virale ce pot apărea în copilărie sunt: acrodermatita, molluscum contagiosum, eritemul multiform, pitiriazisul rozat, exantemul viral nespecific, etc.