Cistita

Cistita este o infecție a tractului urinar inferior, localizată la nivelul vezicii urinare și este caracterizată prin apariția unor leziuni ale mucoasei vezicale care sunt însoțite de o serie de modificări morfofuncționale și manifestări clinice. Vezica urinară reprezintă cea mai frecventă localizare a infecțiilor apărute la nivelul tractului urinar.

Vezica urinară este un organ membranos și musculos care reprezintă locul de acumulare a urinei în perioada dintre două micțiuni. La nivelul rinichilor se desfășoară secreția continuă de urină care, prin intermediul ureterelor, este transportată la nivelul vezicii urinare, unde este colectată până în momentul actului micțional când, prin intermediul uretrei, are loc eliminarea urinei și evacuarea vezicii urinare.

Din punct de vedere anatomic, vezica urinară este un organ al aparatului urogenital, localizată în spațiul pelvin, extraperitoneal, având o formă piramidală și un diametru transversal de aproximativ 8-9 cm. Vezica urinară are trei părți componente: vârful vezical, corpul și fundul vezicii urinare.

În absența lichidului urinar, atunci când vezica urinară este goală, ea prezintă o formă turtită dinapoi înainte și de sus în jos. La acumularea intravezicală a lichidului urinar, atunci când vezica urinară este plină, ea se verticalizează, prezentând formă ovoidală. Capacitatea de umplere a vezicii urinare este variabilă de la o persoană la alta și depinde foarte mult de vârsta, sexul și afecțiunile patologice ale individului în parte. Capacitatea de umplere a vezicii urinare este în medie de 200-250 cmc (la femei fiind mai crescută decât la bărbați). Capacitatea maximă de umplere a vezicii urinare, până la care individul poate rezista nevoii micționale, este de 700 cmc. La o cantitate de urină mai mare de 700 cmc sfincterul uretral care se opune evacuării vezicale cedează și apare nevoia imperioasă de urinare însoțită de durere.

Există numeroase patologii cu localizare la nivelul vezicii urinare. Dintre acestea cele mai frecvente sunt: patologia infecțioasă (cistita acută sau cronică), tuberculoza vezicală (care reprezintă localizarea secundară a leziunilor tuberculoase, localizarea primară fiind reprezentată de pulmon), litiaza urinară (acumularea calculilor la nivel vezical) și patologia tumorală (tumorile benigne sau neoplasmul vezical).

Cistita presupune apariția unei infecții la nivelul vezicii urinare care, de regulă, este secundară altor afecțiuni sau este favorizată de stagnarea lichidului urinar la acest nivel şi se caracterizează prin apariția unui tablou clinic specific afectării tractului urinar inferior, este lipsită de febră și poate prezenta debut acut cu evoluție limitată sau evoluție cronică (prin recidive repetate). [1], [2], [5], [13], [15]

Epidemiologie

Cistita este o infecție de tract urinar joasă mult mai frecvent întâlnită în rândul femeilor decât al bărbaților. Studiile au arătat că în copilărie (în perioada de sugar și copil mic) cistita este mult mai frecvent întâlnită la băieți, pe când, începând din perioada adolescenței, fetele și femeile sunt cele mai frecvent afectate. [1], [4], [15]

Cauze și factori de risc

Factorii declanșatori implicați în apariția și dezvoltarea cistitelor sunt factori de natură infecțioasă. Aceștia sunt reprezentați de:

• Proteus mirabilis;
• Escherichia Coli;
• Candida albicans;
• Klebsiella pneumoniae;
• Salmonella;
• Schistosoma haematobium;
• Serratia;
• Chlamidia.

Factorii predispozanți, care pot favoriza apariția infecției vezicale, sunt reprezentați de anumite patologii apărute la nivel renal, genital sau vezical:

• patologii renale: tuberculoza renală, pielonefrita acută;
• patologii genitale: traumatismele vulvare, uretrita, vulvovaginita, endometrita, bartolinita, anexitele supurative, piosalpinxul, tumorile uterine și retroversiunea uterului gravidic la femei; prostatita și uretrita posterioară la bărbați;
• patologii vezicale: traumatismele apărute în urma montării unei sonde vezicale, micțiuni neregulate, golirea incompletă a vezicii urinare, obstacole localizate la nivel subvezical, corpi străini intravezicali, afecțiuni parazitare, leziuni ulcerative, tumori vezicale, radionecroză vezicală apărută în cazul bolnavilor cunoscuți cu diferite boli neoplazice, apărută în urma expunerii la radioterapie.

Alți factori de risc care pot determina apariția infecției vezicale:

• unele medicamente: antibiotce (Amoxicilina), citostatice (Ciclofosfamida, Ifosfamida);
• produsele de igienă intimă (precum șervețelele intime, spray-urile, soluțiile de igienă intimă, spumantul de baie etc.) pot determina apariția unei reacții alergice locale cu inflamare vezicală;
• contactul sexual - infecția urinară se poate transmite de la bărbat la femeie și invers în timpul raportului sexual; de asemenea, un număr crescut de infecții urinare joase a fost înregistrat în rândul virginelor, după consumarea primului act sexual (cistită cunoscută sub denumirea de cistită acută de deflorare). [7], [8], [12], [14], [15]

Morfopatologie

Din punct de vedere morfopatologic, în funcție de aspectul leziunilor apărute pe suprafața mucoasei vezicale, pot fi descrise două tipuri de cistită: cistita acută și cronică.

Cistita acută se caracterizează prin apariția edemului și a hiperemiei la nivelul mucoasei vezicale, urmate de apariția leziunilor ulcerative acoperite de membrane de fibrină în structura cărora poate fi identificată prezența hematiilor, a neutrofilelor și a germenilor microbieni. Poate fi remarcată îngroșarea peretelui vezical cu infiltrat inflamator difuz granulocitar. În funcție de caracterul lichidului exudativ, pot fi descrise următoarele forme de cistită acută:

• cistita catarală (caracterizată prin edem și descuamarea epiteliului vezical);
• cistita hemoragică (caracterizată prin erodarea mucoasei vezicale pe suprafața căreia poate fi observată prezența leziunilor hemoragice);
• cistita fibrino-purulentă (mucoasa vezicală prezintă false membrane de fibrină și puroi);
• cistita purulentă (se caracterizează prin apariția infiltratului inflamator bogat în polimorfonucleare).

Cistita cronică apare în urma cronicizării leziunilor vezicale apărute în cadrul cistitei acute și este cauzată de tratamentul inadecvat și recidivele frecvente. Din punct de vedere morfopatologic, pot fi descrise mai multe forme de cistită cronică:

• cistita glandulară: infecție apărută la nivelul trigonului vezical, caracterizată prin înlocuirea epiteliului vezical cu epiteliu intestinal prevăzut cu glande mucoase, cu metaplazia epiteliului glandular;
• cistita chistică se caracterizează prin apariția a numeroase chisturi de dimensiuni reduse și conținut lichid, pe suprafața mucoasei vezicale;
• cistita interstițială se caracterizează prin fibrozarea epiteliului vezical cu apariția leziunilor ulcerative și îngroșarea peretelui vezical;
• cistita încrustată apare în urma evoluției îndelungate a unei cistite purulente; în urma descompunerii ureei de către agenții bacterieni rezultă cristale de săruri minerale care se depun la nivelul leziunilor erozive ale mucoasei vezicale cu formarea crustelor pe suprafața mucoasei;
• cistita de iradiere apare în urma expunerii regiunii hipogastrice la radiații ionizante în scopul tratării diferitelor tumori maligne apărute la acest nivel; această formă de infecție urinară persistă o perioadă îndelungată (luni sau chiar ani de zile) după iradiere și se caracterizează prin apariția unor leziuni ulcerative pe suprafața mucoasei vezicale, cu margini telangiectatice, însoțite de fibroză hialină. [2], [3]

Semne și simptome

Manifestările clinice apărute în cadrul cistitelor sunt reprezentate de:

• durere micțională, de intensitate moderată până la severă, prezentă pe toată durata micțiunii, cu exacerbare spre sfârșitul actului micțional;
• polakiurie (micțiuni frecvente și reduse din punct de vedere cantitativ al urinei), cauzată de reducerea capacității de umplere a vezicii urinare și care poate fi însoțită de incontinență urinară, prin intoleranța acumulării lichidului urinar la nivel vezical;
• piurie clinic manifestă sau discretă; în formele de cistită cu piurie intensă poate apărea mirosul caracteristic putrid, cauzat de stagnarea puroiului la nivel vezical, însoțit de ușoară hematurie, care apare la încheierea actului micțional.

De regulă, cistita este lipsită de febră, excepție făcând cistita gangrenoasă (în cadrul căreia apar leziuni de necroză a mucoasei vezicale însoțite de febră). Apariția sindromului febril pe parcursul evoluției unei cistite este expresia implicării căilor urinare superioare sau a parenchimului renal în cadrul procesului infecțios. Bolnavul cu cistită mai poate prezenta:

• dureri lombare și hipogatrice;
• hematurie;
• disurie.

Examenul clinic al regiunii pelvine și lombare este, în majoritatea cazurilor, lipsit de aspecte patologice. La palparea regiunii lombare uneori medicul poate decela prezența unui rinichi de dimensiuni crescute.
La examinarea clinică a regiunii scrotale sau uretrale poate fi identificată prezența unor leziuni de natură inflamatorie la nivel epididimal sau periuretral.
La palparea regiunii hipogastrice poate fi observată prezența unei tumori pelvine sau stază urinară la nivel vezical.
Tușeul vaginal (în cazul femeilor) și cel rectal (în cazul bărbaților) poate oferi informații cu privire starea morfofuncțională a organelor pelvine. [1], [2], [4], [6], [15], [16]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de cistită se pune pe seama triadei simptomatice durere micțională-polakiurie-disurie. Pentru completarea diagnosticului mai pot fi efectuate o serie de investigații precum examenul bacteriologic, examenul radiologic, cistoscopia etc.

Diagnosticul diferențial al cistitei trebuie efectuat cu:

• boala inflamatorie pelvină;
• pielonefrita acută;
• uretrita;
• prostatita;
• vaginita;
• infecția genitală cu Herpes simplex;
• infecțiile genitale cu Chlamidia;
• cancerul vezical (carcinom in situ);
• fistulă colo-vezicală;
• malakoplakia;
• tulburări vezicale de natură neurologică (vezica neurogenă) sau psihică. [10], [12], [17]
  

Investigații paraclinice

Examenul bacteriologic al urinei (urocultura cantitativă) permite identificarea germenului implicat în apariția procesului infecțios, precum și determinarea sensibilității germenului la antibioticele administrate (antibiograma).

Diagnosticul de infecție de tract urinar impune efectuarea a 3 culturi ale căror rezultate să fie pozitive pentru același germene. În practica medicală sunt luate în considerare următoarele aspecte:

• Infecție sigură de tract urinar: atunci când sunt identificate peste 100 000 de colonii microbiene/ml urină.
• Infecție incertă de tract urinar: atunci când sunt identificate între 10 000 și 100 000 de colonii microbiene/ml urină; se impune repetarea uroculturii. Aceste valori pot fi considerate infecție urinară atunci când: urina este recoltată prin cateterism vezical sau puncție suprapubiană, urina este recoltată în cursul tratamentului cu antibiotice, în cazul unei infecții urinare cu floră anaerobă sau în cazul existenței unor obstrucții la nivel ureteral.
• Infecție absentă de tract urinar: atunci când sunt identificate sub 10 000 de colonii microbiene/ml urină.

Alte investigații urinare:

• Testul imunofluorescenței bacteriene urinare este pozitiv, indicând prezența infecției de tract urinar prin identificarea germenilor microbeni în urină.
• Măsurarea densității urinare dimineața poate indica scăderea capacității de concentrare a urinei.
• Determinarea testului ADDIS permite identificarea leucocituriei (prezența a peste 2000 leucocite/min), aspect caracteristic infecțiilor de tract urinar.

• Examenul radiologic renovezical poate indica afecțiunea cauzatoare care a determinat apariția infecției urinare, în cazul cistitelor secundare: litiaza vezicală (acumularea de calculi la nivelul vezicii urinare), litiaza pieloureterală (acumularea de calculi la nivelul interstițiului renal), rinichi mastic, prezența corpilor străini, metastazele prostatice sau osoase.
• Urografia (examenul radiologic cu substanță de contrast) de asemenea permite identificarea cauzei care a determinat apariția infecției urinare: leziuni ale tractului urinar, leziuni renale de natură tuberculoasă, pionefroză, pielonefrită, prezența unui obstacol localizat la nivelul vezicii urinare sau subvezical (tumori, malformații congenitale ureterale, reflux vezicoureteral, stricturi uretrale, adenom de prostată).
• Cistografia urografică oferă informații cu privire la gradul de hipertonie a vezicii urinare și cu privire la apariția țesutului sclerozant vezical. Totodată, poate indica prezența calculilor la nivel vezical, obstacolelor subvezicale, a diverticulilor sau a tumorilor.
• Ecografia pelvină poate indica prezența unor formațiuni tumorale la nivel vezical precum și stagnarea lichidului urinar la nivelul vezicii urinare.
• Cistoscopia permite vizualizarea leziunilor apărute la nivelul mucoasei vezicale, care nu au putut fi identificate prin celelalte forme de investigații imagistice: leziuni vezicale difuze, leziuni localizate la nivelul trigonului vezical, al calotei sau a colului vezical, leziuni localizate pe fața posterioară a vezicii urinare sau pe fețele laterale.
• Citologia urinară este utilă în cazul în care există suspiciunea existenței unei patologii neoplazice. Această investigație permite identificarea celulelor canceroase în structura mucoasei vezicale.
• Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt utile pentru identificarea unor malformații renourinare, care pot reprezenta cauza de apariție a unor cistite frecvente.
• Analizele generale ale sângelui (hemoleucograma și biochimia) pot indica prezența sindromului biologic inflamator (leucocitoză, creșterea valorilor VSH-ului, a fibrinogenului și a proteinei C reactive). [1], [2], [4], 10], [15]

Tratament

Tratament igieno-detetic

• Se recomandă consumul crescut de lichide (apă, ceaiuri, sucuri) pentru stimularea diurezei și împiedicarea aderării germenilor pe suprafața pereților vezicii urinare.
• Se recomandă golirea regulată a vezicii urinare (micțiuni frecvente, cel puțin o dată la 2 ore).
• Sunt contraindicate băile fierbinți.
• Se recomandă combaterea constipației.

Tratament etiologic
Tratamentul medicamentos administrat în cadrul cistitelor are drept scop eradicarea germenului microbian, vindecarea bolnavului și profilaxia recidivelor infecțioase. Antibioticele se administrează conform antibiogramei.

În cazul cistitelor acute se pot administra antibiotice cu mecanism de acțiune asupra germenilor gram negativi. Durata tratamentului cu antibiotice este cuprinsă între 7 și 10 zile. Dintre antibioticele administrate amintim: Norfloxacin 400 mg (2x1/zi), Ciprofloxacin 250 mg (2x1/zi), Nitrofurantoin 100 mg (4x1/zi), Acid nalidixic (Negram, 2 comprimate la un interval de 6 ore), Ceftibuten 400 mg/zi, Ampicilină, Amoxicilină+Acid clavulanic (Augmentin, Amoksiklav 1g), Cotrimoxazol (Biseptol) 480 mg, Ofloxacină 200 mg, Levofloxacină 250 mg, Cefuroxim 250 mg, Cefaclor 500 mg, Cefpodoxim 100 mg, Cefdinir 300 mg.

În cadrul cistitelor cronice sau a cistitelor recidivante se administrează Ciprofloxacin 500 mg, Levofloxacin 750 mg sau Ampicilină+Gentamicină 2mg/kg/doză. Tratamentul cu antibiotice se administrează timp de 7 sau 10 zile în mod continuu, după care, timp de 2 sau 3 luni, se continuă administrarea aceluiași antibiotic în doze normale, două zile pe săptămână.

În cazul infecțiilor cu Chlamidia sau Candida albicans se administrează Doxiciclină, Fluconazol 200 mg sau Amfotericina B 0, 3 mg/kg/doză, timp de 15 sau 20 de zile, în funcție de persistența manifestărilor clinice și rezultatele investigațiilor biologice.

Tratament simptomatic

• Pentru ameliorarea durerilor hipogastrice se pot administra antispastice (No-Spa, Scobutil, Buscopan) sau antiinflamatorii (Aspirină, Ibuprofen).
• În cazul bolnavilor care au dezvoltat reacții de hipersensibilitate (reacție alergică) la substanțele medicamentoase administrate, se recomandă antihistaminice (Ketotifen, Aerius, Xyzal etc.). [1], [4], [12], [15], [18], [19]

Evoluție și complicații

În majoritatea cazurilor de cistită acută, sub tratament corespunzător, boala evoluează spre vindecare completă.
În cazul cistitelor recidivante se impune administrarea corectă a tratamentului etiologic, conservarea funcției renale și îndepărtarea factorilor favorizanți.

Pe parcursul evoluției cistitelor cronice pot apărea o serie de complicații, precum: hematurie microscopică sau macroscopică, pielonefrită ascendentă, litiază vezicală, necroză vezicală, abcese vezicale, peritonită prin fistulizarea abceselor.

Prognosticul este favorabil. Factori de prognostic negativ:

• vârsta înaintată;
• spitalizări frecvente;
• litiază renală;
• obstrucții la nivelul aparatului urogenital;
• diabet zaharat;
• anemie;
• nefropatii cronice;
• afecțiuni neoplazice;
• chimioradioterapia. [2], [4], [9], [15]