Acidoza lactica

Acidoza lactica
Acidoza metabolica este definita ca un status de pH sistemic scazut rezultand printr-o crestere primara a ionilor de hidrogen sau o reducere a bicarbonatului. In faza acuta compensarea respiratorie a acidozei apare prin hiperventilatie cu reducerea relativa a PaCO2. Acidoza apare prin cresterea producerii de acizi, o pierdere de alcali sau o excretie scazuta de acizi. Etiologia de fond a acidozei metabolice este clasificata in acidoza cu gaura GAP si fara gaura GAP. Acidoza lactica, identificata prin status acidotic si cresterea lactatului in plasma, este un tip de acidoza GAP si poate fi rezultatul multor conditii.

Concentratia normala de lactat a sangelui la pacientii nestresati este de 1-0,5 mmol/l. Pacientii cu afectiuni critice pot fi considerati a avea concentratii normale de lactat sub 2 mmol/l. Hiperlactatemia este definita ca o crestere persistenta usor-moderata in sange a lactatului 2-5 mmol/l fara acidoza metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata prin cresterea persistenta a nivelului de lactat in sange, peste 4-5 mmol/l in asociere cu acidoza metabolica.

Lactatul un produs la metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat cu lactic dehidrogenaza. Piruvatul este metabolizat aerobic normal la apa si dioxid de carbon in mitocondrii in gluconeogeneza. Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, in anumite conditii lactatul putand fi supraprodus. Acidoza lactica rezulta prin cresterea nivelului de acid lactic in sange cand producerea de acid lactic depaseste consumul iar sistemele tampon ale corpului nu pot face fata. Aceste fenomene apar cand oxigenarea este neadecvata pentru a satisface necesitatile metabolice ale corpului prin hipoperfuzie sau hipoxie.

Acidoza lactica este asociata cu:
Anumite medicamente si substante toxice pot determina acidoza lactica:
  • etanolul
  • metanolul
  • etilenglicolul
  • terapia antiretrovirala
  • betaadrenergicele
  • cocaina
  • biguanidele
  • fierul
  • bauturile dulci
  • stricnina.

Pacientii care prezinta o conditie cu acidoza lactica sunt la risc semnificativ de a dezvolta insuficienta multipla de organ. Pacientii cu lactat arterial peste 5 mmol. l si pH sub 7,35 sunt sever bolnavi si au un prognostic negativ. Studiile arata o rata de deces de 75% la acesti pacienti. La persoanele sanatoase acidoza lactica apare in timpul excesului de munca fizica, dar fara consecinte. Semnele si simptomele clinice asociate cu acidoza lactica sunt dependente de etiologia de fond. Nu exista caracteristici distinctive pentru acidemia lactica.
Acidoza metabolica severa cu pH arterial sub 7,2 este asociata cu alterarea functiei contractile cardiace si raspuns suboptimal la catecolaminele exogene. Cresterea lactatului seric are efecte inotropice negative independent de pH-ul seric.

Terapia este directionata spre corectarea cauzei de fond si optimizarea perfuziei tisulare cu oxigen. Terapia alcalina nu a dovedit efecte benefice, aceasta putand chiar inrautati starea pacientului. Pacientii sunt tahipenici si necesita suport respirator. Colapsul cardiovascular necesita reinlocuire lichidiana, cu solutie de ser fiziologic. Se va evita folosirea medicamentelor vasoconstrictoare pentru a nu agrava ischemia. Terapia cuprinde:
  • administrarea de antibiotice,
  • drenajul si debridarea unui focar septic,
  • chimioterapia afectiunilor maligne,
  • intreruperea medicamentelor favorizante si
  • modificari ale dietei in anumite tipuri de acidoza lactica congenitala.

Patogenia acidozei lactice

Hemostaza acidului lactic in organism

Hiperlactatemia este definita ca o crestere persistenta usor-moderata in sange a lactatului 2-5 mmol/l fara acidoza metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata prin cresterea persistenta a nivelului de lactat in sange, peste 4-5 mmol/l in asociere cu acidoza metabolica.
Concentratia normala de lactat a sangelui la pacientii nestresati este de 1-0,5 mmol/l. Pacientii cu afectiuni critice pot fi considerati a avea concentratii normale de lactat sub 2 mmol/l.
Lactatul un produs la metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat cu lactic dehidrogenaza. Piruvatul este metabolizat aerobic normal la apa si dioxid de carbon in mitocondrii in gluconeogeneza.

Patofiziologia acidului lactic

Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, in anumite conditii lactatul putand fi supraprodus. Acidoza lactica rezulta prin cresterea nivelului de acid lactic in sange cand producerea de acid lactic depaseste consumul iar sistemele tampon ale corpului nu pot face fata. Aceste fenomene apar cand oxigenarea este neadecvata pentru a satisface necesitatile metabolice ale corpului prin hipoperfuzie sau hipohie.
Lactatul este eliminat din sange mai ales prin ficat si rinichi - 20% si muschii scheletici la un grad mai redus. Insuficienta cardiopulmonara, sepsisul, trauma, deficitul de tiamina, efectele adverse ale unor medicamente, patologia oncologica si diferite afectiuni congenitale conduc la acidemie lactica.

Tipuri de acidoza lactica

Clasic acidoza lactica este impartita in doua categorii:
Tipul A apare cand ATP tisular este scazut in perfuzia negativa tisulara sau lipsa oxigenarii:
  • apare prin supraproductie-afectiuni circulatorii, ale hemoglobinei, pulmonare
  • lipsa utilizarii acidului lactic-boli hepatice, inhibitia gluconeogenezei, deficit de tiamina.
Tipul B de acidoza lactica este definit prin lipsa evidentei oxigenarii si a perfuzie anormale tisulare. Tipul B este subimpartit in 3 categorii:
  • B1 - in asociere cu boli sistemice precum insuficienta renala, insuficienta hepatica, diabet, neoplasme
  • tipul B2 - determinat de toxice si medicamente: fier, biguanide, alcool, salicilati, izoniazida
  • tipul B3 - prin erori congenitale ale metabolismului.

Acidoza lactica exista in doua forme: L-lactat si D-lactat:
  • L-lactat este nivelul cel mai masurat si unica forma produsa de metabolismul uman
  • D-lactat este un produs al metabolismului bacterian si se poate acumula la pacientii cu sindrom de intestin scurt, bypass gastric sau rezectie de intestin subtire.

Semne si simptome, diagnostic

La persoanele sanatoase acidoza lactica apare in timpul excesului de munca fizica, dar fara consecinte. Semnele si simptomele clinice asociate cu acidoza lactica sunt dependente de etiologia de fond. Nu exista caracteristici distinctive pentru acidemia lactica. De aceea o anamneza atenta este importanta pentru a obtine date asupra etiologiei acidozei. Pacientul este intrebat asupra medicamentelor administrate sau toxinele si istoricul colateral al familiei acestuia. Acidoza lactica apare la pacientii care sunt in stare agravata, septici sau in soc cardiogenic. Trebuie suspectata cand se dezvolta o acidoza metabolica cu gaura anionica mare. Acidoza lactica este o complicatie severa a terapiei antiretrovirale la infectatii cu HIV.

Examen fizic

Tabloul clinic indica de obicei hipoperfuzie tisulara. Hipotensiunea severa, oliguria sau anuria, deteriorarea statusului mental si tahipneea sunt prezente daca cauza acidozei lactice este hipoperfuzia tisulara.
Semnele clinice ale perfuziei alterate tisulare cuprind:
  • hipotensiunea, alterarea senzoriului
  • vasoconstrictie periferica, oligurie.
Hiperventilatia Kussmaul poate fi observata daca severitatea acidozei este suficienta pentru a necesita compensare respiratorie. Deoarece sepsisul numara cele mai multe cazuri de acidoza lactica, febra peste 38 de grade sau hipotermia - 35 de grade sunt prezente alaturi de simptomele si semnele care indica organul unde a originat sepsisul.

Manifestarile respiratorii:
  • dispnee, tahipnee, respiratie Kussmaul
  • scaderea contractilitatii diafragmului.
Manifestarile cardiace:
  • scaderea responsivitatii la catecolamine
  • scaderea pragului fibrilatiei, scaderea contractilitatii la pH < 7. 1
  • cresterea contractilitatii si a frecventei cardiace la pH > 7,2.
Manifestari neurologice:
  • cresterea fluxului sanguin cerebral, status mental alterat
  • scaderea metabolismului cerebral
  • cresterea descarcarii simpatice de catecolamine.
Alte manifestari:
  • scaderea perfuziei renale si hepatice
  • cresterea ratei metabolice si a metabolismului proteinelor.

Evolutia bolii

Acidoza metabolica severa cu pH arterial sub 7,2 este asociata cu alterarea functiei contractile cardiace si raspuns suboptimal la catecolaminele exogene. Cresterea lactatului seric are efecte inotropice negative independent de pH-ul seric. Pacientii care prezinta o conditie cu acidoza lactica sunt la risc semnificativ de a dezvolta insuficienta multipla de organ. Pacientii cu lactat arterial peste 5 mmol. l si pH sub 7,35 sunt sever bolnavi si au un prognostic negativ.

Diagnostic

Studii de laborator

  • calcularea gaurii anionice-GAP: gaura anionica=sodiu- (cloruri+bicarbonat), cu valoare normala de 8-12 mmol/l
  • o GAP mare este observata in insuficeinta renala, cetoacidoza, intoxicatii, acidoza lactica
  • la pacientii cu lactat peste 2,5 mmol/l si soc cardiocirculator, acidoza este asociata cu deces excesiv
  • evaluarea gazelor arteriale
  • concentratia lactatului seric trebuie masurata rapid la 4 ore de la colectare pe mostra tinuta la gheata
  • nivelul de lactat seric normal este de 1 mmol/l
  • valori peste 4-5 mmol/l semnifica acidoza lactica
  • evaluarea bicarbonatului sub 22 mmol/l si pH sub 7,35.

Diagnostic diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni:

Tratament

Terapia este indreptata spre corectarea cauzei de fond si optimizarea perfuziei tisulare cu oxigen. Terapia alcalina nu a dovedit efecte benefice, aceasta putand chiar inrautati starea pacientului. Pacientii sunt tahipenici si necesita suport respirator. Colapsul cardiovascular necesita reinlocuire lichidiana, cu solutie de ser fiziologic. Se va evita folosirea medicamentelor vasoconstrictoare pentru a nu agrava ischemia. Terapia cuprinde:
  • administrarea de antibiotice,
  • drenajul si debridarea unui focar septic,
  • chimioterapia afectiunilor maligne,
  • intreruperea medicamentelor favorizante si
  • modificari ale dietei in anumite tipuri de acidoza lactica congenitala.

Terapia cu acizi grasi omega3

Acizii grasi polinesaturati omega 3 sunt administrati ca lipide alimentare sau ca componente ale nutritiei parenterale cand endotoxina determina acidoza lactica. Pacientii cu aceasta terapie au un flux sanguin mai bun muscular cu ameliorarea toxicitatii pulmonare si a hiperlactemiei severe.

Dializa si hemodializa

Dializa poate fi utila pentru acidoza severa asociata cu insuficienta renala sau insuficienta cardiaca congestiva. Dializa permite bicarbonatului sa fie infuzat fara a precipita sau inrautati supraincarcarea lichidiana. De aceea dializa restaureaza sistemele tampon. Hemodializa sau hemofiltrarea continua folosita alaturi de infuzia de alcali poate fi tolerata la un pacient cu instabilitate cardiovasculara. Acidoza lactica cauzata de biguanide se amelioreaza dupa aceasta terapie.

Alte terapii

S-au incercat si propus un numar de terapii, incluzand albastrul de metilen, glucoza si insulina, THAM, tiamina si nitroprusiat. THAM este folosit pentru efectele alcalinizante, iar albastrul de metilen pentru reducerea potentialului oxidativ celular. Pentru tiamina, aceasta este indicata la pacientii cu beri-beri si pentru alcoolism. Pentru pacientii cu sindrom de intestin scurt sau bypass gastric se administreaza bicarbonat pentru a corecta acidemia si antibiotice pentru a diminua numarul de bacterii producatoare de acid.

Copiii cu forme relativ usoare de acidoza lactica congenitala pot manifesta semne clinice severe in boli acute febrile si infectii respiratorii. Acesti pacienti au un deficit in activitatea piruvat dehidrogenazei. Acidoza asociata cu terapia antiretrovirala la infectia HIV are un prognostic bun daca terapia este intrerupta si se initiaza un tratament suportiv cu vitamine si antioxidanti.

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Forumul Diabet si boli metabolice:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  mai multe discuții din Diabet si boli metabolice