Dezechilibrul electrolitic

Electroliții sunt minerale din organismul uman ce au o încărcătură electrică. Ei se găsesc în sânge, urină, țesuturi și alte fluide din corp. Rolul lor este de:

• a menține o cantitate echilibrată de apă în organism
• a regla nivelul de acizi și baze (mențînând un pH optim de 7,35-7,45)
• a introduce nutrienții în celulă
• a scoate reziduurile din celulă
• a ajuta la funcționarea normală a nervilor, mușchilor, cordului și creierului (permit contracția musculară, inclusiv cea a inimii și transmit semnale nervoase de la inimă, mușchi și celule nervoase la restul celulelor)
• ajuta sângele să se coaguleze
• ajuta la formarea de noi țesuturi (1, 2)

Dezechilibrul electrolitic (diselectrolitemie) poate fi determinat de:

• vărsături, diaree, transpirații, febră
• aport insuficient atât de alimente cât și de lichide
• alcaloza metabolică (pH peste valorile normale)
• boli respiratorii cronice
• tratament cu steroizi, diuretice, laxative (2)

Simptomele dezechilibrului electrolitic sunt:

• amețeli
• crampe
• aritmii
• confuzie (3)

Electroliții sunt reprezentați de sodiu, potasiu, calciu, clor, fosfat și magneziu și pot fi asimilați din alimente sau lichide. (1)

Sodiul

Sodiul joacă un rol important în organism, ajutând la menținerea tensiunii arteriale optime, la funcționarea normală a nervilor și mușchilor și la reglarea nivelului de apă din corp. Valorile normale se încadrează între 135 și 145 miliechivalenți pe litru (mEq/L). O cantitate de sodiu prea scăzută în organism (sub 135 mEq/L) determină hiponatremie, ceea ce facilitează intrarea apei în celulă. O cantitate de sodiu prea mare (peste 145 mEq/L) determină hipernatremie, ceea ce stimulează ieșirea apei din celulă. (3, 4)

hiponatremia

Cauzele de hiponatremie sunt:

• Unele medicamente: diuretice, antidepresive, analgezice
• Boli de inimă (insuficiență cardiacă congestivă), rinichi și ficat
• Diaree sau vărsături severe, cronice
• Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH)
• Tulburări hormonale: insuficiență corticosuprarenaliană (boală Addison), nivele scăzute de hormoni tiroidieni
• Aportul de apă în cantități mari
• Droguri: ecstasy (4)

Simptomele hiponatremiei sunt:

• greață
• vărsături
• cefalee
• confuzie
• astenie
• iritabilitate
• crampe musculare
• convulsii
• comă (4)

Hiponatremia poate fi cronică sau acută. În hiponatremia cronică, nivelele de sodiu scad într-un interval de 48 ore sau mai mult iar atât simptomatologia cât și complicațiile sunt moderate. În hiponatremia acută, nivelele de sodiu scad brusc, determinând efecte adverse severe, precum instalarea edemului cerebral, ceea ce poate duce la comă și deces. (4)

Tratamentul hiponatremiei vizează corectarea cauzelor de sodiu scăzut. În cazul hiponatremiei moderate, cronice, cauzată de alimentație, tratamentul cu diuretice sau aportul excesiv de fluide, se recomandă reducerea sau întreruperea consumului de fluide și ajustarea dozelor de diuretice. În cazul hiponatremiei severe, acute, este necesare administrarea de soluții intravenoase cu sodiu și internarea în spital, sub strictă monitorizare, deoarece corectarea bruscă a nivelelor de sodiu poate avea efecte adverse severe. De asemenea, poate fi necesară administrarea de medicamente care să amelioreze simptomatologia hiponatremiei, precum cefaleea, greață sau convulsiile. (4)

Prevenirea hiponatremiei se poate face prin tratarea patologiilor asociate care pot determina scăderea sodiului în organism, prin observarea semnelor și simptomelor de hiponatremie în cazul tratamentului cronic cu diuretice și prin aportul optim de lichide. Atleții ar trebui să consume o cantitate de lichide similară cu cea pe care o pierd în timpul efortului. (4)

hipernatremia

Hipernatremia este o dislectrolitemie frecvent întâlnită, ce apare atunci când concentrația de sodiu depășește 145 mmol/L. Ea este o tulburare hiperosmolară determinată de creșterea volumului total de apă din organism față de concentrația de sodiu. Astfel, este definită strict că o „tulburare a apei” și nu ca o tulburare de homeostazie a sodiului. Hipernatremia apărută în afară spitalului, survine de obicei la vârstnicii cu tulburări mentale sau fizice, de obicei în prezența unei infecții acute. Hipernatremia dobândită în spital apare la vârste similare restului de pacienți internați. În ambele cazuri, hipernatremia este determinată de aportul insuficient de apă, fiind accentuată în prezența patologiilor ce cresc eliminarea apei din organism. Hipernatremia poate fi cronică, când depășește 48 de ore și acută, când apare într-un interval de sub 24 de ore. Cea acută ar trebui corectat rapid, în timp ce hipernatremia cronică ar trebui corectă mai lent, datorită riscului de edem cerebral. (5)

Cel mai important factor de risc pentru apariția hipernatremiei este vârsta peste 65 de ani. Peste aceasta se poate suprapune o tulburare mentală sau fizică ce determină scăderea senzației de sete și astfel, un aport insuficient de apă. (5)

Cauzele de hipernatremie sunt:

1. Pierdere de apă în prezența excesului de electroliți:

• diuretice de ansă și diuretice tiazidice
• hiperglicemie
• tratament cu manitol, lactuloză
• necroză tubulară acută (faza diuretică)
• vărsături, diaree
• transpirații (sport extrem), arsuri
• fistule gastrointestinale
  

2. Deficit în totalitate de apă:

• Lipsa accesului la apă (intubare, imobilizare)
• Status mental alterat
• Boli neurologice (demență)
• Sete anormală
• Pierdere de apă prin tractul respirator

3. Deficitul de vasopresină (diabet insipid)

Cauzat de orice proces patologic care afectează structurile anatomice ale axei hipotalamo-hipofizare impicate în producerea și secreția de AVP:

• Leziuni la nivelul hipofizei (posttraumatice, hemoragie, ischemice)
• Tumori (meningiom, limfom, metastaze)
• Anevrisme
• Stări inflamatorii (meningită sau encefalită acută)
• Boli granulomatoase (tuberculoză, neurosarcoidoză)
• Etanol, fenitoină

4. Diabet insipid nefrogen

Cauzat de o scădere a răspunsului rinichiului la vasopresină:

• Deficite genetice de aquaporină (AQP2 și AQP1), mutații de AVPR2
• Obstrucție de tract urinar, necroză papilară
• Boală polichistică de rinichi, nefrocalcinoză, sindrom Sjogren, lupus, sarcoidoză
• Acidoză tubulară renală distală, sindrom Bartter
• Hipercalcemie, hipopotasemie
• Medicamente: litiu, amfotericină B, dopamină, ofloxacină, ifosfamidă

5. Diabet insipid central cu adipsie (absența setei)

Germinom, ruptura anevrismului de arteră comunicantă anterioară, craniofaringiom, neurosarcoidoză, histiocitoză cu celule Langerhans

6. Diabet insipid gestațional

7. Aport de sodiu:

• Administrare de soluții hipertone, spre exemplu bicarbonat de sodiu
• Tablete de clorură de sodiu
• Ingestie de apă de mare
• Hemodializă (5)

Inițierea tratamentului hipernatremei trebuie realizată după ce s-a stabilit tipul, acută sau cronică. În hipernatremia acută, se recomandă corectarea sodiului seric cu 2-3 mEq/L/oră, până la 12 mEq/L/zi, cu măsurarea electroliților la fiecare 1-2 ore. În hipernatremia cronică însoțită sau nu de simptomatologie, se recomandă corectarea sodiului seric cu maxim 0,5 mEq/L/oră, până la 8-10 mEq/zi. Dacă hipernatremia este însoțită de hiperglicemie și diabet, se indică precauție la administrarea de soluții cu glucoză, eventual administrarea de insulină în timpul corecției hipernatremiei. Hipernatremia în prezența excesului volemic, spre exemplu în cazul insuficienței cardiace sau edemului pulmonar acut, poate necesita dializă. După corectarea hipernatremiei, se recomandă tratarea cauzei care a determinat creșterea concentrațiilor de sodiu, spre exempu facilitarea accesului la apă și controlul mai bun al diabetului zaharat. Pentru tratamentului diabetului insipid central, ar trebui administrată vasopresină.

Tratamentul hipernatremiei constă în:

• Hidroclotiazidă – inhibă reabsorbția sodiul în tubii distali, crescând excreția sodiului și a apei, a potasiului și a ionilor de hidrogen
• Furosemid – inhibă absorbția sodiului și a clorului în ansa Henle și tubii distali; de asemenea scade excreția potasiului, sodiului, calciului și magneziului
• Analogii de vasopresină (desmopresina) – facilitează reabsorbția apei la nivel renal

Potasiul

Hipopotasemie

Hipopotasemia se definește ca un nivel al potasiului sub 3,5 mEq/L (3,5 mmol/L). Hipopotasemia moderată apare între valori de 2,5-3 mEq/L iar cea severă, sub 2,5 mEq/L. Ea poate apărea datorită aportului insuficient de potasiu, a excreției crescute de potasiu (cel mai frecvent întâlnit mecanism) sau datorită transferului de potasiu din spațiul extracelular în spațiul intracelular. (6)

Cauzele de hipopotasemie sunt:

1. Aportul insuficient de potasiu:

• Anorexie, bulimie, sindrom pică, etilism, înfometare
• Imposibilitatea de a mesteca sau înghiți
• Alimentație precară, cantitativ sau calitativ
• Nutriție parenterală săracă în potasiu în timpul spitalizării

2. Excreție crescută de potasiu:

• Secreția în exces de renină (în stenoza de arteră renală)
• Diureza osmotică (determinată de manitol sau hiperglicemie)
• Pierdere de potasiu la nivel gastrointestinal: vărsături, diaree, malarie, leptospiroză, adenoame viloase
• Medicamente: diuretice de ansă, diuretice tiazidice, acetazolamidă, aminofilină, teofilină, cafeină, verapamil (supradoză), ampicilină, carbenicilină, peniciline în doze mari, bicarbonat, amfotericină B, gentamicină, cisplatin, efedrină
• Boli genetice: sindrom Bartter, sindrom Gitelman, sindrom Liddle, hiperplazia adrenală congenitală, deficitul de receptor glucocorticoid
• Exces de mineralocoticoizi de cauze endogene (sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar sau secundar, tumori producătoare de ACTH) sau exogene (tratament cu steroizi pentru imunosupresie, acidoza tubulară renală, hipomagnezemie

3. Trecerea potasiului din spațiul extracelular în cel intracelular:

• Alcaloză metabolică sau respiratorie
• Administrarea de insulină sau glucoză
• Stimulare beta-adrenergică în exces
• Hipotermie (6)

De obicei, bolnavii sunt asimptomatici, în special cei cu hipopotasemie ușoară. Dacă totuși există simptomatologie, ea provine cel mai frecvent de la boala ce a determinat hipopotasemia, mai degrabă decât de la scăderea potasiului. Simptomele includ:

• Slăbiciune și astenie (cel mai frecvent)
• Crampe și durere musculară
• Poliurie
• Palpitații
• Psihoză, delir, halucinație, depresie
• Bradicardie și colaps cardiovascular (hipopotasemie severă)
• Insuficiență respiratorie datorată paraliziei musculare (cazuri severe)

Tratamentul hipopotasemiei are în vedere reducerea pierderilor de potasiu, înlocuirea rezervelor de potasiu, evaluarea unei posibile intoxicații și determinarea etiologiei, pentru prevenirea altor episoade de hipopotasemie. Reducerea pierderilor de potasiu se poate face prin întreruperea tratamentului cu diuretice sau laxative (dacă tratamentul diuretic este necesar, spre exemplu la pacienții cu insuficiență cardiacă severă, atunci se recomandă utilizarea diureticelor ce economisesc potasiul), managementul diareei sau a vărsăturilor și controlul hiperglicemiei (dacă este prezentă glicozuria). Înlocuirea rezervelor de potasiu se face prin suplimente orale cu potasiu (la concentrații de potasiu între 2,5-3,5 mEq/L) sau prin potasiu intravenos (la concentrații ale potasiului sub 2,5 mEq/L). Este important de menționat că nivelele de potasiu sunt greu de adus în limite dacă magneziul seric este de asemenea scăzut. Dacă cauzele hipopotasemiei sunt reprezentate de stenoza de arteră renală, obstrucție intestinală cu vărsături severe, adenom vilos sau adrenal, atunci este necesară intervenția chirurgicală. (6)

hiperpotasemia

Hiperpotasemia este creșterea concentrației de potasiu peste 5-5,5 mEq/L. Nivele peste 7 mEq/L pot determina afectare hemodinamică și neurologică severă. Concentrații de peste 8,5 mEg/L cauzează paralizie respiratorie sau stop cardiac, cu risc de deces. Majoritatea pacienților sunt asimtomatici dar pot apărea simptome precum slăbiciune și fatigabilitate, paralizie musculară, dispnee, palpitații, greață, vărsături, durere toracică, parestezii. Hiperpotasemia apare în cazul aportului excesiv de potasiu (administrare de potasiu oral sau intravenos; transfuzie de masă eritrocitară), excreției scăzute (insuficiență renală; diuretice care economisesc potasiul, inhibitori de enzimă de conversie, anti-inflamatoare nesteroidiene; boală Addison; pseudohiperaldosteronism) sau trecerea potasiului din spațiul intracelular în cel extracelular (acidoză; alcaloză; medicamentele beta-mimetice sau alfa-adrenergice; insulină; distrucția celulară; intoxicație digitalică; rabdomioliză; sindrom de liză tumorală). (7)

Tratamentul presupune:

• administrare de calciu intravenos pentru ameliorarea toxicității cardiace
• oprirea administrării de potasiu oral sau intravenos, a diureticelor care economisesc potasiul, a inhibitorilor de enzimă de conversie, a blocanților de receptor de angiotensinogen
• administarea de glucoză și insulină intravenos
• administarea de ser fiziologic și diuretice de ansă
• dializă (7)